การจัดการความรู้ในส่วนที่เป็น explicit knowledge สำหรับบริการสุขภาพ
ศ.นพ.วิษณุ ธรรมลิขิตกุล ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล ได้รับทุนเมธีวิจัยอาวุโสรอบที่สองจากสำนักงานกองทุนสนับสนุนการวิจัย (สกว.) ในหัวข้อข้างต้น ซึ่งเป็นการจัดการช่องว่างของความรู้ (knowledge gap management) คือ การสร้างและใช้ความรู้ มีการฝึกอบรมและสร้างฐานข้อมูลการวิจัยร่วมด้วย เมื่อวันที่ 16 กันยายน 2548 ที่ผ่านมา เป็นการนำเสนอผลงานประจำปีให้แก่ผู้ประเมินและผู้สนใจ
บันทึกนี้มีสองส่วน ส่วนแรกคือสรุปบทเรียนและผลงานของการรับทุนในรอบแรก ส่วนที่สองเป็นตัวอย่างกรณีศึกษาที่เกิดขึ้นในช่วงการรับทุนรอบที่สอง
ส่วนที่หนึ่ง สรุปบทเรียนและผลงานของการรับทุนในรอบแรก
1. แนวคิดและกรอบการทำงาน
เป้าหมายสุดท้ายของการวิจัยด้านสุขภาพคือการใช้ประโยชน์ในเชิงนโยบาย การปฏิบัติ และผลลัพธ์ที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วย องค์การอนามัยโลกได้นำเสนอรายงาน Health Research: Knowledge for Better Health มีสาระสำคัญระบุว่า การค้นพบหรือการวิจัยนั้นไม่สามารถนำไปสู่สุขภาพที่ดีของประชากรได้ ถ้าไม่มีการวิจัยเพื่อจะดูว่าจะประยุกต์ใช้ผลงานนั้นได้อย่างไร รายงานฉบับนี้ได้เน้นให้ประเทศทั้งหลายสนใจเรื่องของการแปลงความรู้ไปสู่การปฏิบัติ เพื่อเชื่อมต่อระหว่างสิ่งที่รู้กับสิ่งที่ทำ นอกจากสนใจเรื่องการวิจัยแล้ว การใช้นั้นมีความสำคัญอย่างยิ่ง
ในประเด็นของการใช้ผลงานวิจัย ขณะนี้มีแนวโน้มที่บอกว่าการวิจัยไม่ใช่ทางออกของการแก้ปัญหาสุขภาพ มีโรคจำนวนมากที่เรามีความรู้ทุกอย่างหมดแล้ว แต่เรายังไม่ได้นำความรู้มาใช้เท่านั้นเอง
เรามักจะมีสมมติฐานว่าเมื่องานวิจัยทำเสร็จสิ้น จะมีกระบวนการ natural passive diffusion ไปสู่ผู้บริหารและผู้ให้บริการ แล้วเกิดการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมขึ้นโดยธรรมชาติ แต่สมมติฐานอันนี้เกิดเป็นจริงน้อยมาก
สิ่งที่พบก็คือผลงานวิจัยนั้นไม่ได้ถูกนำไปใช้เลยทั้งในด้านนโยบายและการปฏิบัติ จากตัวอย่างงานวิจัยหลายชิ้น เช่น มีการทบทวนการดูแลสุขภาพที่คนอเมริกันได้รับ พบว่า 3 ใน 5 ได้รับในสิ่งที่ควรจะได้รับ อีก 2 ใน 5 นั้นไม่ได้รับเลย มี gap ที่กว้างมากระหว่าง care ที่ควรได้รับกับที่ได้รับจริง เกิดขึ้นในทุกด้าน การรักษา การป้องกัน ในเด็ก ในผู้ใหญ่ พบได้ในทุกประเด็นของการให้บริการ
เมื่อกลางปีที่แล้ว มีรายงานสองฉบับในวารสารชั้นนำจากนักวิชาการซึ่งกล่าวหาว่าองค์การอนามัยโลกกับ Global Fund ว่า malpractice ที่มาก็คือสององค์กรนี้มีนโยบายที่จะต่อสู้กับโรคเอดส์ วัณโรค และมาเลเรีย ได้ให้ทุนประเทศในอัฟริกาซื้อ Chloroquine เพื่อรักษามาเลเรีย เมื่อเรามาดูหลักฐานทางวิชาการพบว่าการใช้ยาตัวนี้มีโอกาสล้มเหลว 70% ในขณะที่ยาอื่นซึ่งให้ผลดีกว่ากลับไม่ถูกนำมาใช้เป็นนโยบาย ผลของรายงานนั้นทำให้มีการเปลี่ยนยานั้นมาเป็นยาที่ได้ผลดีกว่า เป็นการเปลี่ยนนโยบายจากความรู้ที่มีอยู่
