GotoKnow
  • เข้าระบบ
  • สมัครสมาชิก
  • แผงจัดการ
  • ออกจากระบบ
GotoKnow

กลุ่มการพยาบาลรพ.สูงเนิน จัดอบรม"การบันทึกทางการพยาบาล"

จำมาตรฐานการบริการ การพยาบาลและการผดุงครรภ์ ของสภาการพยาบาลไม่ได้ และได้คัดลอกรายละเอียดมาเล่าสู่เพื่อนๆฟัง

พี่เล็ก'จำเนียร หัวหน้ากลุ่มการพยาบาล รพ.สูงเนิน ได้จัดอบรมประจำปีเรื่อง "การบันทึกทางการพยาบาล" ในวันเสาร์ที่ ๒๖ กุมภาพันธ์ ๒๕๕๔ การอบรมครั้งนี้ใช้เวลา ๔ ชั่วโมง แบ่งเป็นครึ่งเช้า-บ่าย เป้าหมายคือพยาบาลทุกคน
"การบันทึกทางการพยาบาล" เป็นเรื่องง่ายที่จะเขียน แต่การเขียนให้ครอบคลุมครบถ้วนทุกประเด็นนั้นถือว่ายากพอสมควร

kunrapee มาอบรมเกือบไม่ทันท่านผู้อำนวยการ (พญ.นิลเนตร) กล่าวเปิดงาน คุณหมอเริ่มเกริ่นนำโดยดึงมาตรฐาน QA (มาตรฐานการบริการการพยาบาลและการผดุงครรภ์ สภาการพยาบาล) มาผนวกความคิดรวบยอดให้กับพวกเรา "การบันทึกทางการพยาบาล" อยู่ในมาตรฐานที่ ๕ ของหมวดที่ ๒ ซึ่งกำหนดไว้ชัดเจนว่าการบันทึกต้องมีข้อมูลการประเมินภาวะสุขภาพ (Assessment), การวินิจฉัยทางการพยาบาล (Nursing Diagnosis), การวางแผนการพยาบาล (Nursing Care Plan), การปฏิบัติการพยาบาล (Nursing Progress Note), การประเมินผล (Evaluation) ที่สอดคล้องกันภาวะสุขภาพ/ปัญหา/ความต้องการของผู้ใช้บริการ รวมทั้งเชื่อมโยงแผนการดูแลรักษาของสหสาขาวิชาชีพ

  

คุณหมอเล่าถึงปัญหาของการบันทึกที่พบขณะเดินเยี่ยมสำรวจ (Leadership Walk Round) ส่วนใหญ่พยาบาลทำกิจกรรมพยาบาลแต่ไม่ค่อยบันทึก ซึ่งในแง่กฎหมายถือว่าไม่ได้ทำ ฉะนั้นควรเขียนทุกอย่างที่ทำและอย่าลืมประเมินผลทุกครั้งก่อนส่งเวร เวลาจะเขียน Nursing Progress Note คุณหมอบอกว่า ถ้าคิดอะไรไม่ออกให้นึกถึง Nursing Diagnosis-Intervention-Outcome แค่นี้ก็เขียนออกแล้ว

พี่เล็ก'จำเนียร หัวหน้ากลุ่มการฯ แจ้งว่าจะปรับใบประเมินสมรรถนะเป็นใบประเมินภาวะสุขภาพ (รายละเอียดส่วนใหญ่เหมือนเดิม)
- การสรุปปัญหาต้องครอบคลุมกาย-จิต-สังคม-จิตวิญญาณ
- นำปัญหาที่สรุปได้มาตั้งเป็นข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล ซึ่งการเขียนต้องสอดคล้อง และเท่ากับหรือมากกว่าข้อวินิจฉัยของแพทย์ (ลงวันที่เริ่มและสิ้นสุดของปัญหา)
- การวางแผนการพยาบาล ต้องเพิ่มข้อมูลสนับสนุนเขียนให้ชัด (Subjective Data=ข้อมูลจากคำบอกเล่าของผู้ป่วย / Objective Data=ข้อมูลจากการสังเกต สิ่งที่ตรวจพบ ผลชันสูตรต่างๆ)
- การปฏิบัติการพยาบาล เขียนโดยใช้หลัก AIE (ที่ท่านผอก.บอกเราไว้)
- ปรับเพิ่ม D/C Plan ที่ใช้ได้กับผู้ป่วยทุกราย (ยกเว้นกลุ่มที่เราทำ Clinical Tracer)

