พี่เล็ก'จำเนียร หัวหน้ากลุ่มการพยาบาล รพ.สูงเนิน ได้จัดอบรมประจำปีเรื่อง "การบันทึกทางการพยาบาล" ในวันเสาร์ที่ ๒๖ กุมภาพันธ์ ๒๕๕๔ การอบรมครั้งนี้ใช้เวลา ๔ ชั่วโมง แบ่งเป็นครึ่งเช้า-บ่าย เป้าหมายคือพยาบาลทุกคน
"การบันทึกทางการพยาบาล" เป็นเรื่องง่ายที่จะเขียน แต่การเขียนให้ครอบคลุมครบถ้วนทุกประเด็นนั้นถือว่ายากพอสมควร

kunrapee มาอบรมเกือบไม่ทันท่านผู้อำนวยการ (พญ.นิลเนตร) กล่าวเปิดงาน คุณหมอเริ่มเกริ่นนำโดยดึงมาตรฐาน QA (มาตรฐานการบริการการพยาบาลและการผดุงครรภ์ สภาการพยาบาล) มาผนวกความคิดรวบยอดให้กับพวกเรา "การบันทึกทางการพยาบาล" อยู่ในมาตรฐานที่ ๕ ของหมวดที่ ๒ ซึ่งกำหนดไว้ชัดเจนว่าการบันทึกต้องมีข้อมูลการประเมินภาวะสุขภาพ (Assessment), การวินิจฉัยทางการพยาบาล (Nursing Diagnosis), การวางแผนการพยาบาล (Nursing Care Plan), การปฏิบัติการพยาบาล (Nursing Progress Note), การประเมินผล (Evaluation) ที่สอดคล้องกันภาวะสุขภาพ/ปัญหา/ความต้องการของผู้ใช้บริการ รวมทั้งเชื่อมโยงแผนการดูแลรักษาของสหสาขาวิชาชีพ

  

คุณหมอเล่าถึงปัญหาของการบันทึกที่พบขณะเดินเยี่ยมสำรวจ (Leadership Walk Round) ส่วนใหญ่พยาบาลทำกิจกรรมพยาบาลแต่ไม่ค่อยบันทึก ซึ่งในแง่กฎหมายถือว่าไม่ได้ทำ ฉะนั้นควรเขียนทุกอย่างที่ทำและอย่าลืมประเมินผลทุกครั้งก่อนส่งเวร เวลาจะเขียน Nursing Progress Note คุณหมอบอกว่า ถ้าคิดอะไรไม่ออกให้นึกถึง Nursing Diagnosis-Intervention-Outcome แค่นี้ก็เขียนออกแล้ว

พี่เล็ก'จำเนียร หัวหน้ากลุ่มการฯ แจ้งว่าจะปรับใบประเมินสมรรถนะเป็นใบประเมินภาวะสุขภาพ (รายละเอียดส่วนใหญ่เหมือนเดิม)
- การสรุปปัญหาต้องครอบคลุมกาย-จิต-สังคม-จิตวิญญาณ
- นำปัญหาที่สรุปได้มาตั้งเป็นข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล ซึ่งการเขียนต้องสอดคล้อง และเท่ากับหรือมากกว่าข้อวินิจฉัยของแพทย์ (ลงวันที่เริ่มและสิ้นสุดของปัญหา)
- การวางแผนการพยาบาล ต้องเพิ่มข้อมูลสนับสนุนเขียนให้ชัด (Subjective Data=ข้อมูลจากคำบอกเล่าของผู้ป่วย / Objective Data=ข้อมูลจากการสังเกต สิ่งที่ตรวจพบ ผลชันสูตรต่างๆ)
- การปฏิบัติการพยาบาล เขียนโดยใช้หลัก AIE (ที่ท่านผอก.บอกเราไว้)
- ปรับเพิ่ม D/C Plan ที่ใช้ได้กับผู้ป่วยทุกราย (ยกเว้นกลุ่มที่เราทำ Clinical Tracer)

  

ต่อด้วยพี่พร'ชไมพร หัวหน้างานห้องคลอด นำตัวอย่างการเขียนการปฏิบัติการพยาบาล (Nursing Progress Note) มาให้พวกเราดูและช่วยกันเสนอความคิดเห็น พี่พรบอกว่าการเขียนมีหลายรูปแบบ ไม่มีผิดไม่มีถูก แต่ต้องการให้เราชาวสูงเนินเขียนไปในแนวทางเดียวกัน หลังจากนั้นแบ่งกลุ่มเพื่อฝึกเขียน "บันทึกทางการพยาบาล" มีหัวหน้างานช่วยเป็นพี่เลี้ยงกลุ่ม โดยนำ Chert ผู้ป่วยอายุรกรรม, ศัลยกรรม, สูติกรรม และโรคติดเชื้อ มาให้พวกเราช่วยกันเขียนโดยเริ่มตั้งแต่ Assessment - Nursing Diagnosis - Nursing Care Plan - Nursing Progress Note - Evaluation และนำเสนอหน้าห้องกลุ่มละ ๕ นาที

