บันทึกทางการพยาบาล สมรรถนะที่สำคัญของวิชาชีพ
บันทึกทางการพยาบาล สมรรถนะที่สำคัญของวิชาชีพ
มาตรฐานการปฏิบัติการพยาบาลและผดุงครรภ์
1. การใช้กระบวนการพยาบาลในการปฏิบัติการพยาบาลและการผดุงครรภ์
2. การรักษาสิทธิผู้ป่วย จริยธรรม และจรรยาบรรณวิชาชีพ
3. การพัฒนาคุณภาพการปฏิบัติการพยาบาลและการผดุงครรภ์
4. การจัดการและดูแลต่อเนื่อง
5. การบันทึกและการรายงาน
มาตรฐานที่ 1 : การใช้กระบวนการพยาบาลในการปฏิบัติการพยาบาลและผดุงครรภ์ มีการใช้กระบวนการพยาบาลและมีการบันทึกรายงานการพยาบาลในการดแลผู้ป่วยทุกรายโดยพยาบาลวาชีพ
มาตรฐานที่ 5 : การบันทึกและรายงาน
1. การบันทึกและการรายงานการพยาบาลมีความครอบคลุมการพยาบาลในทุกระยะ อย่างต่อเนื่อง ตั้งแต่แรกรับจนถึงจำหน่ายโดยสรุปรายงานด้านการพยาบาลผู้ป่วยทุกราย
2. การบันทึกมีความชัดเจนในกระบวนการพยาบาลทุกขั้นตอน
3. มีการใช้แบบฟอร์มการบันทึกที่มีมาตรฐาน บันทึกได้อย่างครบถ้วน
4. ผลการบันทึกสามารถสะท้อนคุณภาพการพยาบาลและผดุงครรภ์ได้
5. มีระบบการตรวจสอบคุณภาพและความสมบูรณ์ของบันทึกทางการพยาบาลเพื่อการปรับปรุงอย่างสม่ำเสมอ
การบันทึกทางการพยาบาลที่ดีจะต้องแสดงถึง
• การปฏิบัติการพยาบาลเชิงวิชาชีพต่อผู้ป่วยบุคคลและการตอบสนองของผู้ป่วย
• เฝ้าระวัง ติดตามเพื่อควบคุมคุณภาพตามมาตรฐานการพยาบาลประสานความร่วมมือระหว่างทมสุขภาพในการดูแล การสอนและการจัดการกับการเปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็ว
• ความถูกต้อง ความชัดเจน แลความต่อเนื่อง อ่านง่าย มีข้อมูลสำคัญและบันทึกอย่างเป็นระเบียบ
• การใช้กระบวนการพยาบาลในการจัดการกับภาวะสุขภาพและความเจ็บป่วยแบบองค์รวม
กระบวนการพยาบาลประกอบด้วย
1. การประเมินภาวะสุขภาพ
2. การวินิจฉัยการพยาบาล
3. การวางแผนการพยาบาล
4. การปฏิบัติการพยาบาล
5. การประเมินผลการพยาบาล
บันทึกทางการพยาบาลเมื่อจำหน่ายผู้ป่วย ประกอบด้วย
1. บริบทผู้ป่วย บริการที่ให้และผลที่ได้รับก่อนจำหน่าย
2. การสอน/ ให้ความรู้ผู้ป่วย
3. Plan for the future : สภาพผู้ป่วย ปัญหาที่ต้องดูต่อที่บ้าน การนัดมาตรวจ ยาที่ได้รับ
แนวทางบันทึกให้น่าเชื่อถือ
• การแก้ไขข้อความที่บันทึกหลังบันทึกแล้ว ให้ขีดเส้นใต้ตรงบนข้อความที่บันทึกทันทีและลงรายชื่อกำกับ
• บันทึกตามกฎการบันทึก
• บันทึกจากการสังเกตด้วย Senses ตามหลักวิชาการ เช่น บวมกดบุ๋มระดับ 2
• ไม่ลบข้อความที่บันทึกไว้แล้ว
• บันทึกตามไปกับการปฏิบัติการดูแลผู้ป่วย
• ถ้าพบอาการของผู้ป่วยเปลี่ยนแปลง ไม่ใช่เพียงแต่บันทึกต้องรายแพทย์ด้วย และให้ความช่วยเหลือก่อนถ้าแพทย์ยังไม่มาขอความช่วยเหลือจาก Supervisor ซึ่งต้องพยายามตามแพทย์และถ้ามีปัญหากับแพทย์ให้รายงานยังผู้บริหารระดับสูง
• อย่าปิดบังสิ่งที่เกิดขึ้น
เกร็ด การบันทึกทั่วไป
บันทึกทุกอย่างรวมถึง
• สิ่งที่สังเกตได้
• Nursing Actions
• Patient response ต่อ Therapy และ Treatment
• สิ่งที่ไม่เป็นปกติที่เกิดขึ้น อุบัติการณ์
• Safety Precautions ที่ได้ทำเพื่อป้องกันผู้ป่วย
• ความพยายามที่จะสื่อสารให้แพทย์เข้าใจอาการของผู้ป่วย
• สิ่งที่บอกถึงการดำเนินการตาม แผนการรักษาของแพทย์
• การเว้นที่ว่างไว้ หรือลืมบันทึกส่งผลทางด้านกฎหมาย