อีกตัวอย่างหนึ่งในเรื่องการปฏิบัติ เรื่องนี้อยู่ใน JAMA1992 เรื่องการใช้ lidocaine ในคนไข้ MI งานวิจัยทุกชิ้นไม่เคยเลยบอกว่ามีประโยชน์ และมีแนวโน้มว่าอาจจะเป็นโทษด้วยซ้ำ แต่ในตำราและผู้เชี่ยวชาญบอกว่าควรใช้ยานี้เป็น routine เรื่อยมา อันนี้เป็นความไม่สอดคล้องกันระหว่าง knowledge กับ practice
มีข้อสรุปว่าในอเมริกาและยุโรป มีคนไข้ 1 ใน 3 ไม่ได้รับการดูแลที่ควรจะได้ 1 ใน 4 ได้รับการดูแลที่ไม่ควรได้ หรือเป็นโทษด้วยซ้ำ
ผลการวิจัยนั้นอาจจะนำไปสู่การใช้ แต่ใช้เวลานานมากๆ ตัวเอย่างเรื่องของ scurvy มีข้อมูลชัดเจนว่าถ้าลูกเรือที่อยู่ในเรือนานๆ ได้รับน้ำมะนาวหรือน้ำส้ม จะป้องกันโรค scurvy อันนี้รู้มาตั้งแต่ปี 1600-1700 แต่ใช้เวลาเกือบสองร้อยปีกว่าที่อังกฤษจะนำนโยบายนี้ไปสู่การปฏิบัติ
เรื่องของการใช้ผลงานวิจัย หรือ knowledge translation หรือ research to routine เป็นสิ่งที่ทุกคนตระหนักและเป็นกังวล เพราะการที่เราไม่ได้ทำตามหลักฐานที่ดี นำไปสู่สิ่งซึ่งเป็น under-use หรือ overuse หรือ misuse ของบริการสุขภาพ
ถ้าเราดูปรัชญาของคณะแพทยศาสตร์ศิริราช ท่านก็เน้น application of knowledge for the benefit of mankind
เกอเต้ ซึ่งเป็นกวีที่มีชื่อเสียงพูดว่า “Knowing is not enough, we must apply. Willing is not enough, we must do.”
มุมมองของนักการเมือง เช่น สมาชิก congress ของอเมริกา พูดเอาไว้ว่า “สิ่งที่เราต้องการจากการวิจัยไม่ใช่ว่ามีงานวิจัยกี่ฉบับ แต่สิ่งที่สำคัญกว่าคือว่างานวิจัยนั้นได้นำไปสู่การใช้ประโยชน์และเกิดประโยชน์ต่อมนุษย์มากน้อยแค่ไหน”
ผู้อำนวยการขององค์กรอนามัยโลกพูดเมื่อมารับตำแหน่งเมื่อปีที่แล้วว่าถึงเวลาที่จะต้องเปลี่ยน knowledge มาเป็น action อันนี้คือนโยบายหลักของท่าน
หลังสุด ทุกคนคงคุ้นเคยกับ MDG (millennium development goal) ขององค์การสหประชาชาติ รายงานนี้ระบุว่าชัดเจนว่า innovation หรือ research นั้นเป็นหัวใจของการพัฒนา แต่ science อย่างเดียวไม่พอ สิ่งที่จำเป็นมากกว่าคือ effective mechanism ที่จะเปลี่ยนจาก research ไปเป็น practice ให้ได้
จึงได้มีกระบวนการหลายอย่างที่จะเปลี่ยน research ไปเป็น practice ให้ได้
ขณะนี้มีแรงผลักดันอย่างน้อยสองอย่างที่จะทำให้ทุกคนตระหนักว่าการวิจัยนั้นต้องไปสู่การใช้ประโยชน์
อันแรกคือมีความตระหนักว่ามีช่องห่างระหว่าง นโยบาย การปฏิบัติ กับผลงานวิจัย
อันที่สองคือมีแรงกดดันจากสาธารณะว่าทุนวิจัยที่ลงทุนมหาศาลนั้นคุ้มกับสิ่งที่ได้กลับมาหรือเปล่า เมื่อวิจัยเสร็จ ผลจากการวิจัยต้องผ่านกระบวนการเยอะมาก ตั้งแต่ส่งไปตีพิมพ์ กว่าจะนำไปใช้ โดยเฉลี่ยต้องใช้เวลาประมาณ 17 ปีที่จะเปลี่ยนความรู้ประมาณ 14% ไปใช้ประโยชน์ ถ้าเป็นอย่างนี้สาธารณะก็จะเริ่มถามว่ามันคุ้มกับที่ลงทุนหรือไม่
แต่เดิมนั้นเราสนใจเรื่องการสร้างความรู้หรือการวิจัย ลงทุนมากเลย แต่ไม่ค่อยสนใจเรื่อง knowledge translation ขณะนี้เริ่มมีข้อเรียกร้องว่าควรจะมี better balance ระหว่างการวิจัย และการใช้ผลงานวิจัยซึ่งก็สำคัญไม่แพ้กัน
ถ้าเรามาดูว่าการใช้ผลงานวิจัยทำไมจึงเกิดปัญหา
