จิตตปัญญาเวชศึกษา 147: "Primary care" IS "Self care"
"Primary care" IS "Self care"
ปีนี้เป็นปีที่ผมได้ไปเยือนเชียงใหม่บ่อยมาก แค่ลำพังสามสี่เดือนหลังนี่แทบจะได้ไปเดือนละสองครั้ง ซึ่งมากกว่าผมเดินทางจากหาดใหญ่ไปสงขลาเสียอีก ล่าสุดพึ่งกลับมาจากงาน workshop สุขภาวะกำเนิด (Salutogenesis and Self-transcendence) สำหรับโรงพยาบาลในโครงการสมัครใจ SHA ของสถาบันรับรองคุณภาพโรงพยาบาล (สรพ) ซึ่งในมิติเดิมที่มี safety, standard เป็นมาตรฐานเบื้องต้นนั้น ได้เติมไปอีก 3 Ss คือ sustainability (ยั่งยืน) susficient economy (เศรษฐกิจพอเพียง) และ spirituality (จิตวิญญาณ) หลังจากนั้นผมมานั่งคิดไปคิดมาก็เลยตามน้ำคิดออกมาสอดคล้องได้อีก 2 Ss เลยขอแม่ต้อยและอาจารย์อนุวัฒน์มาตั้งชื่อ workshop คือ Salutogenesis (สุขภาวะกำเนิด) และ Self transcendence (ก้าวพ้นตนเอง) ได้เขียนเรื่องสุขภาวะกำเนิดมาหลายตอนแล้ว วันนี้ขอวกกลับไปที่ "ตน" สักครั้ง
จากความจริงประการหนึ่งที่ว่า "เราไม่สามารถจะให้อะไรใคร ในสิ่งที่เราไม่มี" สำหรับ workshop ที่กำลังมุ่งเน้นสุขภาวะไม่เพียงเฉพาะทางกาย แต่ไปถึงระดับจิตวิญญาณ ต้องการความยั่งยืน และ "เพียงพอ" นั้น เราใช้เวลาส่วนใหญ่ เกือบทั้งหมด เข้าไป tune in กับ "ตน" self หรืออัตลักษณ์ เพื่อที่แต่ละคนหล่อหลอมเพาะสายพันธ์ุเชื่อมโยงสิ่งแวดล้อมภายนอก (งาน) เข้ากับสิ่งแวดล้่อมภายใน (ตน) ได้อย่างไร้ตะเข็บ
ภาษาที่คนเราใช้่ในปัจจุบัน บ่งนัยยะแห่งความสับสนเรื่องนี้พอสมควร อะไรคือเรา อะไรไม่ใช่เรา เดี๋ยวนี้จะหาไม่ยากที่เราจะขึ้นต้นประโยคด้วยคำ "สังคม" ซึ่งบางบริบทตัวเราก็อยู่ในนั้น บางบริบทตัวเราก็ไม่ได้อยู่ แต่ที่แน่ๆก็คือ ส่วนใหญ่ที่เราใช้คำๆนี้นั้น เราไม่ได้มีตัวอย่าง poll หรือไปทำแบบสอบถาม ประชาพิจารณ์อะไรมาอ้างอิงแบบที่นักวิชาการเขาทำกันหรอก แต่มันเป็นชุดภาษาที่เราใช้เพื่อที่เรา disown ความเห็นในประโยคนั้นลง ซึ่งอาจจะเพราะไม่เห็นด้วย หรือเห็นด้วยแต่ยังไม่อยากเข้าไปพัวพันแน่นแฟ้นนัก
เวลาที่เราพูดว่า "สังคมเดี๋ยวนี้มันเป็นยังไง?" เราได้ดึงตัวเองออกมาเป็น "ผู้สังเกต" ซึ่งก็ไม่ได้เป็นเรื่องเสียหายอะไร กลับจะดีเสียอีก เพราะเราจะได้ลดอัตตาลงจากการใคร่ครวญเรื่องนั้นๆ แต่พอมาถึงจุดที่ว่า "แล้วจะทำอะไรต่อ" ตรงนี้กลับกลายเป็นหัวเลี้ยวหัวต่อสำคัญ
เพราะเส้นบางๆระหว่างการบ่น whining กับ การติเชิงสร้างสรรค์นั้น มันอยู่ที่ว่าจะมี "การเปลี่ยนแปลง" เกิดขึ้นหรือไม่หลังจากนั้น