  

ต่อด้วยพี่พร'ชไมพร หัวหน้างานห้องคลอด นำตัวอย่างการเขียนการปฏิบัติการพยาบาล (Nursing Progress Note) มาให้พวกเราดูและช่วยกันเสนอความคิดเห็น พี่พรบอกว่าการเขียนมีหลายรูปแบบ ไม่มีผิดไม่มีถูก แต่ต้องการให้เราชาวสูงเนินเขียนไปในแนวทางเดียวกัน หลังจากนั้นแบ่งกลุ่มเพื่อฝึกเขียน "บันทึกทางการพยาบาล" มีหัวหน้างานช่วยเป็นพี่เลี้ยงกลุ่ม โดยนำ Chert ผู้ป่วยอายุรกรรม, ศัลยกรรม, สูติกรรม และโรคติดเชื้อ มาให้พวกเราช่วยกันเขียนโดยเริ่มตั้งแต่ Assessment - Nursing Diagnosis - Nursing Care Plan - Nursing Progress Note - Evaluation และนำเสนอหน้าห้องกลุ่มละ ๕ นาที

พี่แป้น'หัวหน้าศูนย์พัฒนาคุณภาพรพ. มาช่วยวิเคราะห์วิจารย์ประเด็นที่เราช่วยกันเขียนและนำเสนอ
- การเขียนข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลต้องประกอบด้วยปัญหาและสาเหตุ, ควรเขียนปัญหาความเสี่ยงด้านคลินิกเป็นอันดับแรก ด้านจิดใจอันดับรอง (ส่วนใหญ่เราเริ่มด้วยไม่สุขสบายเนื่องจาก...)
- การเขียน Nursing Progress Note ในผู้ป่วยหนักต้องเขียนให้มองเห็นภาพ ทุกขั้นตอนตามความก้าวหน้าของผู้ป่วย ลงเวลาชัดเจน
- เน้นในใบ D/C Plan ต้องเขียนประเด็น "ข้อจำกัดของผู้ป่วย" (ด้านร่างกาย จิตใจ สังคม จิตวิญญาณ และสิ่งแวดล้อม) เพื่อเป็นข้อมูลในการติดตามเยี่ยมบ้าน

