เราได้ยินเรื่องการสร้าง(Before) นำซ่อม (After) กันมาหลายปี โดยเฉพาะในช่วงของวิกฤติเศรษฐกิจและช่วงของการสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในขวบปีที่สอง นอกจากกระแสของการสร้างเสริมสุขภาพแล้ว ในองค์การต่างๆยังเจอกับประแสของการพัฒนาคุณภาพบริการด้วย มีเครื่องมือคุณภาพแบบต่างๆเข้ามามากมายหลายรูปแบบ จนคนทำเองก็มึน วนเวียนอยู่ในกระแสบางทีหาทางออกไม่เจอ แต่อย่างไรก็ตามทั้งการสร้างคุณภาพและการสร้างเสริมสุขภาพก็เป็นสิ่งที่ชาวสาธารณสุขหลบเลี่ยงไม่ได้ มีแต่จะหาทางทำอย่างไรให้ไปด้วยกันได้อย่างดี นั่นคือต้องบูรณาการเรื่องต่างๆเข้าด้วยกันให้ได้ การบูรณาการที่ดีคือคนปฏิบัติต้องมองไม่ออกว่ากำลังทำอะไรอยู่บ้าง มากน้อยกี่อย่าง มีแต่จะมองว่าที่ทำลงไปนั้นมีอย่างเดียวคืองานในหน้าที่ที่ต้องทำ จากหัวข้อเรื่องการสร้างเสริมสุขภาพ ผมจะให้ความหมายเหมือนกับการส่งเสริมสุขภาพหรือการสร้างสุขภาพ ถือเป็นคำๆเดียวกัน แม้ในด้านภาษาอาจไม่เหมือนกันก็ตาม โดยการสร้างเสริมสุขภาพ(ผมอยากเสนอให้ใช้ในภาษาอังกฤษว่าHealth Promoduction = Promotion +Production แทน Health Promotion)คือการทำให้คนมีสภาวะแห่งความสุขหรือมีคุณภาพชีวิตที่ดี การสร้างสุขภาพจึงมีกิจกรรมทั้งการส่งเสริมสุขภาพ การป้องกันควบคุมโรค การรักษาพยาบาลและการฟื้นฟูสภาพ ขึ้นอยู่กับสภาวะของคนๆนั้นว่าเขาเป็นกลุ่มปกติ กลุ่มเสี่ยง กลุ่มป่วยหรือพิการ ดังนั้นความหมายของสุขภาพ(Health)จึงเป็นความหมายที่กว้างหมายถึงสุขภาวะที่สมบูรณ์ทั้งด้านร่างกาย(Physical) จิตใจ(Mental) สังคม(Social)และเชาว์ปัญญาหรือจิตวิญญาณ(Spiritual) แต่ผมชอบคำว่าเชาว์ปัญญามากกว่า เพราะน่าจะหมายถึงสุขภาวะที่คนรู้เท่าทันโลก รู้ความเป็นจริง มองโลกอย่างที่มันเป็น ไม่ใช่มองโลกอย่างที่เราอยากให้เป็น หรือมันเป็นอย่างนั้นเอง ทำให้หลุดพ้นทุกข์ได้(นิพพาน) เป็นสุขจากใจของตนเอง สุขได้แม้กายพิการ สุขได้แม้จะยากจน สุขได้แม้ล้อมรอบไปด้วยทุกข์ เรื่องของสุขภาพจึงไม่ใช่แค่เรื่องของหมอ คนไข้ โรงพยาบาลเท่านั้นแต่เป็นเรื่องของทุกคน  ในเรื่องการสร้างสุขภาพเป็นเรื่องที่เรียกว่าคิด(พูด)ง่ายหรือเร็วแต่ตอนทำค่อนข้างยากหรือช้า เช่นคิดหรือพูดกับชาวบ้านว่าให้ออกกำลังกายสัปดาห์ละ 3 วัน จะแข็งแรง  ใช้เวลาพูดไม่ถึงนาที แต่คนไปทำกว่าจะเริ่มทำได้ กว่าจะจัดเวลาได้ต้องมีปัจจัยเกื้อหนุนเยอะ เป็นต้น ถ้าหากเราไปพูด ไปบอกอย่างเดียวโอกาสที่ชาวบ้านจะทำจะน้อย แต่ถ้าเราทำไปด้วยเราจะได้รู้ปัญหา ข้อจำกัดว่าทำไมทำไม่ได้ เราก็จะได้ปรับยุทธวิธีแนะนำได้ ดังนั้นถ้าเราจะทำเรื่องสร้างเสริมสุขภาพเจ้าหน้าที่สาธารณสุขก็ต้องทำไปด้วย