ทุกพฤหัสแรกของเดือน จะมีกิจกรรม Palliative care journal club นำโดย Wendy Anderson และ Alex smith ซึ่งมีกรอบแนวคิด ให้แต่ละคนอภิปรายคือ
1. What is the question they are asking? Do we care?
2. How did they answer the question? Are the methods appropriate for the question?
3. What did they find? What information do we wish they had reported?
4. How will this study change our practice? Does this study apply to our patient population and clinical practice?
รายละเอียดเขียนไว้ที่ blog นี้คะ
Journal ของเราวันนี้ ตีพิมพ์ใน NEJM เมื่อ 19 สิงหาคมที่ผ่านมานี้เองคะ
JS, Greer JA, Muzikansky A, Gallagher ER, Admane S, Jackson VA, et al. Early Palliative Care for Patients with Metastatic Non–Small-Cell Lung Cancer. N.Engl.J.Med. 2010 08/19;363(8):733-742. ต้นฉบับ (Free fulltext)
ลองมาดูทีละขั้นตามที่กล่าวมาคะ
1. คำถามวิจัย..(จะเห็นว่าดูแต่ Title อย่างเดียว ไม่ได้ข้อมูลอะไรมากนัก ต้องดูจาก abstract ด้วย)
Nonblided, randomized, control trial study เพื่อเปรียบเทียบคุณภาพชีวิตวัดด้วย TOI score ที่เปลี่ยนแปลงจาก baseline ระหว่าง กลุ่มที่ได้รับearly palliative care integrated with standard oncologic care กับกลุ่มที่ได้ standard oncologic care ในผู้ป่วยมะเร็งปอดชนิด Non-small cell ระยะลุกลาม
ดู design ก็น่าสนใจ เพราะ Palliative medicine ยังมีงานวิจัยแบบ RCT น้อย ด้วยเหตุผลทางจริยธรรม (จะให้หรือไม่ให้การบรรเทาอาการ?) จึงมักต้องให้ intervention ทั้งสองกลุ่มเพียงแต่ ให้ก่อน ให้หลัง หรือ ให้เพิ่มจาก standard
ดู Primary outcome คือ Quality of life ก็ดูดี แต่ไม่ถึงกับ surprise เท่ากับ secodary outcome ที่บังเอิญเจอว่า "median survival was longer among patients receiving early palliative care (11.6 months vs. 8.9 months, P = 0.02)" !!
มีแถมอีก
Despite recieved less aggressive end-of-life care ;reduced chemotherapy and longer hospice care (33% vs. 54%, P = 0.05) !
แต่..ช้าก่อน อย่าเพิ่งเชื่อ..เพราะอยากจะเชื่อ
2. มาดูตัวที่ทำให้เขว
chance: มีการพูดถึง sample size ในส่วน statistical analysis ไว้ค่อนข้างชัดเจน แต่..นี่เป็นการคำนวณ sample size จาก primary outcome คือ TOI score ไม่ใช่ median survivor ที่กลายเป็นไฮไลท์แทนภายหลัง..เอ แต่ ณ ที่จำนวนตัวอย่างขนาดนี้ ( ข้างละ 75 คน) ก็แตกต่างกันอย่าง significant แล้วนี่ หากคำนวณ sample size เพื่อดูความแตกต่างของ median survivor เองอาจใช้จำนวนตัวอย่างน้อยกว่านี้ก็ได้?
bias:
subject - จะเห็นว่าผู้วิจัย ป้องกันการ overgeneralization โดยกำหนดกลุ่มเป้าหมายที่ต้องการอ้างถึงคือ Metastatic non-small cell cancer ตามกลุ่มที่ศึกษาจริง
instrument - ในแง่ survival นั้นคงไม่ต้องถกเถียงว่าตัวชี้วัด valid หรือไม่ แต่มีข้อสังเกตว่า การนับผู้ lost follow up เป็น death นั้นเหมาะสมในกรณีนี้หรือไม่ การที่ผู้ป่วยมาตามนัดมากกว่าในกลุ่ม early palliative care อาจเกิดจากปัจจัย relationship ก็ได้
confounderes และ mediator:
ที่นำมาพูดรวมๆ นั้น เนื่องจาก บางครั้งเป็นการยากที่จะระบุว่ามันคืออะไรกันแน่
ยกตัวอย่าง Palliative care service กับ Depression และ Median survival
เนื่องจากมีการศึกษาว่า Depression ส่งผลต่อ Median survival
ดังนั้นการให้ Palliative care แล้วพบว่า depression ลดลง จึงอาจอธิบายว่าทำไม Median survival จึงมากกว่า...แล้วถ้าให้ Palliative care แล้วไม่พบว่า depression ต่างกันละ ผลจะออกมาเหมือนเดิมไหม?