เหตุผลประการหนึ่งคือนักวิจัยไม่ได้ promote ผลงานวิจัยของตนเอง ทำเสร็จ ตีพิมพ์เสร็จก็จบแค่นั้น ผู้ใช้มีโอกาสน้อยมากที่จะใช้ผลงานวิจัย จะเห็นว่านักวิจัยส่วนใหญ่ ผู้บริหาร ผู้ให้บริการ ผู้รับบริการไม่ได้เกี่ยวข้องกับการนำผลงานวิจัยไปสู่การปฏิบัติ (implementation of research) และไม่ได้เตรียมพร้อมที่จะทำอย่างนั้น
เห็นได้ชัดว่าจากผลการวิจัยจะไปสู่นโยบายและการปฏิบัติจะต้องมีการจัดการ ดูบริษัทยาใหญ่ๆ เวลาพัฒนายาใหม่จะลงทุนมหาศาล และเมื่อได้ผลิตภัณฑ์ออกมาแล้วไม่ได้หยุดแค่นั้น จะมีกระบวนการ marketing และ promotion อีกมาก เพื่อนำมาสู่การเปลี่ยนแปลง policies & practice แล้ว effective มาก เขามีกระบวนการจัดการตรงนี้ที่ powerful มาก
ในส่วนที่ไม่ใช่ของบริษัทยา ถ้าเราดู pipeline เราลงทุนเยอะมากเรื่องการวิจัย งานนี้ถ้าจะไปใช้ประโยชน์ได้ต้องผ่านกระบวนการ translation ตรงนี้ใครจะเป็นคนรับผิดชอบที่จะคลายเกลียวให้ความรู้นั้นไปสู่การใช้ประโยชน์ เชื่อว่ามีอย่างน้อยสี่องค์กร 1) องค์กรที่ให้ทุนวิจัย ตรงนี้มีข้อจำกัดมาก เพราะมักจะส่งเสริมเฉพาะผลงานที่ตนให้ทุน 2) third party ต้องเข้ามาเกี่ยวข้องเพราะเป็นประโยชน์โดยตรง 3) คณะแพทย์กับ 4) ราชวิทยาลัยต้องเข้ามาเกี่ยวข้อง เพราะสององค์กรนี้มี พันธกิจ 3 อย่าง คือทั้งบริการ สอน และวิจัย ซึ่งสามอย่างนี้แยกจากกันไม่ได้ สามอย่างนี้ผูกกันด้วยความรู้ วิจัยคือการสร้างความรู้ สอนคือการถ่ายทอดความรู้ บริการคือการใช้ความรู้ ถ้าต้องการให้สังคมเป็น knowledge based จะต้องทำทั้งสามอย่างนี้ ขณะนี้เริ่มมี concern ว่าองค์กรเหล่านี้ไม่ได้ทำในสิ่งที่ควรจะทำ เริ่มมีความเคลื่อนไหวที่เรียกว่า academic medicine ซึ่งเน้นว่า health sector ต้องทำให้ครบวงจร ตั้งแต่คิด ศึกษา วิจัย ประเมิน ค้นหา นวัตกรรม สอน เรียน และปรับปรุง แสดงว่าของเดิมอาจจะไม่ดีพอ ต้องมีกระบวนการใหม่
จะเห็นได้ชัดเจนว่าจากผลงานวิจัยจะนำไปสู่นโยบายและการปฏิบัติ ต้องมีกระบวนการจัดการ อันนี้เป็นที่มาที่เราทำ health KM
คำว่า KM เป็นคำกลางๆ ในบริบทของผมที่ได้จากการทำในสองปีแรก จนกระทั่งชัดเจนว่าเรากำลังทำอะไร นี่คือนิยามของ health KM ว่าเป็น “กระบวนการที่ active, systematic เริ่มต้นด้วยการใช้ความรู้ที่มีอยู่แล้วไป generate หรือ enhance คุณภาพ ความคุ้มค่า ความเป็นธรรมของ HC โดยผ่านกระบวนการของ evidence-informed health policy & practice” อันนี้คงไม่เหมือนใคร เป็นสิ่งที่เกิดขึ้นจากการที่ทำมาหลายปี
เรารู้ดีว่าเวลาเราวางนโยบายหรือการปฏิบัติ มีพื้นฐานสามอย่างคือ ความเชื่อ ความเห็น และความรู้ โดยทั่วไป ถ้ามีความรู้ต้องนำความรู้มาใช้ก่อน ปัญหาขณะนี้เกิดเพราะส่วนใหญ่เราไม่สนใจความรู้ เราใช้ความเห็น ความเชื่อมาครอบงำความรู้ ตรงนี้เกิดขึ้นเยอะมากและบ่อยมาก
tacit knowledge ในที่นี้จะมุ่งเน้นเฉพาะภูมิปัญญาพื้นบ้าน ในส่วนที่เป็นสมุนไพรและการแพทย์แผนไทย
