การดูแลใน Third stage เพื่อป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอด..................

Third stage เพื่อป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอด

 ที่มาของปัญหา 

งานห้องคลอดโรงพยาบาลหนองจิก ให้บริการทางสูติกรรมตลอด 24 ชั่วโมง ตามศักยภาพของโรงพยาบาล 30 เตียง โรงพยาบาลหนองจิกเป็นโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพขนาด 30 เตียง ซึ่งมีการพัฒนาคุณภาพงานบริการตามตัวชี้วัด และการพัฒนางานตามมาตรฐาน HA ประกอบกับบริบทของโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพ ได้มีการกำหนดตัวชี้วัดของงานอนามัยแม่และเด็กให้อัตราการตายของมารดาที่มาคลอด ไม่เกิน 18: 100000 ของเด็กเกิดมีชีพ (ตัวชี้วัดกรมอนามัย) ดังนั้นในส่วนของงานห้องคลอดจึงจำเป็นอย่างยิ่งที่ต้องมีการพัฒนาคุณภาพการบริการเพื่อเฝ้าระวังไม่ให้เกิดอัตราการตายของมารดา  จากสถานการณ์ของห้องคลอดที่ผ่านมาพบว่าภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นกับมารดาที่อาจทำให้เกิดอันตรายถึงแก่ชีวิต ได้แก่ ภาวะตกเลือดหลังคลอดและสาเหตุส่วนใหญ่เกิดจากมดลูกหดรัดตัวไม่ดี ซึ่งจากการทบทวนอัตราภาวะตกเลือดหลังคลอดที่เกิดจากมดลูกหดรัดตัวไม่ดี 3 ปีย้อนหลัง ในปีงบประมาณ 2550, 2551 และ 2552พบอัตราภาวะตกเลือดหลังคลอดที่เกิดจากมดลูกหดรัดตัวไม่ดีดังนี้คือ 54.54%,  64.29% และ58.82% (ข้อมูลตัวชี้วัดงานห้องคลอด, 2550-2551) และถึงแม้ว่าจะมีอัตราลดลง แต่ก็ยังอยู่ในเกณฑ์ที่ต้องเฝ้าระวัง ด้วยเหตุนี้ทีมงานห้องคลอดร่วมกับแพทย์ผู้เกี่ยวข้องจึงได้ร่วมกันพัฒนาแนวทางการปฏิบัติเพื่อป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอดองมารดาที่เกิดจากสาเหตุมดลูกหดรัดตัวไม่ดีขึ้นมา

 วัตถุประสงค์ 

๑.เพื่อหาแนวทางการป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอด

๒.เพื่อเฝ้าระวังและป้องกันไม่ให้เกิดภาวะตกเลือดหลังคลอดในรายที่ป้องกันได้

๓. เพื่อป้องกันและแก้ไขภาวะช็อคจากการตกเลือด ได้อย่างถูกต้อง เหมาะสม

๔.อัตรามารดามีภาวะตกเลือดหลังคลอด ไม่เกิน 3 %

 

การวิเคราะห์สาเหตุหลัก 

ภาวะตกเลือดหลังคลอดส่วนใหญ่เกิดจากมดลูกหดรัดตัวไม่ดี โดยจากการทบทวน 3 ปีย้อนหลังพบอัตราภาวะตกเลือดหลังคลอดที่เกิดจากมดลูกหดรัดตัวไม่ดีดังนี้คือ  ดังนี้คือ 54.54%,  64.29% และ58.82%  ตามลำดับ

 

 ตัวชี้วัดของโครงการ 

อัตรามารดามีภาวะตกเลือดหลังคลอดที่มาจากสาเหตุมดลูกหดรัดตัวไม่ดี ไม่เกิน    65   %

มารดาไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนที่อันตรายถึงแก่ชีวิต

 วิธีการดำเนินงาน 

 ขั้นเตรียมการ 

1  จัดประชุมทบทวนในหน่วยงาน ร่วมกับแพทย์ผู้เกี่ยวข้อง เพื่อหาสาเหตุหลักของการเกิดภาวะตกเลือดหลังคลอด

2  วางแผนและหาแนวทางแก้ไขป้องกัน โดยร่วมกันร่างแนวทางปฏิบัติ

3  จัดทำและพัฒนาเป็นแนวปฏิบัติเพื่อป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอด ในรูปแบบ WI เรื่อง การดูแลใน Third stage วิธี Active management โดยประกาศใช้ในหน่วยงานวันที่ 19 กุมภาพันธ์ 2553

 

 ขั้นปฏิบัติการ 

1  ปฏิบัติตาม WI  เรื่อง การดูแลใน Third stage วิธี Active management ดังนี้

วิธีปฏิบัติงาน  :

