ข้อมูลเบื้องต้นเกี่ยวกับผู้ป่วย ให้นักศึกษาเขียนข้อมูลให้ครบถ้วน ดังนี้
ชื่อ......ไม่จำเป็นต้องใส่นามสกุล
อายุ........
เพศ..........
สถานภาพสมรส.......
ที่อยู่......
เบอร์โทร.......
เชื้อชาติ..........สัญชาติ..........
สถานที่เกิด.........
อาชีพ.........
รายได้...........
