ในตอนแรกตั้งใจจะบันทึกเรื่องราวต่างๆ เป็น ภาษาอังกฤษ แต่มาคิดอีกที่ก็มีข้อจำกัดในการสื่อความหมายที่ละเอียดเพียงพอ และการสื่อสารกับผู้อ่านที่เป็นคนไทย จึงตัดสินใจเขียนเป็นภาษาไทยบ้าง
ขอเริ่มเขียนเรื่องในตอนแรก จากการได้รับโอกาสรับทุนการศึกษาต่อที่ Institute of Tropical Medicine(ITM) , Antwerp Belgium จาก สำนักงานประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) พร้อมกับคุณหมอสุภัทร จากรพ.จะนะ จ.สงขลา เพื่อนร่วมรุ่นแพทย์จุฬา รุ่นที่ 44 อยู่ชมรมแพทย์ชนบทด้วยกัน และมีภรรยาเป็นเภสัชกร เหมือนกัน นาน 11 เดือน (ก.ย. 2554- ก.ค.2555 )โดยเดินทางจากประเทศไทยวันที่ 31 ส.ค.ซึ่งมีทีมงาน จากรพร.นครไทยมาส่งทั้ง ภญ.สมจิตร (แซวภรรยาสุดที่รัก) น้ำค้าง (น้องปลา ) พี่พัลลภ แล้วมารับพี่หนิง ศศิธร จิรภิญญา (กาญจนา ในนามเดิม) แถวถนนรามอินทรา และทั้งอุปถัมภ์ นฤมล พี่บัวเงินบินตรงจากเชียใหม่มาส่งรู้สึกอบอุ่นมาก เลยครับ กว่าจะมาถึงเบลเยี่ยมก็ใช้เวลา 17 ชม. (มีการรอต่อเครื่องที่เมืองโดฮา ประเทศกาต้า ประมาณ 2 ชม.ครึ่ง) หลังจากนั้นก็ไปบ้านพักที่มีความพร้อมดีมาก ที่ บ้านเลขที่ 17 Achteromstraat 2018 เมือง Antwerp เจ้าของคือคุณ Patrick Ulysse แต่ค่าเช่าก็แพงตามเดือนละ 440 Euro (ประมาณ 19,000 บาท) ใชชีวิตก่อนเรียนประมาณ 3 วัน เริ่มเรียน 5 ก.ย. ก็เริ่มด้วยเรื่องทั่วๆ ไปในการแนะนำข้อมูลทั่วไป หลักสูตรในภาพร่วม ตารางการเรียน ตารางกิจกรรมันหยุดเสาร์-อาทิตย์ทางวัฒนธรรม (culture) สำหรับเรื่องน่าสนใจก็คือ คุณค่าของสาธาณสุข (Values of public health) หรือตามที่ผู้เขียนเข้าใจก็คือหลักการของระบบสุขภาพของส่วนรวมนั้นเองซึ่งประกอบด้วยคุณค่า 4 ประการ คือEquity , Solidarity Participation and Autonomy: E-SPA
1.ความเป็นธรรม (Equity)
ซึ่งต่างจากความเท่าเทียม (Equality) ในกรณีของประเทศไทย จะให้บริการฟรีทั้งหมด หรือเก็บ 30 บาททั้งหมดก็อาจมองได้ทั้งว่าเป็นธรรม และไม่เป็นธรรมก็ได้ แต่ที่สำคัญคือทำอย่างไรให้ประชาชนทุกกลุ่มเข้าถึงบริการได้สะดวก มีคุณภาพตามความจำเป็น และเหมาะสม ตามที่ทรัพยากร ฐานะของประเทศไทยจะทำได้ การร่วมจ่ายอาจเป็นรายรับส่วนหนึ่งแต่ที่สำคัญมากกว่าคือการส่งเสริมให้ประชาชนมีเข้ามามีส่วนร่วม มีความเป็นเจ้าของที่ร่วมรับผิดชอบร่วมกัน มีจิตสาธารณะด้านสุขภาพมากขึ้น เพื่อช่วยกันทำให้สุขภาพของประเทศไทยดีขึ้นทั้งในมิติบุคคล คือทางกาย (bio) เช่นการรัปประทานอาหารที่มีประโยชน์ ลด ละ เลิก สุรา และบุหรี่ ออกกำลังกายสม่ำเสมอเหมาะสมตามวัย เป็นต้น และจิตใจ(psycho) เช่นมีจิตใจที่แจ่มใส รู้วิธีการลายเครียดที่ถูกต้อง เหมาะสม มิติกลุ่ม ชุมชน สังคม ปัญญา (social and wisdom) คือการมีสังคมที่สงบ เอื้ออาทร ไม่ทอดทิ้งกัน มีคุณธรรม และปัญญา นำศาสนามาเป็นแนวทางดำเนินชีวิต ห่างจากอบายมุขมากขึ้น มีสัมมาทิฐิที่ถูกต้องมากขึ้น และอาศัยองค์ประกอบใน 3 ข้อถัดไปด้วย
