การจัดการสินไหมทดแทนประกันสุขภาพกับการการตรวจสอบสถานพยาบาล
การบริหารงานสินไหมทดแทน (Claim Management) นับวันยิ่งจะมีความท้าทายและซับซ้อนขึ้นเรื่อยๆ ทั้งนี้เพราะการแข่งขันของธุรกิจประกันภัยทั้ง 2 ฝั่งได้แก่ประกันชีวิตและประกันภัย ต่างก็พยายามหานวัตกรรมใหม่ๆมามัดใจลูกค้า ไม่ว่าจะเป็นนวัตกรรมของผลิตภัณฑ์ (Product Innovation) ซึ่งบริษัทประกันแทบทุกบริษัทต่างพยายามออกผลิตภัณฑ์ประกันภัยใหม่ออกมาทดแทนของเดิม รวมทั้งสร้างสรรค์แบบประกันที่ให้คุ้มครองหลากหลาย ทั้งคุ้มครองชีวิต สุขภาพ อุบัติเหตุ การก่อการร้ายจลาจล นอกจากนี้การคุ้มครองต่างๆยังครอบคุลมมากขึ้น เช่น เมื่อก่อนประกันสุขภาพส่วนบุคคลจะไม่คุ้มครองการรักษาฟันหรือทำฟัน แต่ปัจจุบัน เริ่มมีบางบริษัทที่ขายความคุ้มครองการรักษาฟันและการทำฟันแล้ว
เมื่อมีผลิตภัณฑ์ประกันใหม่ๆออกมา ก็ต้องมีการเปลี่ยนแปลงเงื่อนไขความคุ้มครองให้เหมาะสมกับแบบประกัน และสภาพความเป็นจริงของเหตุการณ์ในปัจจุบัน ทั้งเรื่องเทคโนโลยีการรักษาใหม่ๆที่ช่วยให้การรักษาพยาบาลในปัจจุบันมีประสิทธิภาพมากกว่าเดิม รวมถึงปัจจัยทางเศรฐกิจ สังคมที่เปลี่ยนแปลงไปจากเดิม ทำให้เงื่อนไขของผลิตภัณฑ์ใหม่กับผลิตภัณฑ์เก่าก็ย่อมแตกต่างกันไปด้วย
ดังนั้นในส่วนของผู้ที่ทำหน้าที่พิจารณานอกจากจะพิจารณาว่าภาวะที่ผู้เอาประกันเรียกร้องสินไหมมาเข้ากับเงื่อนไขของสัญญาหรือไม่ ยังต้องมาคอยพิจารณาอีกด้วยว่าลูกค้าซื้อไว้เป็นสัญญาแบบเก่าหรือใหม่เพื่อจะได้จ่ายให้ถูกต้องตามผลประโยชน์ที่ระบุไว้ในสัญญา หากผู้เอาประกันมีทั้งความคุ้มครองในสัญญาแบบเก่าและแบบใหม่ ความซับซ้อนของการพิจารณาก้จะมากขึ้นตามไปด้วย
นอกจากเรื่องนวัตกรรมทางผลิตภัณฑ์ประกันสุขภาพแบบใหม่ๆแล้วก็ยังมีการแข่งขันในเรื่องของการนำเอาเทคโนโลยีใหม่ๆมาใช้เพื่อทำให้เกิดความสะดวกรวดเร็วและมีประสิทธิภาพของการให้บริการเกี่ยวกับสินไหมทดแทน ทั้งรูปแบบของการรักษาพยาบาลโดยไม่ต้องสำรองจ่ายเงิน (Casheless) โดยใช้ระบบ Fax Claim ระบบการจ่ายสินไหมอัตโนมัติ (Auto Claim Payment) การโอนเงินค่าสินไหมผ่านบัญชีธนาคารผู้เอาประกันอัตโนมัติ (Direct Debit) เป็นต้น