ต้องเริ่มที่ตัวเราก่อน ไม่ใช่พูดได้ แต่ทำไม่ได้ แล้วจะให้ชาวบ้านทำได้ไง ในมุมมองผมการสร้างสุขภาพจึงต้องเริ่มที่องค์กรสาธารณสุขก่อน การสร้างสุขภาพของโรงพยาบาลต้องสร้างสมดุล 3 ด้านคือประชาชนมีคุณภาพชีวิตที่ดี เจ้าหน้าที่มีความสุขและโรงพยาบาลอยู่รอด ซึ่งเป้าหมายนี้ผมคิดจากความเป็นจริง(Realistic)ไม่ใช่จากความฝัน (Romantic) ความคิดที่สอดคล้องกับความเป็นจริงจะสามารถปฏิบัติสำเร็จได้ง่าย ถ้าบอกว่าจะเอาแต่งานแต่ไม่สนใจคนทำงานเลย จะไปจูงใจให้เขาอยากทำได้อย่างไรโรงพยาบาลต้องมองบริการในเชิงกว้างคือทั้งบริการบุคคล บริการกลุ่มคนและบริการสังคม ที่ต้องผสมผสานทั้งการส่งเสริม ป้องกัน รักษาและฟื้นฟู ยิ่งในยุคปัจจุบันองค์กรต่างๆต้องดิ้นรนเอาตัวรอดด้วย จะอยู่รอดได้ต้องมี 3 อย่างคือคุณภาพ ประสิทธิภาพและประหยัด ในเรื่องคุณภาพคือทำให้ดีทั้งบริการ(ในโรงพยาบาล)และสุขภาพดี  ในเรื่องประสิทธิภาพและประหยัดนั้นก็คือGood Health at Low cost เราจะพบว่าถ้าเจ็บป่วย(ทุกขภาวะ) เราต้องให้การรักษา(Curative)จะเกิดความเสี่ยงสูง(High risk)และค่าใช้จ่ายสูง(High cost) เพราะต้องใช้เทคโนโลยีมาก(High Technology)แต่มีโอกาสสัมผัสใกล้ชิดน้อย(Low Touch)แต่ถ้าเราทำเรื่องไม่ป่วย(สุขภาวะ)ทำกับคนปกติเราก็ใช้ส่งเสริมป้องกัน (Prevention & promotion) จะมีความเสี่ยงต่ำ(Low risk)และค่าใช้จ่ายต่ำ(Low cost) เพราะใช้เทคโนโลยีง่ายๆ(Low Technology)แต่เพิ่มความสัมผัสใกล้ชิดสูง(High Touch) สื่อกันด้วยปาก สื่อกันด้วยใจ การสร้างเสริมสุขภาพจึงเป็นเรื่องที่ไม่ยุ่งยากซับซ้อนแต่ต้องใช้เวลานาน ปีเดียวจะให้เห็นผลนั้นยาก เมื่อมันยากแต่อยากได้ผลงานเร็วจึงไม่ได้ทำ(Do)แต่Make หรือได้ทำแต่ไม่ได้ผล(Result) หรือได้ภาพ(ตัวเลข/รูปถ่าย)แต่ไม่ได้สุข(Health) กลายเป็นสร้างภาพมากกว่าสร้างสุข การที่เราหรือชาวบ้านจะสร้างสุขภาพได้ดีจึงต้องมีความรู้ความสามารถหรือสมรรถนะ (Competency)ทั้งรู้สุขภาพที่จะสร้างเป็นอย่างไรและรู้วิธีสร้างสุขภาพทั้งวิธีปฏิบัติ(Intrinsic technology)และวิธีบริหารจัดการ(General technology)ให้เกิดสุขภาพและที่สำคัญอีกประการคือต้องมีความมุ่งมั่น(Commitment)ด้วย   โดยมองผู้รับบริการคือประชาชนทุกคนในเขตรับผิดชอบ ไม่ใช่แค่คนไข้เท่านั้น ในภาษาพุทธเรียกว่าต้องมีทั้งปัญญา(ความรู้ที่ปฏิบัติได้จริง)และสมาธิ(มุ่งมั่นเต็มใจทำ) จึงจะปฏิบัติได้เป็นปกติสุข(ศีล) หรือพูดง่ายๆว่าต้องทำให้คนรู้และเต็มใจทำจึงจะสำเร็จ