2.ความสามัคคี ร่วมมือร่วมใจ (Solidarity)
เป็นเรื่องที่ต่างประเทศให้ความสำคัญมาก แต่ในประเทศไทยมีเกิดขึ้นเองตามธรรมชาติในระดับหมู่บ้าน ตำบล เช่นกองทุนวันละบาทของหลายชุมชนในภาคต่างๆ การตั้งกฎของชุมชนขึ้นมาเองในการระดมทุนเพื่อพัฒนาคุณภาพชีวิต การจัดสรรเพื่อทำกิจกรรม และสงเคราะห์ช่วยเหลือสมาชิกกันเองในกลุ่ม การปรับเงินในสมาชิกที่ฝ่าฝืนกฎที่ได้เจรจารต่อรอง และกำหนดเป็นข้อตกลงของชุมชน เช่นปรับเงินบ้านที่ถูกตรวจพบลูกน้ำ เป็นต้น แต่ยังขาดนโยบายส่งเสริมที่ชัดเจนจากส่วนกลาง ยังขาดการเปิดเวทีให้มีการต่อรอง (solidarity and reciprocity ) และหาข้อตกลงในการจัดบริการ ใช้บริการร่วมกันจากผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย เช่นผู้จัดบริการ ผู้ซื้อบริการ และผู้ใช้บริการ (stakeholders :providers ,purchaser and consumer) ในแต่ละพื้นที่
3.การมีส่วนรวม(Participation)
การมีส่วนร่วมของประเทศไทยนั้น มีเรื่อง อาสาสมัครสุขภาพประจำหมู่บ้าน (อสม.) ร่วมทั้งกลุ่มจิตอาสาต่างๆที่เป็นจุดแข็งอยุ๋แล้ว แต่ไม่ควรนำมาเป็นประเด็นทางการเมืองจนเกินไป ไม่สร้างคุณค่าเฉพาะเรื่องค่าตอบแทน แต่ควรสร้างคุณคาทางสังคใมนการเป็นผู้ให้ ร่วมทั้งการมีส่วนร่วมที่ส่งเสริม พัฒนาการเรียนรู้ การตัดสินใจ ซึ่งเป็นทั้งวิธีการ และจุดหมายในการเสริมพลัง และกระจายอำนาจในการดูแลสุขภาพสู่ประชานทั้งรายบุคคล ครอบครัวและชุมชน เช่นการเข้ามีส่วนในการรับทราบข้อมูล (perceive of information) ปัญหาสุขภาพของพื้นที่ ร่วมกำหนดลำดับคามสำคัญ (priority setting) วิเคราะห์หาสาเหตุ (analyse cause of problems) กำหนดยุทธศาสตร์เป้าหมายแผน วิธีการแก้ไขจากข้อมูลเชิงประจักษ์ ประสบการณ์ และความคิดสร้างสรรค์ ( strategic plan and operation plan setting from evidence base or facts, experience and creative thinking) ลงมือปฏิบัติตามแผน (strategic plan implementation) ร่วมประเมินผล เรียนรู้ ถอดบทเรียนต่อยอดจากความสำเร็จ และหาโอกาสพัฒนาจากความล้มเหลว (evaluation and learning from both success and failure)
4.ความเป็นอิสระ(Autonomy)