นอกจากเรื่องของสัญญาประกันที่หลากหลายซึ่งผู้พิจารณาสินไหมจำเป็นต้องพิจารณาการจ่ายผลประโยชน์ให้ถูกต้องตามที่ระบุในสัญญาแต่ละแบบแล้ว ปัจจุบันรูปแบบของการให้บริการของสถานพยาบาลก็มีหลายหลายขึ้น สถานพยาบาลในปัจจุบันมีตั้งแต่เปิดเป็นคลินิค สถานพยาบาลและผดุงครรภ์ คลินิคการตรวจทางเทคนิคการแพทย์และแล๊ปเอกชน คลินิคแพทย์แผนโบราณ คลินิคแพทย์ทางเลือก คลินิคไคโรแพรคติกโพลีคลินิค ไปจนถึงโรงพยาบาล ซึ่งสถานพยาบาลทั้งหลายก็ยังแยกย่อยไปตามความเชี่ยวชาญของผู้ให้บริการหรือเจ้าของสถานพยาบาล เช่น คลินิคแพทย์ผิวหนัง คลินิคโรคตา โพลีคลินิคศัลยกรรม โรงพยาบาลผิวหนัง โรงพยาบาลมะเร็ง เป็นต้น ซึ่งสถานพยาบาลดังกล่าวแสดงให้เห็นว่านอกจากแพทย์ผู้ทำการรักษาโรคทางเวชกรรมสามารถรักษาโรคทั่วไปได้แล้ว ยังมีความเชี่ยวชาญในศาสตร์ของการรักษาที่เกี่ยวกับโรคของระบบบางระบบหรือการรักษาด้วยวิธีการเฉพาะบางอย่างอีกด้วย
หน้าที่ของผู้พิจารณาสินไหมที่เกี่ยวข้องกับแพทย์และเจ้าของสถานพยาบาลก็คือการพิจารณาถึงความจำเป็นของการให้การรักษา ความเหมาะสมของการให้การรักษาและวิธีการรักษา ซึ่งจะต้องไม่เป็นการอาศัยช่องว่างของสัญญาประกันในการแสวงหาผลประโยชน์จากผู้เอาประกันและบริษัทประกัน ดังนั้นการตรวจสอบการให้บริการของสถานพยาบาลจึงถือว่ามีความจำเป็นอย่างยิ่งต่อการบริหารจัดการงานด้านสินไหมประกันสุขภาพให้มีประสิทธิภาพ
กระบวนการในการตรวจสอบสถานพยาบาลของบริษัทประกัน (Medical Service Providers Auditing) ควรมีการระบุวัตถุประสงค์ (Objective) ของการตรวจสอบที่ชัดเจน และต้องระบุวิธีการและขอบเขตในการตรวจสอบ (Method) เพื่อสร้างความเข้าใจร่วมกันระหว่างผู้ที่ทำหน้าที่ตรวจสอบ (Auditor) และผู้ที่ถูกตรวจสอบ (Auditee)
วัตุประสงค์โดยทั่วไปของการตรวจสอบสถานพยาบาลของบริษัทประกันนั้นได้แก่
1.เพื่อตรวจสอบความถูกต้องของการให้บริการของสถานพยาบาล
2.เพื่อป้องกันความเสียหายอันเนื่องมาจากการไม่ปฏิบัติตามข้อตกลงระหว่างสถานพยาบาลและบริษัทประกัน
3.เพื่อป้องกันการทุจริตของสถานพยาบาล
4.เพื่อลดความเสียหายของการจ่ายสินไหมที่เกิดจากการดำเนินการของสถารพยาบาล
5.เพื่อพัฒนาการให้บริการร่วมกันระหว่างสถานพยาบาลและบริษัทประกัน
6.เพื่อสร้างความสัมพันธ์ระหว่างสถานพยาบาลและบริษัทประกัน
กระบวนการในการตรวจสอบสถานพยาบาลของบริษัทประกันนั้น สามารถทำได้หลายวิธี โดยสามารถเลือกวิธีการใดวิธีการหนึ่ง หรือใช้หลายวิธีรวมกันในการตรวจสอบเพื่อให้เกิดประสิทธิภาพของการตรวจสอบ ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับนโยบายของบริษัทประกันและความจำเป็น เพราะการตรวจสอบแต่ละอย่างจำเป็นต้องใช้บุคคลากรและค่าใช้จ่าย ซึ่งบริษัทประกันเองต้องคำนึงถึงเรื่องดังกล่าวด้วย
