World Diabetes Congress 2011: Obesity (2)

วันที่ ๗ ธันวาคม ๒๕๕๔ (ต่อ)

(2) Is there still a future for pharmacotherapy in treatment of obesity?
โดย L. Van Gaal (Belgium)
เบาหวานเป็น progressive disease ที่มีลักษณะคือ การทำหน้าที่ของเบต้าเซลล์ลดลง มีภาวะดื้อต่ออินซูลิน การควบคุมน้ำตาลในเลือดเสียไป มี obesity (มีการสะสมของ abdominal fat เป็นหลัก) ทำให้ความชุกของ CVD เพิ่มขึ้น มีความเสี่ยงต่อ hypoglycemia

กล่าวถึง visceral fat และ ectopic tissue fat… bariatic surgery เป็นทางเลือกที่ดีอย่างหนึ่ง ลด all cause mortality ได้

ยามีความเฉพาะสำหรับบางคน เหตุผลที่รักษาด้วยยา
o Obesity prevalence เพิ่มขึ้นทั่วโลก “the obesity epidemic”
o Obesity เป็น predisposing risk factors ของ CHD
o Reversal of these abnormalities possible
o การรักษา obesity ยาก มี multifactorial origin & complex interactions
o Long-term success extremely disappointing
o No or few results with weight maintenance

ประสบการณ์กับ anti-obesity drugs: central active drugs, pre-absorptive nutrient partitioning, blockade of endocannabinoid system…Recent experience กับ new oral active anti-obesity agents ผลของ lipase inhibition on fat distribution (intra abdominal fat)

ข้อจำกัดในการรักษาด้วยยา
o Weight (fat) loss ส่วนใหญ่จะอยู่ประมาณ ๘-๑๐%
o ไม่มี long term effects and/ or outcome studies
o Insufficient ancillary therapy
o แพง
o Concern about CNS linked mechanisms of action
o Moderate to severe side effects (dexfenfluramine – valvular problems; orlistat – GI discomfort; sibutramine – BP issues; ecopipam – suicidality, depression…)
... เมื่อใช้ยา + lifestyle intervention…Lorcaserin efficacy over 2 years period

เสนอข้อมูลจากการวิจัยยาต่างๆ... valvulopathy assessment ในคนที่ใช้ Lorceserin ผลของ topiramate ใช้ combination (combo) ผลมีมากกว่า

Future – what is lacking?
o Long-term trial ด้วย anti-obesity drugs ในผู้ที่อยู่ใน early onset diabetes
o Maintenance studies ในคน metabolic syndrome และ type 2 diabetes
o Safe combination studies
o Outcome trials with hard CV endpoints

Future drug options: second generation peripheral CB1 antagonists, tesofensive? (need high dose, มี risk), MTP inhibitors?, injectible peptides?

GLP-1 receptor agonist ผลของ exenatide ต่อน้ำหนักตัว… Liraglutide – a once –day : ลด visceral body fat ไม่ใช่ subcutaneous fat (น่าสนใจสำหรับอนาคต) lower fat depot ลดน้ำหนักในคนที่ไม่เป็นเบาหวาน well-tolerated, sustain weight loss… Pramlinitide ลด 24 hrs. calories intake (น่าสนใจสำหรับอนาคต)

FDA status for recently filed drugs
o Lorcaserin: resubmission expected
o Contrave: requirements for a CVOT in order to exclude an unacceptable increased CV risk
o Qnexa: accepted new application – the new proposed labeling includes a contradication for women of childbearing potential

Why still a future for pharmacology
o Long-term success lifestyle intervention extremely disappointing
o Bariatric procedure แม้จะเหมาะสมและประสบความสำเร็จ แต่ก็เป็นข้อห้ามและไม่ available สำหรับคน obese อีกจำนวนมาก
o มี potential benefits of modest weight reduction
o Difficult willingless agencies to consider pharma
o Many strategic and political+++conflicts
o Due to specific MOA, weight independent metabolic benefits

“Right drug right patient in the right hand”

(3) Bariatric surgery

โดย J. Vidal (Spain)
Best thing for people with T2DM… ADA recognize (ภายหลัง) ให้อยู่ใน algorithm สามารถใช้ในคนที่มี BMI > 35 ในปี ๒๐๑๑ ให้ใช้ได้ถ้าไม่ตอบสนองต่อการรักษา

Long-term outcome มี complete remission ๒๙% ช่วยให้ achieve metabolic control แต่ก็ยังมีคนที่ไม่ achieve

นิยามของ partial remission, complete remission, prolonged remission
Partial remission:
o FPG 100-125 mg./dl. + HbA1C < 6.5%
o No active pharmacologic therapy or ongoing procedures
o Lasting at least 1 year
Complete remission:
o FPG <100 mg./dl. + HbA1C < 5.5%
o No active pharmacologic therapy or ongoing procedures
o Lasting at least 1 year
Prolonged remission: complete remission lasing at least 5 years

Bariatric sugery ใน therapeutic algorithm ของ T2DM ทำให้เกิด remission ได้ คุณลักษณะของผู้ป่วยมีอิทธิพลต่อ outcome การให้ earlier intervention เพิ่มโอกาสของ remission… .ในแง่ของ metabolic control พบว่ามี improvement ของการควบคุมน้ำตาล (A1C ลดลงประมาณ ๒%) BP และ LDL ลดลงบ้าง ส่วนใหญ่คนที่ทำ bariatric surgery ยังคงใช้ additional medications เพื่อให้บรรลุการควบคุมที่ดี... ผลกระทบต่อโรคแทรกซ้อนของ T2DM – microvascular ดู AHEAD Trial; macrovascular จาก meta-analysis ลด all cause mortality (ตารางตัวเลขเล็ก อ่านไม่ออก) อธิบายกลไกของ T2DM remission

Bariatric sugery ใน diabesity ในคนที่ BMI>35 ควรใช้ early เป็นทางเลือกในคนที่ eligible… ใน later stages ของ T2DM การทำ Bariatric sugery อาจทำให้การควบคุมน้ำตาลและความเจ็บป่วยร่วมอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องกับ obesity ง่ายขึ้น ยังจำเป็นต้องมี further studies ถึง benefits ของการผ่าตัดสำหรับคนเป็นเบาหวานและ BMI < 35

วัลลา ตันตโยทัย