๑.ให้ Oxytocin 10 unit ใน IV 1,000 ml.  Drip 100 ml. /hr ทันทีที่เด็กคลอด

๒. Clamp สายสะดือทันทีที่ทารกคลอด

๓. คลำมดลูกเบาๆ  เพื่อดูว่ามดลูกหดรัดตัวดีหรือไม่

๓.๑ เมื่อมดลูกหดรัดตัวดี  ให้ดึงสายสะดือเบาๆขณะเดียวกันให้โกยมดลูกขึ้นโดยดันขึ้นจากบริเวณ หัวหน่าว  เมื่อรกคลอดแล้วให้คลำยอดมดลูกว่ามดลูกหดรัดตัวดีหรือไม่  ถ้าจำเป็นให้คลึงมดลูก

๓.๒ ตรวจรกโดยละเอียดว่ารกคลอดครบหรือไม่ 

๓.๓  ตรวจดูช่องทางคลอดว่ามีการฉีกขาดหรือไม่  แผลเป็นอย่างไร  โดยเฉพาะถ้ามีการทำสูติศาสตร์หัตถการ และให้เย็บซ่อมแซมแผลฝีเย็บโดยเร็ว

๓.๔ เฝ้าระวังการตกเลือดหลังคลอดอย่างใกล้ชิดทุก 15 นาทีเป็นเวลา  1  ชม.

       ( ดูแลต่อตาม WI-NUR-LR-20)

๔ ให้ระวังในผู้ป่วยต่อไปนี้ที่มักได้รับผลกระทบ  และเกิดภาวะแทรกซ้อนได้ง่ายแม้ตกเลือดไม่มาก  เช่น  Pre  eclampsia, Anemia, Dehydrate, small  stature ( ตัวเล็ก )

๕. ฉีด  Methergin  1  amp  ( 0.2 mg  IM )  หาก BP.ไม่สูง

๖. ขั้นประเมินผล ประเมินผลการนำ WI เรื่อง การดูแลใน Third stage วิธี Active management มาใช้ เปรียบเทียบก่อน – หลังการนำ WI มาใช้

๗. ผลการดำเนินงาน 

 

ก่อนนำ WI  เรื่อง การดูแลใน Third stage วิธี Active managementมาใช้	หลังนำ WI  เรื่อง การดูแลใน Third stage วิธี Active managementมาใช้
1. ปีงบประมาณ 2550 – 2552 พบอัตราการเกิดภาวะตกเลือดหลังคลอดสาเหตุจากมดลูกหดรัดตัวไม่ดีตามลำดับดังนี้ คือ 54.54%,  64.29% และ58.82%	1. ปีงบประมาณ 2553 (19 ก.พ.53- ก.ย. 53) พบอัตราการเกิดภาวะตกเลือดหลังคลอดสาเหตุจากมดลูกหดรัดตัวไม่ดีดังนี้ คือ 47.05%
2. ไม่มี WI  เรื่อง การดูแลใน Third stage วิธี Active management	2. มี WI  เรื่อง การดูแลใน Third stage วิธี Active managementโดยประกาศใช้เป็นนโยบายในหน่วยงาน
3. เมื่อเกิดอุบัติการณ์ภาวะตกเลือดหลังคลอดจะมีการประชุมเฉพาะกลุ่มเล็กๆและส่งเวรกันในหน่วยงาน	3. เมื่อเกิดอุบัติการณ์ภาวะตกเลือดหลังคลอดจะมีการประชุมทั้งในหน่วยงาน และสหวิชาชีพ รวมทั้งแพทย์ผู้เกี่ยวข้อง ตลอดจนมีการทบทวนสรุป case ส่งหัวหน้างานและหัวหน้าฝ่ายการพยาบาลทางระบบคอมพิวเตอร์
4. มีการกำหนดให้เขียนบันทึกอุบัติการณ์ความเสี่ยง แต่เจ้าหน้าที่ส่วนใหญ่ไม่ค่อยบันทึกเพราะกลัวความผิด	4. มีการกำหนดให้เขียนบันทึกอุบัติการณ์ความเสี่ยง และเจ้าหน้าที่ส่วนใหญ่ให้ความร่วมมือมากขึ้นเพราะมีการทำความเข้าใจในการเขียนบันทึกอุบัติการณ์ความเสี่ยงเพื่อให้เกิดการพัฒนางาน อีกทั้งมีผู้รับผิดชอบคอยติดตามงานอย่างชัดเจน

