การเขียนบันทึกทางการพยาบาล สมัยก่อนเราไม่ค่อยให้ความสำคัญมากนัก

เราให้การดูแลรักษาพยาบาลผู้ป่วยมากมาย แต่มักไม่มีการลงบันทึก เพื่อแสดงผลงาน

สาเหตุเนื่องมาจาก ภาระงานที่ค่อนข้างมาก ในการดูแลผู้ป่วยในแต่ละเวร

ไม่มีเวลาเขียน , เจ้าหน้าที่มีน้อย , มีการหมุนเวียนเจ้าหน้าที่บ่อยครั้ง

เจ้าหน้าที่ขาดทักษะความชำนาญในการเขียนบันทึกได้อย่างครอบคลุม

ทำให้เมื่อเกิดปัญหาต่างๆ เช่น การตรวจสอบบันทึกทางการพยาบาล

เพื่อนำมาใช้พิสูจน์ทางกฎหมาย จึงคงพบข้อผิดพลาดหลายประการ

แต่ละรพ.จึงมีการแต่งตั้งคณะกรรมการมาวางแผนในการปรับเปลี่ยนแบบบันทึก

ทางการพยาบาลประเภทต่าง ๆ เพื่อให้ใช้ได้อย่างเหมาะสมกับองค์กร

และแนวทางการปฏิบัติงานของเจ้าหน้าที่

 

การนำระบบคอมพิวเตอร์มาใช้ในกระบวนการทางการพยาบาล

โดยใช้ระบบ TCNP (International Classification of Nursing Practice)

แบบ Check list เฉพาะโรค

 

แบบ Check list ตามปัญหา/ความเสี่ยงที่เกิดขึ้นบ่อย ๆ/Top Ten ใน รพ.

แบบ Open มีช่องว่างให้เต็ม ตามหัวข้อของกระบวนการพยาบาลทั้ง 5 ขั้นตอน

แบบผสมผสานโดยการทำ Check list ในบางส่วน และเปิดให้เติมข้อความให้สมบูรณ์ขึ้น