เฮ้อ..ง่วงแล้ว ขอพักก่อนคะ
>> ทิ้งท้ายไว้รับฟังความเห็นคะ
- พอใจกับคำตอบจากงานวิจัยไหม ท่านอยากปรับปรุงอย่างไร
- ท่านจะนำไปใช้ประโยชน์อย่างไร eg. จะบอกคนไข้ไหมว่า Palliative care ยืดชีวิตได้ (เหมือนกัน)นะ
ใครอ่านแล้วมีความเห็นว่าอย่างไร ลองมาคุยกันดูนะคะ <<
รออ่านค่ะ
สวัสดีค่ะ
มาส่งกำลังใจ
ขอบคุณคะ มาเขียนต่อแล้ว อยากฟังความเห็นท่านอื่นๆ ด้วยคะ
น่าสนใจครับ
เสียดายไม่ได้บอกวิธี random เพื่อความกระจ่าง
และว่า standard oncologic care นั้นมีอะไรบ้าง cover symptoms control ขนาดไหน และมีเรื่อง psychosocial หรือ holistic approach อยู่ใน "standard care" อย่างไรบ้าง ตรงนี้ท้ิงให้คนอ่านเดาเอาเองว่าอะไรคือ standard oncologic care ซึ่งน่าเสียดาย เพราะข้อมูลตรงนี้จะทำให้เกิดความชัดว่าอะไรที่ covered และอะไรที่ไม่ covered โดยเฉพาะอย่างยิ่ง "ที่มันต่าง" คือเฉพาะ psycho-social spirituality หรือว่ารวมไปถึง symptoms control ด้วย
มีแค่ 14% ในกลุ่ม standard care ที่ถูก consult ไปยัง palliative care team แต่ที่น่าสนใจก็คือกลุ่มที่ถูก consult นี้ หลังจากไปหา palliative care team กลับไม่ได้ถูกดูแล "ตาม protocol palliative care" แต่เป็น limited consult เท่านั้น ทำไม? และอะไรที่ justify กลุ่ม palliative care team ที่จะดูแลเท่านี้? (ไม่ทราบว่ากลุ่ม palliative care team ที่รับ consult ทราบหรือไม่ว่า 14% ที่ว่านี้เป็น consult มาจากการวิจัย... คือมาจากกลุ่ม standard care หรือว่าเป็น blind คือ consult ตามปกติ ที่สงสัยก็คือ เท่าที่เคยเห็นมา เมื่อรับ consult ก็จะเข้า programme การดูแล palliative care ตามมาตรฐาน ไม่ใช่ limited action แบบนี้)
เรียนอาจารย์สกลที่เคารพและคิดถึง..อาจารย์มาแบบวิเคราะห์ล้ำลึกจริงๆ คะ
วิธีการ Randomization ในงานวิจัยไม่บอกตรงๆ หนูเดาว่า 1:1 no stratified อาจหมายถึง Block randomization ตอนที่กำลัง recruit sample คะ
ประเด็นที่สอง น่าคิดมากคะ ลองค้นเข้าไปดูใน protocal พบว่า
ตอนแรกเขาใช้คำว่า integrated palliative care เปรียบเทียบกับ standard palliative care Integrated palliative care คือ Early palliative care , standard palliative care คือ standard oncologic care ในที่ตีพิมพ์ (ทำให้งงดีจริงๆ) จึงเข้าใจว่า ทั้งสองกลุ่มนั้นได้รับ Palliative care ตาม model ของ National Consensus Project for Quality Palliative Care ทั้งคู่
แต่เป็นการให้ Palliative care แบบ early และ full program
กับแบบดั้งเดิม คือให้ Palliative care ในเวลาและ option ตามที่ผู้ป่วย request คะ 14% นั้นจึงน่าจะเป็นผู้ป่วยกลุ่มที่ถูก random ในกลุ่ม standard แล้ว request ขอรับ Palliative care early (12 สัปดาห์หลังวินิจฉัย) ซึ่งผู้วิจัยเห็นว่า กลายเป็น contamination จึงระบุไว้คะ
ขอบคุณอาจารย์มากคะ
สวัสดีครับปัทมา
ที่จริงเขานับต่อนะครับ (ตาม intention to treat คือใคร consult จากกลุ่ม control ก็ตาม ตอนวิเคราะห์ก็ยังนับอยู่ในกลุ่ม control เหมือนเดิม ไม่ได้ถือเป็น contamination) ดังนั้นถึงได้สงสัยนิดๆแสดงว่าใน so-called standard oncologic care ที่ว่านี้ "ไม่มีการปรึกษา palliative care" อยู่ใน protocol (ตาม paper เขาจะปรึกษาต่อเมื่อคนไข้เป็นคน request หรือมี specific symptom control)
จริงอย่างที่อาจารย์ติงคะ ซึ่งผู้วิจัยเขียนใน discussion ว่า "...In addition, we did not deny palliative care consultations to participants receiving standard care, and a small minority of patients in the standard care group was seen by the palliative care team. The data from these patients were analyzed with the data from their assigned study group (standard care), a factor that may have diluted our findings..."
ซึ่งน่าแปลกใจว่า เหตุผลอะไรที่ทำให้ผู้วิจัยตัดสินใจเช่นนั้น และยิ่งแปลกเมื่อไปดูใน flaw supplement fig1 ที่ตัดเอา 1 คนของด้าน standard ไปอยู่ฝั่ง early
เชียร์ให้อาจารย์เป็นตัวแทนประเทศไทย เขียน letter to editor ของ NEJM คะ :>
ขอบคุณคะ อาจารย์ขจิต ขอให้สุขภาพแข็งแรงนะคะ