จากสิ่งที่ทำมาในสองสามปีแรก ได้เห็นว่าความรู้เหมือนเป็นภูเขาน้ำแข็ง (knowledge iceburg) ส่วนที่พ้นน้ำคือส่วนที่เป็น explicit knowledge เรามองเห็นได้ชัดเจน ส่วนที่อยู่ใต้นั้นมีอีกสองอย่างซึ่งเรามองไม่เห็น คือ tacit knowledge กับคือส่วนที่เป็น truth หรือ nature หรือ knowledge ที่ยังค้นหาไม่พบ ความรู้ทั้งหมดนี้มีน้อยมากที่เรานำมาใช้แล้ว
กระบวนการจัดการมีสามส่วนตามลักษณะของความรู้ ใช้หลักการดังนี้
1) ส่วนที่เป็น explicit knowledge การจัดการคือหาทางนำมาใช้ประโยชน์
2) ส่วนที่เป็น tacit knowledge ถ้าใช้ได้ก็นำมาใช้ แต่ส่วนใหญ่มักลำบากที่จะนำมาใช้ สิ่งที่ทำคือเปลี่ยนจาก tacit มาเป็น explicit ก่อนจะนำไปใช้
3) สิ่งที่เรายังค้นหาไม่พบ การจัดการคือการค้นหาความรู้ใหม่
เป็นนวคิดจากที่ได้ทำมาหลายปี จะเห็นว่าในกระบวนการจัดการความรู้นั้นมีการวิจัยเข้าไปเกี่ยวข้องทั้งสามส่วน ส่วนแรก การนำ explicit knowledge ตรงนี้อาจะเป็น Health Service Research ส่วนที่สองเป็นการเปลี่ยนจาก tacit เป็น explicit knowledge ก็เป็นการวิจัยอย่างหนึ่งเหมือนกัน และส่วนที่สามเป็นการค้นหาความรู้ใหม่ ก็เป็นการวิจัยเหมือนกัน
กรอบแนวคิดในการทำงาน
1) เราอาจจะตั้งต้นจาก health burden หรือ policies & practices ที่เราทำอยู่ หรือความรู้ที่มีอยู่
2) ประเมินว่าความรู้ที่มีอยู่นั้น valid, relevant, และ applicable หรือไม่
3) ถ้าความรู้ที่มีอยู่นั้น valid, relevant, และ applicable ก็จะเป็นการนำความรู้ไปสู่การปฏิบัติโดยใช้ knowledge informed policies & practices นำไปสู่คุณภาพ ประโยชน์ ความคุ้มค่า และความเป็นธรรมของบริการสุขภาพ
4) ถ้าปรากฏว่าความรู้นั้นไม่มี หรือที่มีอยู่ไม่ valid, ไม่ relevant, ไม่ applicable ก็เป็นการสร้างความรู้ใหม่ เรียกว่าเป็น pragmatic research หรือ user-driven research หมายความว่าเป็นการวิจัยทางด้านคลินิกเพื่อตอบคำถามที่เกิดขึ้นจากผู้บริหารหรือผู้ให้บริการ เพื่ออะไร
เพื่อให้ได้ความรู้ที่ valid, relevant, และ applicable ก่อนที่จะนำไปประยุกต์ใช้
2. ช่วงห่างระหว่างความรู้กับการปฏิบัติ (Knowledge Gap)
ความรู้ด้านสุขภาพมี chain อย่างไร ตั้งจากจินตนาการหรือ hypothesis ไปสู่ การวิจัยพื้นฐาน การวิจัยประยุกต์ นำไปสู่นโยบายและการปฏิบัติ
Know-Do Gap มี 3 ขั้นตอน คือ 1) มีจินตนาการ แต่ไม่มีการทำวิจัยต่อ 2) มีการวิจัยพื้นฐานแต่หยุดแค่นั้น ไม่นำไปสู่การวิจัยประยุกต์ 3) มีการวิจัยประยุกต์ทางคลินิกแล้ว แต่ไม่ถูกนำไปใช้
Do-Know Gap หมายความว่าสิ่งที่เราทำไม่มีพื้นฐานจากหลักฐานอะไรเลย หรือมีพื้นฐานจากหลักฐานที่อ่อนมาก หรือหลักฐานนั้นชัดเจนแต่คนทำไม่สนใจหลักฐานนั้น
โดยทั่วไป ในวารสารวิชาการมักจะพูดว่าความรู้นั้นไม่ถูกนำไปใช้ แต่ความจริง Do-Know Gap หรือการนำโดยไม่มีพื้นฐานจากหลักฐานนั้นพบบ่อยมาก
ตัวอย่าง โปสเตอร์คำแนะนำการดูแลเมื่อเป็นไข้เลือดออก ข้อ 6 ให้รับประทานวิตามินซีเสริม ถ้าไปค้นหาดูจะเห็นว่าไม่มีหลักฐานอะไรเลยว่าวิตามินซีช่วยในไข้เลือดออกอย่างไร นี่คือสิ่งที่เป็นนโยบายให้ทำโดยไม่มีอะไรสนับสนุนเลย
ในช่วง 2 ปีแรกที่ได้ทำ ได้พยายามรวบรวมตัวอย่างต่างๆ ได้กรณีศึกษาใน gap ทั้ง 6 เรื่อง เป็น prototype ของ การจัดการความรู้ที่ครอบคลุม gap ทุกประเภท ดังนี้