พี่แป้น'หัวหน้าศูนย์พัฒนาคุณภาพรพ. มาช่วยวิเคราะห์วิจารย์ประเด็นที่เราช่วยกันเขียนและนำเสนอ
- การเขียนข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลต้องประกอบด้วยปัญหาและสาเหตุ, ควรเขียนปัญหาความเสี่ยงด้านคลินิกเป็นอันดับแรก ด้านจิดใจอันดับรอง (ส่วนใหญ่เราเริ่มด้วยไม่สุขสบายเนื่องจาก...)
- การเขียน Nursing Progress Note ในผู้ป่วยหนักต้องเขียนให้มองเห็นภาพ ทุกขั้นตอนตามความก้าวหน้าของผู้ป่วย ลงเวลาชัดเจน
- เน้นในใบ D/C Plan ต้องเขียนประเด็น "ข้อจำกัดของผู้ป่วย" (ด้านร่างกาย จิตใจ สังคม จิตวิญญาณ และสิ่งแวดล้อม) เพื่อเป็นข้อมูลในการติดตามเยี่ยมบ้าน

 การอบรมครั้งนี้ เถียงกันไป เขียนไป สนุก เป็นกันเอง ไม่เครียด

แถมอิ่มอร่อยกับขนมจีน ๓ น้ำยาของมื้อกลางวัน

kunrapee จำมาตรฐานการบริการ การพยาบาลและการผดุงครรภ์ ของสภาการพยาบาลไม่ได้ และได้คัดลอกรายละเอียดมาเล่าสู่เพื่อนๆฟัง
หมวดที่ ๑ มาตรฐานการบริหารองค์กรบริการการพยาบาลและการผดุงครรภ์
- มาตรฐานที่ ๑ การจัดองค์กรและบริหารองค์กรบริการพยาบาลและการผดุงครรภ์
- มาตรฐานที่ ๒ การบริหารจัดการทรัพยากรบุคคล
- มาตรฐานที่ ๓ การจัดระบบงานและกระบวนการให้บริการพยาบาลและการผดุงครรภ์
- มาตรฐานที่ ๔ การพัฒนาคุณภาพการพยาบาลและการผดุงครรภ์
หมวดที่ ๒ มาตรฐานปฏิบัติการพยาบาลและการผดุงครรภ์
- มาตรฐานที่ ๑ การใช้กระบวนการพยาบาลในการปฏิบัติการการพยาบาลและการผดุงครรภ์
- มาตรฐานที่ ๒ การรักษาสิทธิผู้ป่วย จริยธรรม และจรรยาบรรณวิชาชีพ
- มาตรฐานที่ ๓ การพัฒนาคุณภาพการการปฏิบัติการพยาบาลและการผดุงครรภ์
- มาตรฐานที่ ๔ การจัดการ การดูแลต่อเนื่อง
- มาตรฐานที่ ๕ การบันทึกและการรายงานผล
หมวดที่ ๓ มาตรฐานผลลัพธ์การบริการการพยาบาลและการผดุงครรภ์ (Nursing and Midwifery service standard)
- มาตรฐานที่ ๑ ความปลอดภัยจากความเสี่ยงและภาวะแทรกซ้อนทางการพยาบาลที่ป้องกันได้
- มาตรฐานที่ ๒ การบรรเทาความทุกข์ทรมานของผู้ใช้บริการ
- มาตรฐานที่ ๓ ความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับภาวะสุขภาพ การรักษาพยาบาล
- มาตรฐานที่ ๔ ความสามารถในการดูแลตนเองของผู้ใช้บริการ
- มาตรฐานที่ ๕ ความพึงพอใจของผู้ใช้บริการต่องานบริการพยาบาลและการผดุงครรภ์

พี่เล็กบอกว่าจะเริ่มประเมินผลการเขียนบันทึกทางการพยาบาล

- Internal Auditation ทุก ๑ เดือน โดยหัวหน้างานและทีม ประเมินแบบไขว้งาน (๑-๒ Chart/คน/เดือน) เก็บข้อมูลรายคนรายหน่วยงาน

- External Auditation ทุก ๓ เดือน

 

 

การเขียน AIE เป็นเพียง Guide ที่บ่งบอกว่าการให้การพยาบาลในแต่ละอย่าง ต้องมีทั้งการ Assess ,Intervention และ Evaluation แต่บางครั้งการเขียนบันทึกทางการพยาบาลอาจไม่มี AIE แต่เมื่ออ่านบันทึกทางการพยาบาลแล้ว จะสามารถสื่อให้ผู้อ่านเห็นว่าได้มีข้อมูลครบทั้งการ Assess ,Interventionและ Evaluation ก็นับว่าสมบูรณ์เช่นกัน ตัวอย่างเช่น
14.00 น. A: บ่นปวดแผลผ่าตัด pain score = 8
               I : ดูแลเปลี่ยน/จัดท่าที่สุขสบายให้โดยใช้หมอนหนุนรองขา cold compression
14.15 น. : Paracetamol (500 mg.) 2 tab. ๏
15.00 น. E : ยังบ่นปวดแผล pain score = 6 แต่บอกว่าอีกสักพักอาจดีขึ้น
จากตัวอย่างข้างบน ทำ ให้มองเห็นภาพชัดว่าอาการปวดของผู้ป่วยเป็นอย่างไรเมื่อเวลา 15.00 น. ถ้าเวรบ่ายมารับเวร และเข้าไปroundผูป่วย ก็จะได้รับข้อมูลต่ออีกว่าอาการปวดนั้นหายไปหรือปวดมากขึ้น เพื่อพิจารณาในการให้การพยาบาลต่อไปถ้าอาการปวดไม่ดีขึ้น