ข้อกำหนดที่ว่านี้ ก็คือข้อกำหนดของมาตรฐานห้องปฏิบัติการทางการแพทย์ ISO15189 นั่นเองค่ะ
ส่วนสิ่งที่ไม่สอดคล้องกับข้อกำหนดก็หมายถึง การที่ไม่ได้ปฏิบัติตามมาตรฐานงานวิชาชีพ  ซึ่งการตรวจสอบหาสิ่งที่ไม่สอดคล้องก็ได้จากข้อร้องเรียน หรือบันทึกอุบัติการณ์ นั่นเองค่ะ
ภาควิชาฯมีนโยบายให้ทุกห้องปฏิบัติการมีการบันทึกอุบัติการณ์/ข้อร้องเรียนไว้ด้วย   ดูเหมือนว่าจะทำไม่ยากค่ะ... เราก็สร้างแบบฟอร์มที่มีช่องต่างๆให้เขียนบันทึกอย่างครบถ้วน แล้วสั่งโรเนียวออกมาเยอะๆ ใส่แฟ้ม คิดว่าถ้าใครพบเห็นเหตุการณ์อะไรก็จะมาเขียนบันทึกไว้ พอถึงเวลาสิ้นเดือนก็รวบรวมส่งผู้รับผิดชอบต่อไป....
แต่ในทางปฏิบัติจริง...เรากลับพบว่า....อาจมีผู้พบเห็นเหตุการณ์แล้ว ไม่บันทึกไว้ หรือบันทึกไม่ครบถ้วน เพราะไม่เข้าใจว่าจะต้องบันทึกอะไร? จะนำบันทึกนี้ไปไหน? เอาไปทำอะไร?  ปัญหาเล็กๆเหล่านี้ ผู้ที่รับผิดชอบในการรวบรวมบันทึกเท่านั้น จึงจะรู้ว่า ไม่ใช่เรื่องเล็ก เสียแล้วล่ะค่ะ
น้องหรู  (QM คนเก่งประจำหน่วย Hemato) จึงได้มาปรึกษากับพี่เม่ยว่า...จะทำอย่างไร ให้บุคลากรทุกคนช่วยกันบันทึกอุบัติการณ์และการดำเนินการแก้ไขอย่างสม่ำเสมอ...
พี่เม่ยจึงเสนอว่า....อย่างนี้ต้องทำแบบครบวงจรไปเลย...เราเริ่มใหม่หมดตั้งแต่ให้มีการประชุมชี้แจงทำความเข้าใจในเรื่องนี้ให้แก่บุคลากรทุกคน พร้อมทั้งอำนวยความสะดวกในการเขียนบันทึกให้มากที่สุด....เราจึงได้เริ่มดำเนินการดังนี้ค่ะ.....
  1. ให้น้องหรูจัดทำวิธีปฏิบัติในการเขียนบันทึก ติดไว้หน้าแรกของแฟ้มบันทึกอุบัติการณ์เลย  เขียนคำอธิบายพร้อมตัวอย่างการเขียนบันทึกให้ชัดเจนที่สุด
  2. จากนั้นก็นัดหมายหัวหน้าหน่วยงานให้ประชุมชี้แจงเรื่องนี้ บอกเล่าให้ฟังพร้อมๆกันว่า ต้องบันทึกอะไรบ้าง บันทึกอย่างไร
  • ทำแล้วจะเกิดเป็นผลดีต่อหน่วยงานอย่างไร และขอความร่วมมือให้ช่วยกันบันทึกเหตุการณ์ด้วย
  • ถ้าไม่ทำ หากภายหลังมีการสืบค้นด้วยสาเหตุใดก็ตามอาจเกิดปัญหาตามมาอย่างไรบ้าง
  • พอเราเข้าใจตรงกัน ก็จดบันทึกการประชุมไว้ด้วย
  • และเพื่อให้มีหลักฐานว่าได้มีการประชุมชี้แจงให้เข้าใจวิธีปฏิบัติที่เป็นทางเดียวกัน จึงขอให้มีการเซ็นชื่อไว้เป็นหลักฐานว่า คุยกันแล้ว ด้วยค่ะ
  • หลังจากนี้ต่อไปก็เป็นหน้าที่ของน้องหรู ที่จะคอยสรุปรวบรวมบันทึกเพื่อดำเนินการต่อไปค่ะ
  • น้องหรูมากระซิบบอกว่าได้รับความร่วมมือเป็นอย่างดีจากพี่ๆน้องๆ ทุกคนค่ะ....ด้วยวิธีการนี้เราก็สามารถปฏิบัติได้ครบถ้วนตามข้อกำหนดฯค่ะ คือ
    • มีวิธีปฏิบัติในการแก้ไขปัญหาข้อร้องเรียน 
    • มีผู้รับผิดชอบดำเนินการแก้ไข 
    • มีการบันทึกและปฏิบัติการแก้ไขแบบครบวงจรในแบบฟอร์มเดียวกัน 
    • มีการเก็บรักษาบันทึกไว้เป็นหลักฐาน 
    • และที่สำคัญ เรามีหลักฐานที่แสดงให้เห็นว่าได้มีการประชุมสื่อสารให้ผู้ปฏิบัติงานได้รับทราบและเข้าใจตรงกันด้วย
    สอดคล้องกับข้อกำหนดของมาตรฐาน ISO15189
    ข้อ 4.8 และ ข้อ 4.9 เป๊ะ! เลยค่ะ