gap ระหว่าง imagination ไปสู่ basic research ได้แก่ การใช้ปูนขาวในการทำลายเชื้อ Pseudomallii ในนาข้าว
gap ระหว่าง basic research ไปเป็น clinical research ได้แก่การใช้ขมิ้นซึ่งได้รับการพิสูจน์แล้วว่ามีฤทธิ์ cox-2 inhibitor มาวิจัยในคน
gap ระหว่าง clinical research ไปสู่การ practice การใช้ท่านั่งในผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจเพื่อป้องกันปอดบวม
Do-Know Gap อันแรกการที่ทำนั้นไม่มีหลักฐานอะไรรองรับเลย ได้แก่การเปลี่ยนถุงรองรับปัสสาวะ หลักฐานซึ่งอ่อนมากคือการใช้บอระเพ็ดรักษาเบาหวาน หลักฐานซึ่งต้องมีชัดเจนแต่คนทำไม่สนใจ คือการทำกายภาพบำบัดในคนไข้ที่เป็น pneumonia กับ cardiac surgery
นี่คือ 6 prototype ของ knowledge gap หลังจากที่ทำมาสามปีได้เขียนบทความเรื่อง Bridging the gap between knowledge and action for health เป็นกรณีศึกษา ส่งไปลงที่วารสารขององค์การอนามัยโลก และได้ training module ของ Evidence-Based Medicine ขึ้นมา
3. ผลลัพธ์ที่เกิดขึ้น
เรามีคนที่ร่วมโครงการตั้งแต่เป็นอาจารย์ในคณะ 9 ท่าน นักศึกษาปริญญาโทปริญญาเอก แพทย์ประจำบ้าน 16 คน นักเรียนแพทย์ 10 คน
เราได้สร้าง database clinical research ที่ตีพิมพ์ในวารสารภาษาไทย 4000 กว่าเรื่อง ได้ proposal ที่คุณภาพสูง 37 เรื่อง รายงานการวิจัย 18 เรื่อง นำเสนอในที่ประชุมระหว่างประเทศ 3 ครั้ง ภายในประเทศ 6 ครั้ง
ผลประทบ ส่วนที่วัดได้เฉพาะในคณะ เราประหยัดทรัพยากรอย่างน้อยปีละประมาณ 3 ล้านบาทต่อปี ประหยัดเวลาของบุคลากรมากกว่า 4000 ชั่วโมงต่อปี ลดขยะพลาสติกปีละ 3000 กก.
สิ่งที่วัดไม่ได้คือเราทำให้เกิด knowledge-informed policies & practice เกิดวัฒนธรรมองค์กรว่าเวลาจะทำอะไรต้องมีความรู้มารองรับ
สุดท้ายคือเรื่องของ recognition & reward โครงการใน 3 ปีแรกได้รับรางวัล 3 รางวัล มีความเชื่อมโยงกับองค์กรต่างชาติ 2 โครงการ ได้รับทุนเพิ่มเติมจากองค์กรต่างชาติ มีส่วนร่วมในเตรียมเอกสารขององค์การอนามัยโลกเรื่อง Knowledge for Better Health มีส่วนร่วมในโครงการ Knowledge translation of global health ขององค์การอนามัยโลก
ส่วนที่สอง กรณีศึกษาการจัดการความรู้ในการรับทุนช่วงที่สอง
1. Heparin IV Lockผู้ป่วยในโรงพยาบาลจำนวนมากที่ต้องได้รับการฉีดยาเข้าเส้นเป็นระยะๆ วิธีการมีสองแบบ แบบแรก drip saline ไว้ตลอดซึ่งไม่สะดวก หรือใช้อุปกรณ์ IV lock ซึ่งมีสายกับเข็ม ใช้สารน้ำใส่ไว้ไม่ให้เลือดเข้ามาจนเกิด clot
เมื่อเดือนสิงหาคม 2547 ได้ไปฟังงานวิจัยของกรมการแพทย์ มีบทคัดย่อผลงานวิจัยเรื่องหนึ่งพบว่าการใช้ saline แทน heparin ที่ รพ.สงขลานครินทร์ พบว่ามีอัตราการอุดตัน 3.4% ซึ่งน้อยกว่า 5% ก็เลยแนะนำให้ใช้ saline แทน heparin
ด้วยความสนใจ กลับมาดูที่ศิริราช พบว่าเมื่อวันที่ 7 กันยายน 2547 มีผู้ป่วย 2000 กว่าคน 17% ต้องใช้ IV lock 89% ใช้ heparin 11% ใช้ saline
กลับไปดูนโยบายของ รพ. พบว่า WI ให้ใช้ heparin หล่อ IV lock และ flush เป็นระยะ