โดยทั้วไปประเด็นในการตรวจสอบสถานพยาบาลของบริษัทประกันได้แก่
1.ความจำเป็นของการรักษา
2.ความเหมาะสมของการรักษา
3.ขั้นตอนการตรวจสอบผู้เอาประกันของสถานพยาบาล
4.การบันทึกรายละเอียดของผู้เอาประกันของสถานพยาบาล
5.การลงรายละเอียดการรักษาของสถานพยาบาล
6.การลงรายระเอียดค่าใช้จ่ายของสถานพยาบาล
7.การระบุโรคของสถานพยาบาล
8.การคำนวณส่วนลดค่ารักษาพยาบาลตามที่ได้ตกลงกันไว้
9.การเปิดสถานพยาบาลถูกต้องตามกฏหมาย
10.แพทย์ถูกต้องตามกฏหมาย
ส่วนวิธีการในการตรวจสอบสถานพยาบาลได้แก่
1.การสุ่มตรวจสอบ (Random Check) โดยการสุ่มตรวจเฉพาะบางโรงพยาบาลที่มีความน่าสงสัยเกี่ยวกับการประพฤติมิชอบในการรักษาพยาบาลหรือสงสัยว่ามีการทุจิต ซึ่งบางครั้งอาจได้รับข้อมูลจากบริษัทประกันอื่นหรือมีตัวแทนหรือผู้เอาประกันร้องเรียนเข้ามา
2. การตรวจสอบการเคลมย้อนหลัง (Historical Claim Audit) วิธีการนี้เหมาะสำหรับบริษัทประกันที่มีระบบการบันทึกชื่อสถานพยาบาล ค่ารักษาพยาบาล วันที่ของการรักษา ข้อมูลแพทย์ และข้อมูลผู้เอาประกันไว้ในระบบไว้อย่างครบถ้วน เพราะจำเป็นต้องดึงเอาข้อมูลทั้งหมดมาทำการตรวจสอบดูว่าช่วงเวลาที่ผ่านมา ข้อมูลการเคลมของผู้เอาประกันที่ไปใช้บริการในสถานพยาบาลดังกล่าวมีรูปแบบที่ผิดปกติ หรือไม่ เช่น มีจำนวนผู้เอาประกันเข้าไปใช้บริการในสถานพยาบาลสูงขึ้นผิดปกติจากเมื่อก่อน มีจำนวนการจ่ายเงินสินไหมให้แก่ผู้เอาประกันที่ใช้บริการในสถานพยาบาลหรือสินไหมที่บริษัทประกันจ่ายตรงแก่สถานพยาบาลสูงขึ้นผิดปกติจากเมื่อก่อน นอกจากนี้ยังสามารถดูประเด็นอื่นๆเพิ่มเติมได้อีก เช่น มีค่าเฉลี่ยของผู้เอาประกันที่เข้าไปรักษาด้วยอุบัติเหตุที่สถานพยาบาลดังกล่าวสูงกว่าสถานพยาบาลที่อื่น หรือจำนวนครั้งของการเข้ารับการรักษาของผู้เอาประกันที่รักษา ณ สถานพยาบาลดังกล่าวเฉลี่ยสูงกว่าที่อื่น หรืออาจพบว่าแพทย์คนหนึ่งมีอัตราการเขียนใบรับรองแพทย์เกี่ยวกับอุบัติเหตุให้กับผู้เอาประกันสูงกว่าแพทย์ทั่วไป เป็นต้น