• ถ้าบันทึกไม่ถูกหลังจากบันทึกไปจนจบแล้วให้บันทึกสิ่งที่ถูกต้องอย่าพยายามไปบันทึกบริเวณที่บันทึกไม่ถูกตั้งแต่ครั้งแรก
• ลงลายมือชื่อทุที่ chart
Discharge planning : กระบวนการดูแลผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง โดยเริ่มจากการประเมินปัญหาและความต้องการ และการวางแผนให้สอดคล้องกับปัญหาและความต้องการของผู้ป่วย รวมทั้งการจัดหาแหล่งประโยชน์หรือการช่วยเหลือให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลต่อเมื่อจำหน่ายกลับบ้านหรือไปยังสถานบริการอื่นๆ
กระบวนการวางแผนจำหน่าย
1. การประเมิน ประเมินผู้ป่วยและญาติ ชุมชน โดยใคร ร่วมกับใคร เมื่อไร
2. การวางแผน ในโรงพยาบาล ในชุมชน โดยใคร ร่วมกับใคร สื่อสารไปยังใคร
3. การปฏิบัติ ในโรงพยาบาล ในชุมชน โดยใคร ร่วมกับใคร มีการควบคุมโดยใคร
4. การติดตามผล ในโรงพยาบาล ในชุมชน โดยใคร ร่วมกับใคร มีปัญหาและอุปสรรคอะไร
ปัญหาที่พบในการวางแผนจำหน่ายคือ
Discharge assessment : ประเด็นที่พบ
• ระบุปัญหาที่จำเป็นต้องวางแผนในโรงพยาบาลและปัญหาที่อาจเกิดขึ้นที่บ้านไมชัดเจน
• ระบุการดูแลด้านจิตใจ สังคม สิ่งแวดล้อม ของผู้ป่วยไม่ชัดเจน
Discharge care plan : ประเด็นที่พบ
• ระบุแผนช่วยเหลือเพื่อให้ผู้ป่วย/ครอบครัวมีความพร้อมไม่ชัดเจน
• ระบุการมีส่วนร่วมของผู้ป่วย/ครอบครัวในการวางแผนกรดูแลไม่ชัดเจน
Discharge implementation : ประเด็นที่พบ
• บันทึกส่วนใหญ่แสดงการเตรียมความพร้อมในการจำหน่าย โดยการให้ความรู้หรือคำแนะนำที่ได้จัดเตรียมไว้ โดยไม่ใช้กระบวนการในการวางแผนจำหน่ายอย่างครอบคลุม
• ระบุแนวทางการ empower ผู้ป่วยและครอบครัวไม่ชัดเจน
Discharge evaluation : ประเด็นที่พบ
• มีการประเมินผลการบรรลุตามแผนไม่ชัดเจน
• ขาดการประเมินผลการดูแลต่อเนื่องระยะยาว
บันทึกการพยาบาลที่ใช้เป็นหลักฐานในทางคดี
1. การปฏิบัติหน้าที่ของพยาบาลต่อผู้ป่วยในขณะนั้น
2. อาการของผู้ป่วยที่เปลี่ยนแปลง
3. การรายงานของแพทย์ผู้รักษา และการสั่งการรักษา
4. ผลของการรักษา
บันทึกทางการพยาบาลวิสัญญี & กระบวนการพยาบาล
กระบวนการพยาบาล กระบวนการงานการพยาบาลวิสัญญี
1. การประเมินภาวะสุขภาพ การเยี่ยมผู้ป่วยก่อนให้การระงับความรู้สึก
2. การวินิจฉัยการพยาบาล การประเมินและวินิจฉัย
3. การวางแผนการพยาบาล การวางแผนระงับความรู้สึก
เตรียมความพร้อมก่อนให้การระงับความรู้สึก
4. การปฏิบัติการพยาบาล ให้การระงับความรู้สึก
ดูแลหลังให้การระงับความรู้สึก
5. การประเมินผลการพยาบาล การเยี่ยมผู้ป่วยหลังให้การระงับความรู้สึก
กิจกรรมคู่ขนาน ประสานงานกับแพทย์ พยาบาลตึก ธนาคารเลือด และญาติผู้ป่วย
แนวทางพัฒนาการบันทึกทางการพยาบาลที่มีประสิทธิภาพ
• นโยบายองค์กรพยาบาลชัดเจน/พัฒนาผู้บริหาร
• ผู้บริหารการพยาบาลทุกระดับ ให้ความสำคัญกับการบันทึก
• หน.หอผู้ป่วยสร้างจิตสำนึก เป็นแบบอย่าง
• กำหนดสมรรถนะหลัก พัฒนา/อบรม
• ใช้ระบบ Audit0r พร้อม Feedback
• แลกเปลี่ยนเรียนรู้ Cross Audit
• จัดอบรมการเขียนอย่างต่อเนื่อง
• จัดทำคู่มือ/สร้างแบบการเขียนเพื่อเป็น guideline
• อบรมพฤติกรรมบริการอย่างต่อเนื่อง
ความเห็น (2)
ดีมากๆค่ะ