ข้อเสียของ heparin อันแรกสุดคือค่าใช้จ่าย ถ้าใช้ข้อมูลเมื่อวันที่ 7 กันยายน 2547 เป็นตัวคิด ในหอผู้ป่วย 104 หอ มี 70 หอที่มีผู้ป่วยอย่างน้อย 1 คนต้องใช้ IV lock เมื่อมีผู้ป่วยก็ต้องเตรียม heparin คิดเป็นเงินวันละ 94 บาทต่อหอผู้ป่วยต่อวัน หรือรวมทั้งหมด 2.4 ล้านบาทต่อปี
ข้อเสียอื่นๆ ได้แก่ ผลข้างเคียงของ heparin, การปนเปื้อนในขวดที่ผสมไว้, ผลต่อการตรวจทางห้องปฏิบัติการ เวลานำเลือดไปตรวจ coagulogram ทาง lab ต้องเติม inactivator ซึ่งวุ่นวายมาก, interaction กับยาอื่น
ต่อมาคือการหาว่าความรู้ที่มีอยู่มีอะไรบ้าง เรารู้อะไรบ้าง มีการศึกษาอย่างน้อย 2 เรื่องที่ทำในประเทศไทย ต่างประเทศมีการศึกษามากมาย มีการทำ systematic review แล้วในเรื่องนี้ จะเห็นว่ามีหลักฐานซึ่งมีน้ำหนักสูงอยู่แล้ว
ฉบับที่หนึ่งอยู่ใน nursing research ปี 1991 เมื่อ 14 ปีที่แล้ว เป็นการรวบรวม trial ทั้งหมด 17 trials ผู้ป่วยผู้ใหญ่สี่พันกว่าคน เทียบระหว่าง heparin กับ saline ดูผลลัพธ์เรื่อง clot, phlebitis, ระยะเวลา ค่าใช้จ่าย ผลปรากฏว่า saline มี effectiveness เหมือน hepatrin ในการป้องกันการเกิด clot กับ phlebitis ในส่วนค่าใช้จ่าย ในอเมริกาถ้าเปลี่ยนจาก heparin เป็น saline จะประหยัดค่าใช้จ่ายได้ 10 ล้านเหรียญต่อปี
ฉบับที่สอง อยู่ใน Heart Lung Journal ปี 1991 จำนวน 13 trials เทียบระหว่าง heparin กับ saline ในการใช้ maintain IV lock ก็ไม่พบความแตกต่างของ clot กับ duration ของ IV
ฉบับที่สาม BMJ ปี 1998 เมื่อ 7 ปีที่แล้ว รวมเฉพาะ RCT ทั้งผู้ใหญ่และเด็ก ดูเรื่อง clot กับ phlebitis เหมือนกัน ผลก็คือการ flush ด้วย heparin นั้นไม่แตกต่างจากการใช้ saline นี่คือหลักฐานจากต่างประเทศ
มาดูหลักฐานในประเทศไทย ฉบับแรกเป็น thesis ของนักศึกษาปริญญาโทพยาบาลที่ศิริราช ทำในปี 1995 เป็น RCT ในผู้ใหญ่ เทียบระหว่าง heparin กับ saline ก็พบว่า clot และ phlebitis ไม่แตกต่างกัน สิ่งที่แตกต่างกันก็คือเมื่อเอา fluid ในสาย IV lock มาตรวจดูจะพบว่ากลุ่มที่ได้ heparin มี red cell clump น้อยกว่าใน saline group
ชิ้นที่สองมาจากรามาธิบดี ปริญญาโทพยาบาลเหมือนกัน ทำในเด็กอายุต่ำกว่า 5 ขวบ ที่ได้สาย เข็ม ขนาดเล็กมาก ทำในปี 1999 พบว่า clot และ phlebitis ก็ไม่ต่างกันระหว่างกลุ่มที่ได้ heparin กับ saline
ขั้นตอนต่อมาคือการประเมินความรู้ที่มีอยู่ว่าความรู้ที่มีอยู่ valid, relevant และ applicable หรือไม่ ตรงนี้สำคัญมากว่า applicable หรือไม่
มีหลักฐานในเมืองไทยสองชิ้นซึ่งบอกว่าไม่แตกต่างกัน ขณะนี้โรงพยาบาลหลายแห่งใช้ saline ในศิริราชมี 3 ward ที่ใช้ saline ตลอดและไม่เคยใช้ heparin เลย และไม่มีปัญหา ถามผู้เชี่ยวชาญว่าใช้ได้จริงหรือไม่ ผู้เชี่ยวชาญบอกว่าใช้ได้ สำคัญที่เทคนิค เวลา lock ต้องใช้ positive pressure ดัน fluid ถ้าเทคนิคถูก ไม่ว่า fluid จะเป็นอะไร มันจะไม่ clot ก็ไปถึงขั้น implementation