 การอบรมครั้งนี้ เถียงกันไป เขียนไป สนุก เป็นกันเอง ไม่เครียด

แถมอิ่มอร่อยกับขนมจีน ๓ น้ำยาของมื้อกลางวัน

kunrapee จำมาตรฐานการบริการ การพยาบาลและการผดุงครรภ์ ของสภาการพยาบาลไม่ได้ และได้คัดลอกรายละเอียดมาเล่าสู่เพื่อนๆฟัง
หมวดที่ ๑ มาตรฐานการบริหารองค์กรบริการการพยาบาลและการผดุงครรภ์
- มาตรฐานที่ ๑ การจัดองค์กรและบริหารองค์กรบริการพยาบาลและการผดุงครรภ์
- มาตรฐานที่ ๒ การบริหารจัดการทรัพยากรบุคคล
- มาตรฐานที่ ๓ การจัดระบบงานและกระบวนการให้บริการพยาบาลและการผดุงครรภ์
- มาตรฐานที่ ๔ การพัฒนาคุณภาพการพยาบาลและการผดุงครรภ์
หมวดที่ ๒ มาตรฐานปฏิบัติการพยาบาลและการผดุงครรภ์
- มาตรฐานที่ ๑ การใช้กระบวนการพยาบาลในการปฏิบัติการการพยาบาลและการผดุงครรภ์
- มาตรฐานที่ ๒ การรักษาสิทธิผู้ป่วย จริยธรรม และจรรยาบรรณวิชาชีพ
- มาตรฐานที่ ๓ การพัฒนาคุณภาพการการปฏิบัติการพยาบาลและการผดุงครรภ์
- มาตรฐานที่ ๔ การจัดการ การดูแลต่อเนื่อง
- มาตรฐานที่ ๕ การบันทึกและการรายงานผล
หมวดที่ ๓ มาตรฐานผลลัพธ์การบริการการพยาบาลและการผดุงครรภ์ (Nursing and Midwifery service standard)
- มาตรฐานที่ ๑ ความปลอดภัยจากความเสี่ยงและภาวะแทรกซ้อนทางการพยาบาลที่ป้องกันได้
- มาตรฐานที่ ๒ การบรรเทาความทุกข์ทรมานของผู้ใช้บริการ
- มาตรฐานที่ ๓ ความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับภาวะสุขภาพ การรักษาพยาบาล
- มาตรฐานที่ ๔ ความสามารถในการดูแลตนเองของผู้ใช้บริการ
- มาตรฐานที่ ๕ ความพึงพอใจของผู้ใช้บริการต่องานบริการพยาบาลและการผดุงครรภ์

พี่เล็กบอกว่าจะเริ่มประเมินผลการเขียนบันทึกทางการพยาบาล

- Internal Auditation ทุก ๑ เดือน โดยหัวหน้างานและทีม ประเมินแบบไขว้งาน (๑-๒ Chart/คน/เดือน) เก็บข้อมูลรายคนรายหน่วยงาน

- External Auditation ทุก ๓ เดือน

 

 

การเขียน AIE เป็นเพียง Guide ที่บ่งบอกว่าการให้การพยาบาลในแต่ละอย่าง ต้องมีทั้งการ Assess ,Intervention และ Evaluation แต่บางครั้งการเขียนบันทึกทางการพยาบาลอาจไม่มี AIE แต่เมื่ออ่านบันทึกทางการพยาบาลแล้ว จะสามารถสื่อให้ผู้อ่านเห็นว่าได้มีข้อมูลครบทั้งการ Assess ,Interventionและ Evaluation ก็นับว่าสมบูรณ์เช่นกัน ตัวอย่างเช่น
14.00 น. A: บ่นปวดแผลผ่าตัด pain score = 8
               I : ดูแลเปลี่ยน/จัดท่าที่สุขสบายให้โดยใช้หมอนหนุนรองขา cold compression
14.15 น. : Paracetamol (500 mg.) 2 tab. ๏
15.00 น. E : ยังบ่นปวดแผล pain score = 6 แต่บอกว่าอีกสักพักอาจดีขึ้น
จากตัวอย่างข้างบน ทำ ให้มองเห็นภาพชัดว่าอาการปวดของผู้ป่วยเป็นอย่างไรเมื่อเวลา 15.00 น. ถ้าเวรบ่ายมารับเวร และเข้าไปroundผูป่วย ก็จะได้รับข้อมูลต่ออีกว่าอาการปวดนั้นหายไปหรือปวดมากขึ้น เพื่อพิจารณาในการให้การพยาบาลต่อไปถ้าอาการปวดไม่ดีขึ้น

บันทึกนี้เขียนที่ GotoKnow โดย 

หมายเลขบันทึก: 428743
เขียน:
แก้ไข:
ดอกไม้: 2
ความเห็น: 9
อ่าน:
สัญญาอนุญาต: ครีเอทีฟคอมมอนส์แบบ แสดงที่มา-ไม่ใช้เพื่อการค้า-อนุญาตแบบเดียวกัน

ความเห็น (9)

  • สวัสดีค่ะ
  • การบันทึกทางการพยาบาล ยังเป็นปัญหาใหญ่ของที่ โรงบาลป้าแดงค่ะ
  • พรุ่งนี้ว่าจะลองเขียน nurse's note เป็นตัวอย่างให้น้องๆดู ไม่รู้จะตรงเป้าหมายรึป่าว
  • ดูที่ สูงเนิน ไปได้สวยงามแล้วละนะคะ
  • ขอบคุณค่ะ

 

ปล.มาตรฐานไม่ได้มีไว้ให้จำนะคะ แค่เป็นแนวทางให้เราเท่านั้น อิอิอิ

ขอบคุณมากๆเลยค่ะ "ป้าแดง"

อบรมไปได้สวยค่ะ แต่ตอนเขียนนี่แหละค่ะไม่แน่ ๕๕

เห็นด้วยค่ะ "มาตรฐานไม่ได้มีไว้ให้จำ แค่เป็นแนวทางให้เราเท่านั้น"

เราก็เป็นหนึ่งในผู้ที่เข้าอบรมนะ  พยาบาลกับการบันทึกทางการพยาบาลเป็นของคู่กัน เราไม่มีทางหลีกเลี่ยงได้หรอก การเขียนบันทึกเวลาพูดเหมือนจะง่ายนะ แต่หน้างานบางทีก็มีปัญหาและอุปสรรค คงต้องใช้เวลาปรับปรุงนะ อาจต้องมีการปรับระบบงานกัน ด้วย อยากให้พยาบาลทุกๆคนของสูงเนินมีความตั้งใจ หมั่นฝึกฝนและปฏิบัติ แบบฟอร์มเป็นส่วนหนึ่งที่จะช่วยในการบันทึกนะ ส่วนรูปแบบการบันทึกแบบ AIE นั้น ต้องการให้เราบันทึกให้ง่ายและรวดเร็วขึ้น ขอเน้นว่า ควรเขียนให้สั้นกระชับ ได้ใจความ จะได้ไม่ต้องเสียเวลาในการบันทึกมากเกินไป อย่าเขียนเป็นข้อวินิจฉัยการพยาบาลนะ  เพราะมันซ้ำซ้อนกับการวางแผนการพยาบาล เสียดายว่าการประชุมในวันนั้นให้เวลาน้อยไป ถ้าประชุมเต็มวันคิดว่าน่าจะดีกว่านี้ นะดูเหมือนว่าเรายังตกลงกันได้ไม่ค่อยดีเท่าไร แต่ก็ไม่เป็นไร คงต้องอาศัยพี่ๆพยาบาลอาวุโสคอยช่วยบอกสอนอีกต่อหนึ่งก็ได้ คอยดูตอนประเมินผลการบันทึกแล้วค่อยมาปรับปรุงแก้ไขปัญหากันอีกรอบ ก็น่าจะดีขึ้นเรื่อยๆนะ หวังว่าอย่างนั้นแหละ

                     จากพยาบาลผู้ป่วยในและเป็นผู้ตรวจสอบเวชระเบียนค่ะ

ขอบคุณ "อ้วน SN'Auditer" ที่แวะเข้ามาร่วม comment

พวกเรา..เหล่าพยาบาล.. จะร่วมด้วยช่วยกันพัฒนาเนาะ

ว่าแต่  พี่ๆพยาบาลอาวุโส นี่ใคร อะ..

รู้สึกว่า.. พวกเราก็เข้าใกล้คำๆนี้เข้าไปทุกทีแล้ว ๕๕๕

ผู้นำดี ..มีชัยไปกว่าครึ่ง ..ให้กำลังใจนะจ๊ะ

ดิฉันเป็นพยาบาลที่ต้องใช้การบันทึก ในการทำงานทุกวัน แต่ยังคงคิดหาคำ หรือแนวทาง มาใช้ในการบันทึกอยู่ดี พอค้นมาพบข้อมูลดังกล่าว ทำให้มีความเข้าใจมากขึ้น ขอบคุณค่ะ

เห็นด้วยอย่างยิ่งเลยค่ะ "ผู้นำดี.. มีชัยไปกว่าครึ่ง.."

ดีใจจังค่ะที่บันทึกนี้มีประโยชน์กับคุณ "maw"

kunrapee ช่วยแนะนำด้วยนะคะ

สาว "ภา" คงไม่ต้องแนะนำแล้วหละ

ที่ประทาย work อยู่แล้ว