ทีนี้้ถ้าเราคิดใคร่ครวญมาถึงจุดที่มันจะต้องมีอะไรเปลี่ยนแปลง แต่ปรากฏว่าไม่มี "ประธาน" เกิดขึ้นกับกิริยาที่ควรประพฤตินั้น มันก็สิ้นสุดลงไปเป็นการบ่นพึมพำ หรือแสดงปัญญาออกมาดังๆแต่ไร้กิจกรรม สาเหตุส่วนหนึ่งเพราะว่า ถึงแม้เราจะใช้คำว่า "สังคมเดี๋ยวนี้มันเป็นยังไง" ถ้าเรากลับไม่ได้พิจารณา "เราเองก็เป็นหน่วยหนึ่งของสังคม" หรือ "เป็นส่วนหนึ่งที่ทำให้สังคมเป็นแบบนี้" เราก็จะลอยตัวออกมาจากปัญหานั้นๆได้อย่างมหัศจรรย์ล้ำลึก
หรือถ้าไม่เช่นนั้น มีการเปลี่ยนแปลงเกิดขึ้นจริง แต่ก็กลายเป็นว่า "สิ่งที่ต้องเปลี่ยนแปลงนั้น ต้องเริ่ม หรือเกิดขึ้นที่ผู้อื่น" ยิ่งเดี๋ยวนี้เรามีคำ top hit ว่าเรานั้นหรือคึือ change-agent นักเปลี่ยนแปลง (คนอื่น) ยิ่งโดนใจ ตระเตรียมเครื่องมือ เครื่องไม้มากมาย เพืื่อจะไปเปลี่ยนแปลงคนเขาทั่วไปหมด
ถ้าเราพิจารณาถึงภาระโรคหรือภาระความเจ็บป่วยในประเทศไทย เราจะพบว่าในยี่สิบอันดับภาวะรุนแรงที่สุดของเราเผชิญอยู่นั้น ส่วนใหญ่จะเป็นเรื่องที่เกี่ยวกับ "พฤติกรรม" มากกว่าเรื่องที่ไม่เกี่ยวกับพฤติกรรม (อาทิ การติดเชื้อหวัด) พฤติกรรมในที่นี่ไม่ได้แค่เรื่องการกระทำ แต่หมายถึง "วิถีการใช้ชีวิต" เช่น การเกิดอุบัติเหตุที่เกี่ยวกับการใช้รถใช้ถนน การกินอาหารไม่ถูกหลักโภชนการ การออกกำลังกาย พักผ่อน การเสพสุรายาเสพติดของมึนเมา ฯลฯ วิถีการใช้ชีวิตที่บั่นทอนสุขภาพกลายเป็นปัญหาเรื้อรัง ปัญหาหลักของชาติ เพราะทางการแพทย์นั้น เราเอาชนะจุลินทรีย์ แบคทีเรีย เชื้อราไปได้มากพอสมควรแล้ว (จนเราเกิดความอหังการ์ เหิมเกริม คิดว่าเราเอาชนะ "โรคาพยาธิ" ได้แล้ว) แต่หารู้ไม่ว่า ศักยภาพในการทำร้ายตนเอง (และผู้อื่น รวมทั้งสิ่งแวดล้อม) ของมนุษย์นั้น have no bound คือถึงระดับ "ไร้ขอบเขต"
ณ ขณะนี้การสาธารณสุขไทย แบ่งระดับโรงพยาบาลตามลักษณะงานออกเป็น "ปฐมภูมิ ทุติยภูมิ และตติยภูมิ" ก็คืองานปฐมภูมินั้นเน้นการป้องกัน การให้ความรู้ วัคซีน สุขอนามัยก่อนป่วย ทุติยภูมิก็การรักษาพยาบาล ส่วนตติยภูมิก็เป็นการรักษาพยาบาลระดับก้าวหน้า การวิจัยสร้างองค์ความรู้ และการชี้นำ แต่ด้วยความที่ "ไม่ชัด" เรื่องสุขภาวะกำเนิด ผสมผสานกับความสับสนด้าน "สังคม" กับ "ตนเอง" นี่กระมัง ที่ทำให้การแยกแยะงานที่ว่า บางทีก็ไปเน้นที่ระดับเทคโนโลยีแทน นั่นคือปฐมภูมิก็พูดเยอะหน่อย ทุติยภูมิก็รักษามาก ใช้ยาเยอะ ส่วนตติยภูมิก็ใช้ยายากๆแพงๆ มีผ่าตัด มี x-ray อะไรที่แพงๆแปลกๆหรูๆหราๆ ระดับนานาชาติ นานาจักรวาลไป เมื่อเป็นเช่นนี้เราก็เลยได้มีคนไข้ที่เดินเข้ามา รพ.ตติยภูมิเพื่อขอยาหวัด หรือมาปรึกษาวัคซีน เพราะคิดว่า รพ.ตติยภูมิน่าจะมีอะไรที่ high tech กว่า เครื่องมือดีกว่า (บางคนคิดไปถึงขนาดหมอเก่งกว่า พยาบาลเก่งกว่าก็มี) ซึ่งมองให้ดีจะเห็นว่าผิดบทบาท และสับสนในนิยามอยู่ไม่น้อยทีเดียว