ระหว่างที่สำรวจเมื่อวันที่ 7 กันยายน มีพยาบาลหอผู้ป่วยสนใจมากอยากจะทำ คุยกันสามครั้งก็ไม่เกิดอะไร ก็คิดว่าไม่รอแล้ว ได้ไป approach ที่ต้นทางคือผู้สั่ง เริ่มต้นดูที่ baseline data ในหอผู้ป่วยสามัญของอายุรศาสตร์ ข้อมูล ณ วันที่ 18 และ 25 กุมภาพันธ์ ทุกรายเป็น heparin หมด แตกต่างจากข้อมูลที่สำรวจครั้งที่แล้วซึ่งมี 5 รายที่ใช้ saline ซึ่งเป็นผู้ป่วยใน CCU
ได้มีการผลิต practice policies ขึ้นมา เป็นกระดาษหน้าเดียว พูดถึงความสำคัญ หลักฐาน คำแนะนำให้ใช้ saline ระดับคำแนะนำอยู่ที่ 1A มีเอกสารอ้างอิงให้ แล้วก็เผยแพร่ไปสู่กลุ่มเป้าหมาย
กลุ่มเป้าหมาย ณ ขณะนั้นมีสองกลุ่ม คือแพทย์ประจำบ้านและพยาบาล มี practice guideline และจดหมายถึงแพทย์ประจำบ้านและหัวหน้าพยาบาลอายุรศาสตร์แต่ละคน จดหมายบอกว่าเหตุการณ์เป็นอย่างนี้ และบอกว่าถ้าจะสั่งให้เขียน 0.9% NSS หัวหน้าพยาบาลมาเล่าให้ฟังภายหลังว่าเพื่อนจากอเมริกามาเยี่ยมและถามว่ายังใช้ heparin กันอยู่อีกหรือ ที่อเมริกาเขาเลิกใช้ไปนานแล้ว
หลังจากนั้นมีการประเมินว่ามีการเปลี่ยนแปลงหรือไม่ เรามีเป้าหมายว่าอยากเห็นการเปลี่ยนเป็นใช้ saline อย่างน้อย 95% แค่การ launch practice guideline เห็นการเปลี่ยนแปลงว่า จาก 0 เป็น 2 ใน 3 ใช้ saline อีก 1 ใน 3 ยังใช้ heparin อยู่ เรายังไม่ happy กับตรงนี้ ไปสัมภาษณ์พยาบาลผู้ปฏิบัติ พยาบาลบอกว่าพอเปลี่ยนเป็น saline แล้วเข็มอุดตันบ่อยขึ้น อันนี้เกิดขึ้นกับบางคน บางหอผู้ป่วย แสดงว่าเป็นเรื่องของเทคนิค ไม่ใช่เป็นเรื่องของน้ำยาที่ใช้ ไปถามผู้ที่สั่ง ปรากฏว่าคนสั่งส่วนหนึ่งคือนักศึกษาแพทย์ปี 6 ซึ่งเราไม่ได้บอกให้เขารู้ สิ่งที่สำคัญกว่านั้นคือความคุ้นเคยกับคำว่า heparin lock เขาเข้าใจว่าเครื่องมืออันนี้ (IV lock) เรียกกว่า heparin lock เหมือน Xerox กับเครื่องถ่ายเอกสาร เหมือน FAB กับผงซักฟอก
เราประสานงานกับหัวหน้างานอายุรศาสตร์ขอให้ไปช่วยแนะนำกับพยาบาลซึ่งบ่นว่า clot บ่อย ว่าเทคนิคนั้นสำคัญ ในส่วนของผู้สั่งเรา remind แพทย์ประจำบ้าน และส่ง guideline ให้นักศึกษาแพทย์ปี 6
เกิดอะไรขึ้น วัดใหม่ จาก 1 ใน 3 ก็เหลือ 1 ใน 4 เพิ่มขึ้นอีกนิดหน่อย ไปดูว่าเกิดอะไรขึ้น สาเหตุก็ยังเหมือนเดิม ผู้ใช้ยังบอกว่าอุดตันเหมือนเดิม ในส่วนของผู้สั่งปรากฏว่าคนสั่งคือนักศึกษาแพทย์ปี 6 ซึ่งย้ายมาใหม่ และที่สำคัญคือความฝังใจและติดปากในการสั่ง Hep Lock
ได้ขอคุยกับทุกคนที่ ward เล่าให้ฟังว่าเราต้องการเปลี่ยนเพราะอะไร หลักฐานคืออะไร ได้เชิญพยาบาลที่ใช้ saline มาตลอดโดยไม่เคยเกิดปัญหา มาเล่าให้ฟังว่าใช้อย่างไร ทำอย่างไรจึงไม่เกิดปัญหา และตกลงกันว่าต่อไปนี้ถ้าคุณหมอสั่ง heparin lock ให้ไปสอบทานกับคุณหมอว่าต้องการ heparin จริงหรือไม่ ถ้าไม่ใช่ให้ขีด heparin ออก และไปใช้ saline มาตรการทั้งหมดนี้มันดีตรงที่แก้ที่สาเหตุในการเปลี่ยนพฤติกรรม แต่ลำบากที่ต้องไปถามทุกครั้ง แพทย์ประจำบ้านปีหน้ามาก็ต้องเริ่มใหม่ ก็เลยคิดว่าต้องใช้อย่างอื่น เราใช้มาตรการว่าถ้าต้องการ heparin จริง จะต้องเขียนเครื่องหมายดอกจันทน์กำกับ ทำประกาศออกไปให้ทุกคนรู้ว่าถ้าไม่ใส่เครื่องหมายนี้ พยาบาลจะใช้ saline เสมอ อันนี้เป็นการป้องกันผู้รับ order ว่าไม่ให้เกิดความไม่สอดคล้องกันระหว่างผู้สั่งกับผู้รับคำสั่ง เป็นการใช้หลักการเดียวกับการใช้ตัว ® บนหัวของยาที่ต้องการ trade name ซึ่งหมอไม่ต้องการ trade name แต่ง่ายในการสั่ง