 สรุปผลดำเนินงาน 

1. จากการเก็บข้อมูลอุบัติการณ์ภาวะตกเลือดหลังคลอดสาเหตุจากมดลูกหดรัดตัวไม่ดี ยังพบมารดามีภาวะตกเลือดหลังคลอดอีก 11 ราย (ก.พ. 53 – ก.ย. 53 จำนวน 8 ราย และ ต.ค. 53 – ม.ค. 54 จำนวน 3 ราย) แต่เมื่อทบทวนในรายละเอียดลึกจะพบว่ามารดาเหล่านี้มีภาวะแทรกซ้อนอื่นร่วมด้วย เช่นภาวะซีด (Hct < 33%) จึงเป็นปัจจัยส่งเสริมให้เกิดภาวะตกเลือดหลังคลอดตามมา
2. มารดาที่มีภาวะตกเลือดหลังคลอดทั้ง 11 รายไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญที่ต้องส่งต่อโรงพยาบาลปัตตานี หรืออันตรายถึงแก่ชีวิต

 

 การวิเคราะห์ผลการดำเนินงาน 

ด้านระบบงาน

เกิดการทำงานเป็นทีมโดยมีสหสาขาวิชาชีพเข้ามามีส่วนร่วม เช่น PCT, HRD, RM

มีแนวทางในการปฏิบัติที่ชัดเจนเพื่อป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอด ซึ่งเกิดจากสาเหตุมดลูกหดรัดตัวไม่ดี

มีการประชุมติดตามผลการดำเนินงานอย่างต่อเนื่องและสม่ำเสมอ

มีการทบทวน competency ของหน่วยงานและของเจ้าหน้าที่เพื่อประเมินความสามารถในการปฏิบัติงานของบุคลากร

มีการเขียนบันทึกอุบัติการณ์ความเสี่ยง รายงานทั้งในสมุดรายงานความเสี่ยงและบันทึกในระบบคอมพิวเตอร์ของโรงพยาบาล

เกิดการพัฒนา CQI อย่างต่อเนื่อง

 CQI รอบที่ 1 การทบทวนแนวทางการดูแลมารดาที่มีภาวะตกเลือดหลังคลอด โดยได้จัดทำโครงการพัฒนาคุณภาพ “เอาใจใส่แม่เพื่อแก้ตกเลือด”

ผลลัพธ์

1.  เกิด WI แนวทางการดูแลมารดาหลังคลอดที่ชัดเจน ประกาศใช้ในหน่วยงาน

2.  เกิด WI การคาดคะเนจำนวนเลือดให้เป็นแนวปฏิบัติเดียวกัน แทนการคาดคะเนจำนวนเลือดโดยการใช้ความรู้สึก

3. พบอัตรามารดามีภาวะตกเลือดหลังคลอดไม่เกณฑ์ 3% ตามเป้าที่กำหนด คือในปีงบประมาณ 2551 และ2552 คือ 2.29% และ 2.93% ตามลำดับ

- CQI รอบที่ 2 การทบทวนแนวทางการดูแลมารดาที่มีภาวะตกเลือดหลังคลอด (อย่างต่อเนื่อง)

ผลลัพธ์ 

1. เกิด WI   เรื่อง การดูแลใน Third stage วิธี Active management

2. พบอัตรามารดามีภาวะตกเลือดหลังคลอดไม่เกณฑ์ 3% ตามเป้าที่กำหนด คือในปีงบประมาณ 2553 (ตั้งแต่เริ่มใช้ WI) คือ 19   ก.พ.53- ก.ย.53 = 2.94%

 

ด้านบุคลากร

ทำให้เกิดการปฏิบัติงานง่ายและมั่นใจมากขึ้น เพราะมีแนวทางปฏิบัติที่เป็นลายลักษณ์อักษรที่ชัดเจน ประกาศใช้ในหน่วยงาน

การปฏิบัติงานเป็นไปในทิศทางเดียวกัน และมาตรฐานเดียวกัน

เจ้าหน้าที่มีการศึกษาค้นคว้าหาความรู้ใหม่ๆเพิ่มเติมในการดูแลมารดาในระยะคลอด และมีส่วนร่วมในการค้นหาปัญหาและทบทวนปัญหาร่วมกันในหน่วยงาน

 ปัญหาและอุปสรรคที่พบ 

ด้านบุคลากร

การประกาศใช้ WI ในยะแรก บุคลากรยังไม่คุ้นเคยในการปฏิบัติจึงทำให้เกิดการปฏิบัติไม่สม่ำเสมอครอบคลุม 100%

เจ้าหน้าที่ที่หมุนเวียนจุดเข้ามาใหม่ อาจยังไม่ทราบว่ามีการประกาศใช้ WI   เรื่อง การดูแลใน Third stage วิธี Active management จึงมีการปฏิบัติแบบเดิมในระยะแรก

