แผลเจ้าเอย...ไม่เคยใส่ใจ (๑)

    

          มีโอกาสเข้าร่วมประชุมวิชาการ เรื่อง การพยาบาลผู้ป่วยที่มีทวารเทียมที่มีรูเปิดที่ผิดปกติระหว่างอวัยวะภายใน ร่างกายและผิวหนัง และที่มีแผลเรื้อรัง ซึ่งจัดขึ้นโดยศูนย์การศึกษาต่อเนื่องทางการพยาบาลรามาธิบดี ภาควิชาพยาบาลศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี ตัวดิฉันเองรู้สึกว่าโชคดีที่มีโอกาสได้มาทบทวน และร่วมแลกเปลี่ยนเพื่อรับความรู้ความเข้าใจมากขึ้น ทำให้มองภาพการเกิดแผลในวันนี้ได้เข้าใจและลึกซึ้งกว่าเมื่อสมัยเด็กๆ ที่เพิ่งมาปฏิบัติงานการพยาบาล โดยท่าน ผศ.ดร.นิโรบล กนกสุนทรรัตน์ และคณาจารย์อีกหลายท่านเป็นผู้ช่วยเปิดโลกของแผลให้เห็นชัดเจนทั้งในแผลที่ สมานดี (ปิดเองด้วยกลไกของร่างกาย) และสิ่งที่จะทำให้กลายเป็นแผลเรื้อรังที่ไม่ปิดและไม่หาย สร้างความทุกข์ให้แก่ผู้เป็นเจ้าของแผลขึ้น

          ท่านอาจารย์บอกว่า "การพยาบาลเป็นศาสตร์ของการปฏิบัติ" ดิฉันเห็นด้วยและคิดว่าการปฏิบัตินั้นต้องอยู่บนพื้นฐานความรู้สึกที่ถูก ต้อง ร่วมกับมีการประเมินสภาพองค์รวมก่อนที่จะเลือกเทคนิคที่เหมาะสมจากการแลก เปลี่ยนเรียนรู้จนเกิดความชำนาญเฉพาะบุคคล ท้ายสุดเราจะกลับเป็นพยาบาลมืออาชีพ (Professional) ที่พัฒนาตลอดเวลา

          นอกจากนั้นอาจารย์บอกว่า "การดูแลแผลทุกแผลเราต้องให้การดูแลแบบพลวัต ทุกฝ่ายต้องร่วมมือกัน ปฏิบัติการไปพร้อมกัน ซึ่งความร่วมมือที่สำคัญสุดคือตัวเจ้าของแผล ซึ่งต้องอยู่ติดกับแผลตลอดเวลา ดังนั้นผู้ป่วยก็ถือว่าเป็นส่วนหนึ่งของทีมที่จะทำให้แผลหายเร็วหรือช้าได้

           ในวันแรกอาจารย์นิโรบลพูดถึงวิวัฒนาการ Healing ของแผลในอดีตถึงปัจจุบัน พบว่าในอดีตเชื่อว่าแผลที่จะดีต้องแห้งเป็น Dry Wound Healing ต่อมาก็มีการค้นพบว่า Wet Wound Healing จะทำให้แผลปิดได้ดีกว่า จนถึงในยุคปี ๒๐๐๐ เราพบว่าการจะทำให้แผล Healing ดีขึ้นอีกต้องมีการเตรียมแผลให้อยู่ในสภาวะที่เหมาะสมก่อน Wound Best Preparent ซึ่งจะกล่าวถึงในตอนต่อไป

            แผล คือ ผิวหนังที่บาดเจ็บหรือถูกทำลายเนื้อเยื่อในชั้นต่างๆ ตามความรุนแรง ร่างกายของเราจะมีระบบการสมานแผลเองโดยให้เซลของร่างกายทำงานและปล่อยสาร ชีวเคมีหลายชนิดออกมาเพื่อทำให้แผลหาย ทำให้ดิฉันรู้ว่า แผลทุกแผลไม่ steuta และจะหายได้ต้องผ่านขั้นตอนการอักเสบก่อนทุกครั้ง โดยจะมีกระบวนการสมานแผล ๔ ขั้นตอนที่ดิฉันสรุปคร่าวได้ดังนี้