จะเห็นว่าได้ผลดีมาก ได้ 98% มีรายหนึ่งพยาบาลลืมไป หลังจากนั้นก็ได้ 100% ตลอด บรรลุเป้าหมายที่ตั้งไว้ สิ่งที่เราอยากเห็นคือบริการอยู่บนพื้นฐานของความรู้ ผลพลอยได้คือการประหยัด ถ้าเราใช้ทั้งโรงพยาบาลจะประหยัดได้ปีละสองล้านกว่าบาท ได้นำเสนอคณบดีและผู้อำนวยการประกาศเป็นนโยบายของโรงพยาบาล
การใช้ประโยชน์คือการส่งไปตีพิมพ์ พยายามเผยแพร่ประสบการณ์นี้ไปสู่องค์กรอื่นที่เกี่ยวข้อง
เราได้เรียนรู้อะไรบ้าง 1) มี delay in translation หลักฐานนั้นมีมาสิบกว่าปีแล้ว แต่เราไม่ได้สนใจนำมาใช้ 2) guideline อันนี้และส่วนใหญ่ในประเทศไทยเป็น opinion-based ความรู้นั้นถูก under-utilize แม้แต่ความรู้เฉพาะที่ซึ่งสร้างในองค์กรก็ยังไม่ถูกนำไปใช้ประโยชน์ 3) กระบวนการเปลี่ยนพฤติกรรมไม่ใช่เรื่องง่าย โชคดีที่เรื่องนี้เห็นการเปลี่ยนแปลงเกือบ 100% เมื่อครั้งที่แล้วนำเสนอเรื่องการเปลี่ยนท่าคนไข้ในผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจทำได้แค่ 3 ใน 4 เท่านั้น 4) สุดท้ายคือเราควรจะทำให้ถูกต้องตั้งแต่ต้น ทำ guideline ให้ถูกต้องตั้งแต่เริ่มต้น
พ.อนุวัฒน์ ถามว่า เราจะมีกลไกอะไรที่จะ scan evidence ต่างๆ ทั้งหลายที่มีอยู่และนำมาใช้ให้กว้างขวางมากขึ้น
คำตอบ ณ วันที่เสนอต่อคณะกรรมการคณะ ได้ถามว่าจะมีระบบอย่างไรที่จะรื้อของเก่า และป้องกันของใหม่ แต่ยังไม่ได้คุยกันในรายละเอียด ผมจะมี clearing house ตั้งแต่ปี 2001 เพราะฉะนั้นความรู้ใหม่ๆ จะเอามาใช้หมด ต้องมีระบบแน่นอนตรงนี้
นอกจากนี้ยังมีการนำเสนอในเรื่องการใช้ยา Colistin กับเชื้อที่ดื้อยาหลายประเภท โดยเฉพาะ Acinetobacter ที่เป็นสาเหตุให้เกิด septicemia และมีอัตราตายสูงมาก ซึ่งนำมาสู่การรื้อฟื้นการผลิตยา Colistin โดยบริษัท Atlantic แทนที่จะต้องสั่งซื้อจากประเทศสิงคโปร์, การเปรียบเทียบการตรวจ direct measured LDL กับ calculated LDL ซึ่งจะช่วยในการตัดสินใจว่าเมื่อไรควรจะสั่งตรวจ direct measured LDL เมื่อไรควรจะใช้ค่า calculated LDL, การใช้ขิงเพื่อบำบัดอาการคลื่นไส้อาเจียนในผู้ป่วยหลังผ่าตัด หญิงมีครรภ์ และผู้ที่ได้รับยาเคมีบำบัด ซึ่งได้ผลดีพอสมควร, การใช้ยาธาตุอบเชยในการรักษาอาการ functional dyspepsia ซึ่งได้ผลดีเทียบเคียงกับการใช้ simethicone, การใช้ใบหม่อนในการรักษาเบาหวาน ซึ่งไม่ได้มีผลในการลดระดับน้ำตาล แต่กลับพบว่าช่วยลดระดับไขมันในเลือด, การใช้สมุนไพรจีน SH ในการรักษาผู้ติดเชื้อ HIV เป็นต้น
ความเห็น (2)
เป็นบทความที่มีประโยชน์มากๆ ขอบคุณอาจารย์ที่นำมาลงค่ะ
เข้ามาแวะอ่านบทความของอาจารย์ค่ะ ได้ความรู้มาก ปัจจุบันได้นำ saline lock มาใช้พบว่ายังมีการ clot อยู่บ้าง จึงอยากทำวิจัยเพื่อศึกษาปัจจัยที่ส่งผลต่อการเกิดลิ่มเลือด(clot)ในผู้ป่วยเด็กโรคเลือดที่ใช้saline lock ก่อนการให้เลือดแบบOPD case
ใคร่ขอคำแนะนำจากอาจารย์ค่ะ