เป็นสิ่งที่มีความขัดแย้งในระดับโครงสร้างการจัดการ การรับรู้ และการนำสู่การปฏิบัติของประเทศไทย นโยบายการกระจายอำนาจ ถ่ายโอนภารกิจด้านสุขภาพ(decentralize and delegation)ไปสู่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น : อปท ยังดำเนินงานไปอย่างล่าช้ามากว่า 12 ปี ทั้งที่มี พระราชบัญัติตั้งแต่ปีพ.ศ. 2542 ความผันผวน และขัดแย้งทางการเมืองระดับชาติทำให้ทิศทางนโยบายขาดความชัดเจน ทั้งสองฝ่าย ทั้งหน่วยบริการปฐมภูมิ สสจ.และอปท.ไม่มั่นใจในการเปลี่ยนแปลงทั้งโครงสร้าง และการบริหาร ขั้นตอนที่ชัดเจน ประชาชนผู้ใช้บริการขาดการรับรู้ที่เพียงพอ และการมีส่วนรวมเพื่อกำหนดหลักการ รูปแบบที่สมดุลระหว่างการเคารพสิทธิผู้ป่วยรายบุคคล และระบบสุขภาพที่ดูแลประชาชนอย่างเหมาะสมตามบริบท และทรัพยากรที่มีจำกัด (balance of between respect for people’s autonomy and health system that offers people security) ตัวอย่างในต่างประเทศ มีการปรับรูปแบบบริการที่เสริมพลัง ให้ข้อมูลผู้ป่วย และญาติดูแลตนเองมากขึ้น เช่ให้ผู้ปวยเบาหวาน ความดันโลหิตสูงวางแผนการดูแลตนเอง การปรับยาตามระดับน้ำตาลที่ตรวจเองที่บ้าน การให้ผู้ป่วยวัณโรค ทานยา และบันทึกเอง แทนการให้ผู้อื่นตรวจสอบและบันทึกให้ เป็นต้น
และแน้วโน้มด้านสุขภาพ 4 ประเด็น
- จากการจัดบริการแบบเดียว และงบประมาณจากแหล่งเดียวทั้งประเทศโดยภาครัฐสู่..... การจัดบริการที่หลากหลาย อาศัยการประสานงาน และควบคุมกำกับร่วมกัน (Evolution from monolithic government-funded and publicity health care service … to more pluralistic and comlex health care delivery)
- จากการจัดบริการที่เป็นหน่วยบริการปฐมภูมิ อยู่ในระดับที่ต่ำกว่า กว่ารพ.ที่รับส่งต่อสู่ .....การจัดบริการด้วยทีมสุขภาพที่หน่วยบริการปฐมภูมิที่เป็นด่านหน้า และเชื่อมโยงกับรพ.ที่รับส่งต่ออย่างมีความสำคัญ ศักดิ์การยอมรับจากประชาชน เปรียบดังการจัดบริการที่ร้อยเรียงกันดังสายใยแมงมุม (Evolution from health centers or first line health service : FLHS are inferior to referral hospital… to primary health care team at the first line becomes the “spider in health care web” i.e. centralize IP or Node ,Hub and satellite OP
- จากการมีส่วนร่วมของชุมชนเพียงบ้างด้าน บ้างกิจกรรม เป็นเพียงผู้รับบริการ....สู่การมีส่วนร่วมในภาพร่วม ร่วมจัดการสุขภาพแบบประชาคมสุขภาพที่ ก้าวไกลกว่าการแค่การทำงานการเมืองฉาบฉวย เช่นการเสริมพลังชุมชน และควบคุมดูแลสุขภาวะของตนเอง (Evolution in the concept of community participation from something … to health civil society that is more ”political” in nature i.e. attempting to give people more power and control on their health system
- จากระบาดวิทยาเชิงเดี่ยว และการจัดการโรคติดเชื้อเฉียบพลัน ....สู่การระบาดวิทยาที่ผสมผสาน โรคเรื้อรัง และเสื่อมทรุดตามสังขารมากขึ้น (Evolution in the epidemiology profile of acute infectious disease ….to more mixed epidemiology profile with increasing chronic degenerative disease )