ด้านสังคมสิ่งแวดล้อม

1. มารดาใน 3 จังหวัดชายแดนภาคใต้ส่วนใหญ่นับถือศาสนาอิสลาม และในอำเภอหนองจิกร้อยละ 88% นับถือศาสนาอิสลาม (ข้อมูลทะเบียนราษฎร์อำเภอหนองจิก, 2553) ซึ่งมีความเชื่อตามหลักศาสนา นิยมการตั้งครรภ์และคลอดหลายครั้งโดยไม่มีการคุมกำเนิด ซึ่งอาจส่งเสริมให้เกิดการล้าของมดลูกส่งผลให้เกิดภาวะตกเลือดหลังคลอดตามมาได้
2. มารดาส่วนใหญ่มีฐานะยากจน – ปานกลาง มีระดับการศึกษาค่อนข้างน้อย (ประถมศึกษา – มัธยมศึกษาตอนต้น) จึงอาจทำให้มีความรู้ในการบริโภคอาหารไม่ถูกต้องและเพียงพอตามหลักโภชนาการ อาจทำให้เกิดภาวะโลหิตจางตามมาได้ ซึ่งเป็นปัจจัยหนึ่งที่ส่งผลให้เกิดภาวะตกเลือดหลังคลอด

 

 ปัจจัยที่ส่งเสริมให้เกิดความสำเร็จ 

ความร่วมมือ ตั้งใจ ความพร้อมเพรียงในการปฏิบัติที่เป็นแนวทางเดียวกันของบุคลากรในหน่วยงาน โดยมีหัวหน้างานเป็นผู้สนับสนุนและเสริมแรงให้กำลังใจในการปฏิบัติงาน

การทำงานแบบสหวิชาชีพ มีแพทย์ผู้รับผิดชอบเป็นที่ปรึกษาที่ดี

 โอกาสในการพัฒนาและประสานงาน 

-  การดูแลในระยะที่ 4 ของการคลอด (หลังคลอด 2 ชม.)  กำหนดให้มีการ Check  V/S  ทุก 15 นาที  2  ครั้ง,ทุก 30 นาที  2  ครั้ง,และทุก  1  ชม.จนปกติ  ร่วมกับการคลึงมดลูกเค้นล้วง  Blood  cloth  จนกระทั่งมดลูกหดรัดตัวกลมแข็งดี  ดูแลทางเดินปัสสาวะให้โล่งทุกราย

-   Early BF ภายใน 30 นาทีหลังคลอดทุกราย (เว้นมีข้อห้าม)

-  การประสานงานกับ ANC High risk ของโรงพยาบาลเพื่อประเมินคัดกรองมารดาที่มีภาวะเสี่ยงต่อการตกเลือดหลังคลอด ที่จะมาคลอดในโรงพยาบาล เพื่อให้บุคลากรผู้ปฏิบัติงานในห้องคลอดได้เฝ้าระวังและสามารถแก้ไขได้ทันท่วงทีหากเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ โดยอาจจัดทำเป็นแบบฟอร์มประเมินมารดากลุ่มที่เสี่ยงต่อการเกิดภาวะตกเลือดหลังคลอด ในรูปแบบที่ชัดเจนแนบติดมากับสมุด ANC เพื่อเกิดแนวทางการปฏิบัติที่แตกต่างจากมารดาที่มาคลอดโดยไม่มีภาวะเสี่ยงต่อการเกิดภาวะตกเลือดหลังคลอด และยังเกิดการพัฒนางานที่ต่อเนื่องต่อไป

-   การดูแลมารดาในระยะที่ 4  ของการคลอด ( หลังคลอด 2 ชั่วโมง )   กำหนดให้มีการ Check  V/S  ทุก  15   นาที 2 ครั้ง,ทุก 30 นาที  2  ครั้ง,ทุก  1  ชั่วโมง  1  ครั้งจนกระทั่งปกติร่วมกับการคลึงมดลูกเค้นล้วง  Blood  cloth  ดูแลทางเดินปัสสาวะให้โล่ง

-   Early   breast feeding ภายใน 30 นาทีแรกคลอดทุกราย

 

 

 

 

[วอญ่า-ผู้เฒ่า-natachoei--]

ยังคงติดตามอย่างต่อเนื่องครับ

[Nurse]

สวัสดีคะ ไปออกหน่วยสาธารณสุขเคลื่อที่ ที่ นนทบุรี กันไหมคะ โรงพยาบาลหนองจิก เดินทาง วันที่ ๘ นี้คะ

ไปช่วย ชาวบ้านเรื่องสุขภาพ ๕ วัน เตรียมตัวลุยเต็มที่