3.การตรวจสอบ ณ สถานพยาบาลโดยตรง (On-Site Audit) การตรวจสอบ ณ สถานพยาบาลโดยตรง จำเป็นต้องอาศัยผู้ตรวจสอบในการเข้าไปตรวจสอบ ซึ่งประเด็นส่วนใหญ่ที่เข้าไปตรวจสอบ เช่น สถานพยาบาลได้ปฏิบัติตามขั้นตอนที่ตกลงกับบริษัทไว้หรือไม่ มีการตรวจสอบผู้เอาประกันโดยดูจากบัตรประชาชนประกอบกับบัตรประจำตัวผู้เอาประกัน เป็นต้น
4.การตรวจสอบโดยไม่ได้บอกสถานพยาบาลล่วงหน้า (Surprise Audit) วิธรการตรวจสอบแบบนี้จะสามารถได้เห็นข้อเท็จจริงมากกว่าการแจ้งให้สถานพยาบาลทราบก่อนไปตรวจ เพราะอาจทำให้สถานพยาบาลเตรียมการไว้ล่วงหน้าได้ ดังนั้นควรมี Surprise Audit บ้าง เพื่อไม่ให้สถานพยาบาลได้มีโอกาสเตรียมการซึ่งจะทำให้เราเห็นการปฏิบัติของสถานพยาบาลที่แท้จริง นอกจากนี้ Surprise Audit ยังสามารถใช้วิธี Mysterious shopper คือให้ใครเข้าไปลองเป็นผู้เอาประกันเพื่อเข้าไปใช้บริการในสถานพยาบาล เพื่อสังเกตถึงวิธีการปฏิบัติของสถานพยาบาล การสังเกตประเด็นที่น่าสงสัยว่าจะเป็นการทุจริตและประเด็นอื่นๆตามที่ผู้ตรวจสอบต้องการ
5.การตรวจสอบประจำ (Routine Audit) การตรวจสอบที่ผ่านมาข้างต้น อาจเป็นการตรวจสอบบางช่วงเวลาหรือนานๆที ทำให้บางครั้งกว่าจะพบว่ามีสิ่งผิดปกติเกิดขึ้นก็ทำมีความเสียหายเกิดขึ้นไปมากแล้ว ดังนั้นวิธีการตรวจสอบที่สามารถอีกวิธีที่ไม่ต้องรอให้เกิดความเสียหายขึ้นมาก คือการตรวจสอบเป็นประจำ คือตรวจสอบไปพร้อมๆกับการพิจารณาสินไหมด้วย ซึ่งวิธีดังกล่าวจะสามารถดำเนินการแก้ไขได้ทันท่วงทีหากพบความผิดปกติของการปฏิบัติของสถานพยาบาล เช่น สถานพยาบาลไม่ได้ให้ส่วนลด คิดค่ารักษาพยาบาลผิด ไม่ได้ตรวจสอบผู้เอาประกันก่อนให้บริการ หรือจัดรายการค่ารักษาผิด เป็นต้น
หลังจากได้มีการตรวจสอบแล้ว หน้าที่ของผู้ตรวจสอบคือการนำหลักฐานการตรวจสอบมารายงานข้อเท็จจริงให้แก่ผู้เกี่ยวข้องทราบรวมถึงสามารถเสนอข้อเสนอะแนะเพื่อดำเนินการต่อไป
การตรวจสอบสถานพยาบาลไม่ใช่การจับผิดหรือต้องการลงโทษสถานพยาบาลของบรัทประกัน แต่คือการจัดการสินไหมให้มีประสิทธิภาพ และเพื่อแสวงหาแนวทางในการพัฒนาการให้บริการร่วมกันมากว่า ดังนั้นบริษัทประกันควรกระทำอย่าสม่ำเสมอเพื่อไม่ให้เกิดช่องว่างในการแสวงหาผลประโยชน์โดยมิชอบและเพื่อป้องกันไม่ให้มีความเสียหายมากเกินไป ที่ผ่านมามีสถานพยาบาลส่วนน้อยที่อาจมีการทุจริต แต่หากบริษัทประกันเริ่มมีการตรวจสอบอย่างจริงจังจะช่วยลดการทุจริตดังกล่าวได้ อย่างน้อยก็เป็นการปรามสถานบยาบาลไม่ให้กระทำการอย่างสบายเกินไป