คนที่อยู่สถานีอนามัย อนามัยอำเภอ หรืออาสาสมัครหมู่บ้าน ก็ตั้งหน้าตั้งตาจะไป "เปลี่ยนชาวบ้าน" แต่ทำแบบตนเองเป็นผู้รู้กว่า เป็น instructors เป็นผู้ที่เหนือกว่า จะไปสอนเขา บางคนออกไปสอนทุกปีจนชาวบ้านแทบจะทำปากเป็นคำพูดไปพร้อมๆกันได้แล้ว แต่ไม่ได้มีการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรม ไม่ใช่เพราะไม่เข้าใจ หรือไม่รู้เรื่อง แต่เพราะสิ่งที่แนะนำมันยังไม่ได้อยู่ในพิสัยอารมณ์ ความรู้สึก หรือเห็นว่าเป็นสิ่งสำคัญที่สุด และสิ่งที่เขาคิดว่าสำคัญที่สุดคืออะไร ไม่เคยถูกนำมาวางอยู่ในสมการ ดังนั้นปัจจัยด้านนี้ก็ถูกพิจารณาแต่มิติที่บุคลากรทางการแพทย์สนใจ บางทีเราก็ไม่ได้ถามเรื่องโรงเรียนของลูก เงินเดือนของพ่อ รายได้ของแม่ หรือครอบครัวนี้จะต้องไปดูแลปู่ ย่า ตา ยาย หรือหลานเหลนที่ลูกหลานเอามาฝากเลี้ยงไว้แค่ไหน อย่างไร สนใจอย่างเดียวคือระดับน้ำตาลกับตัวเลขความดันโลหิต เพราะมันวัดได้ มันชัด มียาแก้ มียารักษา
มีบทพิสูจน์นับจำนวนไม่ถ้วนเชิงประจักษ์ที่ว่า "การเปลี่ยนแปลงที่ยั่งยืนนั้นเริ่มต้นจากภายในตนเอง"
การที่เราไป instruct ไปสอน ไปสั่ง ออกกฏหมาย ออกกฏ บังคับให้เกิดพฤติกรรมเปลี่ยนนั้น ถ้าจะได้ผล ก็เพียงชั่วคราว พอข้อบังคับ ซึ่งอาจจะมาในรูปของการทำโทษถ้าไม่ปฏิบัติ หรือการให้รางวัลชมเชยถ้าปฏิบัติ พอปัจจัยเสริมเหล่านี้ เงื่อนไขเหล่านี้หมดไป พฤติกรรมก็จะถดถอยกลับไปเป็นเหมือนเดิมอย่างรวดเร็ว
ยกเว้นว่า "ภายใน" ตนเองของชาวบ้านเปลี่ยนแปลง พฤติกรรมภายนอกจึงจะเปลี่ยนแปลงอย่างยั่งยืน
การทำสาธารณสุขปฐมภูมินั้น เราจึงไม่ควรไปเน้นที่ "เราทำให้...." เราจะต้องพยายามที่จะ empower เสริมกำลัง เสริมเจตนคติ เสริมทัศนะคติ ของชาวบ้าน หลังจากนั้น เขา "อยาก" จะเปลี่ยน มันก็จะง่าย งานที่เราทำไป คือให้ความรู้ เสริมทักษะ เราจะได้เพิ่มอะไรที่ทำให้ "ทำได้ ทำง่าย ควรทำ ต้องทำ" และเสริมสิ่งสำคัญที่สุดที่ขาดไม่ได้คือ "น่าทำ" ลงไปให้ครบกระบวนความ enable, mediating และ advocating
เจ้าหน้าที่ปฐมภูมิจะต้องพิจารณาว่างานตนเองเสร็จสิ้นหรือสำเร็จนั้น หมายถึง ถึงแม้เราออกมาจากนิเวศน์ชีวิตคนไข้ไปแล้ว เขาก็ยังรักษาพฤติกรรมเสริมสุขภาพต่อไปด้วยความสุข ด้วยความยินดี โดยที่ตนเองไม่ได้เป็นคนที่ต้องทำให้เกิดตลอดไป งานสุขภาวะปฐมภูมิคือหลักการแห่งอัตตารักษ์ (การดูแลตนเอง) นั่นเอง
ความเห็น (7)
สวัสดีครับอาจารย์
เป็นเรื่องแปลกใหม่ของผมด้วยครับ ดูจากชื่อการ workshop ครั้งนี้ ก็ยังนึกไม่ออกว่าจะเริ่มต้นอย่างไร กระบวนการอย่างไร สุดท้ายเเล้วได้อะไร?