            ๑. Coagulation Phase มีเกล็ดเลือดเป็นพระเอก กระตุ้นให้เกิดการห้ามเลือด (Coagulation) และปล่อยน้ำที่มีสารชีวเคมี กระตุ้นให้มีการเพิ่ม Permiability ของหลอดเลือด

            ๒. Inflammatory Phase เมื่อหลอดเลือดขยายจะทำให้ WBC หลายชนิดเข้ามาที่แผล พระเอกตอนนี้เป็น Macro Phage จะทำหน้าที่จับกินเชื้อโรค ทำลายเนื้อเยื่อที่ตายหรือบาดเจ็บ และกระตุ้นระบบประสาทให้เกิดอาการเจ็บปวดขึ้น แต่ก็ไม่ลืมที่จะปล่อยน้ำที่มีสารชีวเคมีและน้ำย่อยมาฆ่าเชื้อโรคเพิ่มอีกเป็นครั้งที่ ๒ ถ้าแผลในระยะนี้ไม่ติดเชื้อจะเข้าสู่ระยะที่ ๓
 
            ๓. Proliferative Phase ระยะสร้างเนื้อเยื่อต่างๆ และหลอดเลือดทดแทนของเก่าที่ถูกทำลาย จะมี Fibroblast เป็นพระเอก ระยะนี้สารอาหารจำเป็นมาก เพราะจะทำให้มีการหดแคบของขอบแผล และสร้างตัวผิวหนังมาคลุม แต่ก็ยังไม่ลืมที่จะปล่อยสารชีวเคมีออกมาอีกเป็นครั้งที่ ๓

             ๔. Romoldeling / Maturation Phase ระยะนี้จะเป็นระยะตกแต่งแผลให้เรียบ ไม่มีการปล่อยสารชีวเคมี ผิวจะแดงน้อยลง

          อาจบอกได้ว่าทั้ง ๔ ขั้นตอนจะปฏิบัติการไปพร้อมๆ กันเสมอภายในบาดแผล พอได้ทราบขั้นตอนการสมานแผล ก็จะรู้ว่าน้ำในแผลที่มากมายมาจากกระบวนการทำลายสิ่งที่ไม่ต้องการร่วมกับมี การปล่อยจากร่างกายกวาดล้างเพิ่มอีก น้ำหรือ Exudate จากแผลที่มากเกินจะทำให้เกิดการติดเชื้อถ้ามีเชื้อ > 10 CFU/g ทำให้พระเอก Fibroblast แก่ชรา ไม่ active WBC จับกินเชื้อโรคได้ไม่ดี แถมเชื้อโรคจะเติบโตได้ดีโดยเฉพาะแผลเบาหวานก็จะยิ่งเติบโตทวีคูณมากขึ้น เพราะสารอาหารมากกว่า ถ้า BS สูง น้ำก็จะยิ่งมากขึ้นอีก แผลก็คงจะปิดยาก จึงเป็นที่มาของแผลแบบ Chronic Wound ซึ่งมักจะอยู่ที่ระยะ ๒ หรือ ๓ เพราะวนเวียนอยู่กับการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อที่เท้าผู้ป่วยและติดเชื้อไม่ เลิกเสียที

          ทำให้ดิฉันเข้าใจมากขึ้นว่าน้ำในแผลมีส่วนในการประเมินสภาพแผล แผลที่ดีต้องชุ่มชื้นพอควร เนื้อแดงสดไม่มีเลือดออกมา พอแผลดีขึ้น น้ำจากแผลจะลดน้อยลงไปเรื่อยๆ จนหนังปิดหุ้ม แถมยังทำให้รู้ว่าการ D/S แผล เราจะต้อง Friendly กับเนื้อเยื่อทุกส่วนไม่ให้บาดเจ็บ และเจ็บปวดจนเจ้าของไม่มีความสุขกับการทำแผลของเรา

ยุวดี   มหาชัยราชัน 

[กบ]

อยากทราบว่าทำไมเวลามีแผลจึงคันน่ะค่ะ