                ในเรื่องประชาชนเป็นจุดศูนย์กลางนั้น อาจทำให้เราไขว้เขวได้ เราอาจคิดว่าเอาประชาชนอยู่ตรงกลางแล้วเราอยู่รอบๆคอยบอก คอยสอน คอยทำให้ชาวบ้านมีสุขภาพดี ผมว่าอย่างนี้น่าจะเข้าใจผิด เราจึงน่าจะใช้คำว่ามุ่งเน้นประชาชน เป้าหมายของสิ่งที่เราทำคือช่วยให้ประชาชนหรือกระตุ้นให้ประชาชนสร้างสุขภาพของเขาเอง เราเป็นเหมือนผู้กระตุ้น(Facilitator) ไม่ใช่ผู้ทำให้ เราไม่ได้เก่งกาจเป็นพระเอกนางเอกขนาดที่จะไปสร้างสุขภาพให้ใครได้ เพราะการสร้างสุขภาพเป็นเรื่องของคนๆนั้นเอง ตัวเขาเองต้องทำ การมุ่งเน้นลูกค้าคือมุ่งเน้นไปที่ประชาชนทุกกลุ่มที่เรารับผิดชอบทั้งกลุ่มปกติ (ไม่ให้เขาเสี่ยง) กลุ่มเสี่ยงและกลุ่มด้อยโอกาส/พิการ (ไม่ให้เขาป่วย) และกลุ่มป่วย (ให้เขาหายและไม่พิการ) การมีประชาชนเป็นจุดศูนย์กลางจึงเป็นการเข้าไปค้นหาปัญหาความต้องการที่แท้จริงของประชาชน(Health Needs)มาช่วยกันหาทางสนับสนุนในการแก้ปัญหาอย่างตรงจุด ไม่ใช่แค่นั่งนึกเอาเองในห้องว่าอยากทำอะไรให้ก็คิดโครงการไปทำในลักษณะการให้หรือสงเคราะห์ซึ่งไม่ช่วยแก้ปัญหาอย่างยั่งยืนเหมือนให้ปลากินแต่ไม่สอนวิธีตกปลาให้  การเชื่อมโยงข้อมูลก็มีความสำคัญของโรงพยาบาลทั้งทีมในโรงพยาบาลที่ต้องเอาข้อมูลผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยในหรือข้อมูลทางระบาดวิทยามาวิเคราะห์เพื่อเตรียมรับมือในการรักษาและส่งให้ทีมชุมชนเพื่อหาทางส่งเสริมป้องกัน ในขณะเดียวกันทีมในชุมชนก็ต้องหาข้อมูลจากชุมชนทั้งคน(Host) เชื้อโรคหรือสารก่อโรค(Agent)และสิ่งแวดล้อม(Environment) เพื่อหาทางป้องกันและส่งต่อให้ทีมในโรงพยาบาลเตรียมรับมือกับโรคที่อาจเกิดขึ้น แล้วส่งข้อมูลทั้งสองด้าน(Hospital based & Community based)ให้กับชุมชนได้รับทราบและมีส่วนร่วมในการแก้ไขป้องกันด้วย อย่างนี้จึงจะเรียกว่าประชาชนเป็นศูนย์กลาง(Citizen centered) ถ้าเรามองภาพออกก็จะเห็นว่าสุขภาพเป็นเรื่องของทุกคนที่จะต้องทำเอง สร้างเอง คนอื่นสร้างให้ไม่ได้  แต่ถ้าพวกเราสาธารณสุขพูดอย่างนี้ก็คงถูกด่าเละว่าปัดความรับผิดชอบหรือไม่ทำหน้าที่ เพราะคนส่วนใหญ่ยังคิดว่าสุขภาพเป็นเรื่องของกระทรวงสาธารณสุข ทั้งที่สุขภาพกินความรวมไปถึงครอบครัว ชุมชน สังคม ดังนั้นการที่เราจะทำให้ได้อย่างที่เราต้องการคือการเสริมพลังให้ประชาชนดูแลตัวเอง(Empowerment)นั้นเราต้องมอง(คิด)ไกล แต่ทำใกล้หรือThink Globally , Act Locally หรือ Think Big , Start small , Begin Now ซึ่งในแนวทางของผมและทีมงานที่ทำเราใช้โรงพยาบาลเป็นฐานในการสร้างสุขภาพคือให้โรงพยาบาลมีคุณภาพแบบสร้างสุขภาพ เป็นเสมือนจุดกำเนิดกระแสการสร้างสุขภาพคล้ายๆกับจุดกำเนิดกระแสไฟฟ้าของหัวใจ แล้วส่งผ่านกระแสไปที่สถานีอนามัยที่เป็นเหมือนโหนด(nodes)ที่อยู่ในกล้ามเนื้อหัวใจห้องต่างๆทำให้หัวใจเต้นอย่างสม่ำเสมอพร้อมเพรียงและสูบฉีดเลือดไปเลี้ยงทั่วร่างกายได้ โรงพยาบาลจะเป็นเหมือนศูนย์กระตุ้นการสร้างสุขภาพ (Healthy Complex)ที่ช่วยส่งกระแสการสร้างสุขภาพลงสู่ชุมชนอย่างสม่ำเสมอ เมื่ออยู่ใกล้โรงพยาบาลจะมีความซับซ้อน(Complexity)และเชี่ยวชาญเฉพาะด้านสูง(High technology)และเมื่อออกห่างโรงพยาบาลเข้าใกล้ชุมชนความเชี่ยวชาญเฉพาะจะลดลงแต่ความทั่วไป ความธรรมดาที่สัมผัสได้จะสูงขึ้น(High touch) ยิ่งเข้าใกล้ชุมชน ใกล้ประชาชนยิ่งต้องการความง่าย (simplicity)มากขึ้น ในการจะทำให้ประชาชนสร้างสุขภาพตัวเองได้เมื่อคิดจากฐานของโรงพยาบาลที่จะต้องสร้างพันธมิตรระหว่างโรงพยาบาลกับชุมชน เราจะทำเป็น 5 ระยะ(Phasing) คือ
1.       เราทำเชิงรับให้เขา  เริ่มจากสร้างศรัทธาชาวบ้านโดยเน้นการรักษาให้ดีให้เขาเชื่อใจ ศรัทธา เชื่อถือ ความเจ็บป่วยถือเป็นทุกข์สำคัญที่ทำให้ประชาชนนึกถึงเรา หากแก้ทุกข์หรือลดทุกข์ให้ตรงใจเขาได้เขาก็จะประทับใจและเชื่อมั่นทำให้เราทำเรื่องอื่นๆได้ง่ายขึ้น อย่างน้อยๆแพทย์ตรวจตรงเวลา ลดการรอคอย พูดเพราะวาจาน่าฟัง เขาก็จะรู้สึกดีแล้ว
2.       เราทำเชิงรุกให้เขา เราออกไปส่งเสริมป้องกันโรคให้ชาวบ้านเพื่อบอกวิธีที่เขาจะไม่ป่วยซึ่งก็ทำให้อัตราเจ็บป่วยในโรคที่ป้องกันได้ลดน้อยลง
3.       เราและเขาทำเชิงรุก  เรากับชาวบ้านช่วยกันส่งเสริมป้องกันโรค  ช่วยกันทำกิจกรรมหรือโครงการสร้างสุขภาพร่วมกับท้องถิ่น ผู้นำชุมชน กลุ่มต่างๆของชุมชนโดยการใช้งบประมาณทั้งของเราและจากชุมชน
4.       เขาทำเราสนับสนุน  ชาวบ้านช่วยกันส่งเสริมป้องกันโรคโดยมีเราเป็นผู้สนับสนุนด้านความรู้และ
      เทคโนโลยี
5.       เราและเขาคือพวกเราช่วยกันทำ โดยรั้วโรงพยาบาลจะเป็นอาณาเขตของอำเภอ เตียงนอนที่บ้านชาวบ้านจะเป็นเตียงนอนของโรงพยาบาล  หมู่บ้านแต่ละหมู่จะเป็นหอผู้ป่วย  โดยมีญาติผู้ป่วยเป็นผู้ช่วยเหลือคนไข้  พ่อแม่พี่น้องในบ้านจะเป็นพยาบาลประจำตัวผู้ป่วย  อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้านจะเป็นพยาบาลประจำตึก  เจ้าหน้าที่สาธารณสุขต่างๆจะเป็นหมอที่ดูแลผู้ป่วย  แพทย์จะเป็นผู้เชี่ยวชาญในการรักษาผู้ป่วย และเมื่อนั้นการออกเยี่ยมผู้ป่วยตามบ้านก็จะเป็นการทำวอร์ดราว(Ward  Round)ที่สมานความเป็นอันหนึ่งอันเดียวกันของโรงพยาบาลและชุมชนได้ 
                การสร้างสุขภาพที่มีโรงพยาบาลเป็นฐานคิดที่มีประชาชนเป็นศูนย์กลางนั้นโรงพยาบาลต้องได้คุณภาพและมุ่งไปสู่การสร้างสุขภาพด้วย การ.....

อ่านบทความฉบับเต็มได้ใน www.bantakhospital.com ครับ