เเต่มาอ่านบันทึกพอจะเข้าใจบ้างครับ เห็นรูปภาพไปบางส่วนเเล้วด้วย เข้าใจว่า เป็นเรื่องของ "อำนาจภายใน" เมื่อเห็นวิธีคิดของผู้จัดการประชุม + ความพยายามในการเพิ่มพลังให้กับคนทำงาน ของ SHA เเล้ว ดีใจเเทนคนทำงานจริงๆครับ
การประชุมที่ประณีตขนาดนี้ คงไม่ได้จัดกันง่ายๆนัก อีกอย่างท่านวิทยากรหลายท่านที่มาเปิดพลัง ก็ไม่ง่ายที่จะจัดสรรเวลาที่ลงตัว เป็นเรื่องของ ธรรมะจัดสรร จริงๆ
ผมเชื่อว่า เสร็จสิ้นจากการ workshop ครั้งนี้ ผู้เข้าร่วมกระบวนการจะพบ "ขุมทรัพย์" ที่อยู่ในตัวเอง เป็นอำนาจภายในที่เลือกนำมาปฏิบัติทีละเล็กทีละน้อย หล่อหลอมเป็นกิจวัตรอันงดงาม
สวัสดีครับเอก
ความน่าตื่นเต้น น่าสนใจมันอยู่ตรงนั้นเลยครับน้องเอก ก็คือก่อนเริ่ม ws เราไม่รู้ด้วยซ้ำไปว่าจะเริ่มยังไง จะจบยังไง เพราะยังไม่ได้เจอ participants เลย ก็เลย design ล่วงหน้าบ่ได้
และอีก key word ก็คือ "สิ้นสุด" หรือ "สุดท้าย" นั้น ไม่มี มีแต่ journal ที่เป็น long, long, and learning ever learning journey
เวลาพอจัดได้ครับ แต่ต้องล่วงหน้านานๆ (ประมาณ 6 เดือนเท่านั้นเอง หึ หึ) สบายอีกประการก็คือ ws แบบนี้สรุปไม่ได้ แต่ละคนต้องเอาไปหล่อหลอมรวมตัวกับประสบการณ์เก่า ประสบการณ์ตรงของตนเองเสียก่อน แล้วค่อยว่ากันต่อไปจากตรงนั้น สรุปไปก็ไม่ตรงกันเปล่าๆปลี้ๆ ถอดไปก็โป๊เปล่าๆปลี้ๆ อิ อิ
เราเข้าใจและถูกทำให้เข้าใจปฐมภูมิ(Primary Care) ผิดถนัด หากจะบอกว่าปฐมภูมิเน้นการป้องกันมากกว่าการรักษา นั่นเป็นสาเหตุที่ดึงดูดให้คนไทยแห่ไปใช้โรงพยาบาลกันอย่างเนืองแน่น อีกทั้งไปรักษาในโรงพยาบาลตติยภูมิด้วยโรคที่ควรรักษาใกล้บ้าน อันที่จริงการจะบอกว่าคนไข้คนใดเป็นโรคง่าย หรือโรคยาก เป็นการมองแบบ ( Disease Oriented ) หากจะเปลี่ยนเป็น Person-Oriented เราก็จะพบว่าจะมีแต่โรคที่ common และ uncommon เท่านั้น มีงานวิจัยหลายชิ้นที่ได้ผลออกมาตรงกันว่า สิ่งที่เราเจออยู่ทุกวัน สามารถจัดการได้ภายใน Primary care unit กว่า ร้อยละ ๙๐ แต่นั่นต้องไม่แยกงานรักษาออกไปจากปฐมภูมิ เราเริ่มมีแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวมา ๑๒ ปีแล้วครับ ควรจะสร้างความเข้มแข็งให้กับ Primary care เพื่อให้แพทย์เหล่านี้ฉายศักยภาพได้เต็มที่ เมื่อใหร่ เราจะมี แพทย์ประจำบ้าน...พยาบาลประจำครอบครัว กันเสียที
เห็นด้วยอย่างยิ่งครับ ถ้าเราสามารถมีกองทัพที่จะเสริมความเข้มแข็งด้านสุขภาวะในชุมชนเท่านั้น เราจึงจะเข้าสู่ยุคสาธารณสุขเชิงรุกได้อย่างแท้จริง
ในกฏบัตรออตตาวาเรื่องการสร้างเสริมสุขภาพนั้น บทบาทของแพทย์ไม่ได้เยอะมากเลย (ถ้าจำไม่ผิด อาจารย์มงคลเคยบอกว่าทั้งฉบับไม่มีคำว่า "doctor" เลยด้วยซ้ำ ถ้าจำผิดเป็นความผิดของผมเองครับ) เพราะว่าถ้าพูดเรื่อง health แล้วนึกถึงหมอล่ะก็สายเกินไปแล้ว
สุขภาวะในชุมชนมาจากหลากหลายมิติ ทั้งปัญญาความรู้ (กระทรวงศึกษา) ความปลอดภัย ความมั่นคง (มหาดไทย ท้องถิ่น) รากเหง้าที่มาที่ยึดเหนี่ยว (กระทรวงศาสนาและวัฒนธรรม) ทักษะการติดต่อสื่อสารกับเพื่อนบ้าน (ต่างประเทศ พาณิชย์) เศรษฐกิจ ค่าใช้จ่าย (คลัง) ถ้าเรายังคิดแยกเป็นท่อนๆ เป็นส่วนๆ พอพูดถึง "สุขภาพ" นึกออกแต่หมอ แต่พยาบาล เราก็ยัง empower ไม่ได้ วิธีก็ไม่เป็นองค์รวม พลังชุมชนก็ไม่ก่อกำเนิด
โจทย์ที่กำลังคิดขณะนี้คือ จะสร้างพยาบาลรุ่นใหม่เพื่อการเป็นพยาบาลชุมชน อย่างไรดี
แต่รู้แน่ ๆ ว่าต้องไม่ใช่แบบเดิมต้องมีอะไรมากกว่า
จึงคิดว่าจะต้องสามารถสร้างความเข้มแข็งภายในให้ชุมชน สร้างสังคมที่ดีให้ชุมชน
จะมีวิธีพัฒนานักศึกษาพยาบาลให้ไปสู่จุดนั้นได้อย่างไร
ที่เห็นมา พยาบาลชุมชนของออสเตรเลียนั้นจะมีความใกล้ชิดและผูกพันกับชุมชนของเธอเยอะมาก ใกล้ชิดก็คือเนื่องจากเธอจะไปเยี่ยมบ้าน ออกชุมชน เธอจึงมีความสัมพันธ์ชนิดเพื่อนผนวกกับความสัมพันธ์เชิงวิชาชีพไปพร้อมๆกัน เข้าใจระบบความคิด "ของคนแถวนั้น" share เรื่องราวหลายๆเรื่องที่คนในชุมชนพูดก็จะเข้าใจ อาทิ โรงเรียนแถวนั้นเป็นยังไง (เพราะลูกก็ไปเรียนที่นี่เหมือนกัน) ครูคนนั้นเป็นไง คลินิกแถวนั้นเป็นยังไง (พยาบาลชุมชนทำงานใกล้ชิดกับหมอท้องถิ่น) มีหมอคนไหนอยู่ไหน ย้ายมาเมื่อไหร่ (เนื่องจากมักจะอยู่ที่เดิมมานานพอสมควร เริ่มมีปูมประวัติ) และความสามารถในการพูดคุยหลากหลายเรื่องราวเกี่ยวกับชีวิตประจำวันก็คงเนื่องมาจากเธอกลายเป็นส่วนหนึ่งของชุมชนนั่นเอง (supermarket ของอะไรถูกอะไรแพง หน้าร้อนนี้ไปเที่ยวที่ไหน กิจกรรม summer มีอะไรบ้าง ฯลฯ)
เหล่านี้อาจจะไม่ใช่สิ่งที่เรา "ทำ" ให้ใครเป็น
แต่เป็นสิ่งที่ถ้าใคร "เห็น" (seeing) ก็จะเป็นได้ และเป็นได้ดี
ถ้าในกระบวนการสร้างหมอหรือพยาบาลชุมชนก็ตาม มีการจัดประสบการณ์เพื่อ "เห็น" คุณภาพเหล่านี้ ซึมซับคุณภาพเหล่านี้ ผนวกกับความรู้ทาง bio-medicine เราก็อาจจะได้หมอชุมชน หรือพยาบาลชุมชนอีกแบบหนึ่งออกมา
รึเปล่า? ไม่แน่ใจเหมือนกัน แค่ลองคิดใคร่ครวญดูครับ
"การเปลี่ยนแปลงที่ยั่งยืนนั้นเริ่มต้นจากภายในตนเอง"
คำนี้ความหมายลึกซึ่งมากครับ..ขอบคุณครับ