What is indemnity (Compensation) ? How could you get it? : สินไหมทดแทนคืออะไร

สินไหมทดแทนคืออะไร : รู้จักคำว่าสินไหมทดแทนก่อนจะเรียกร้องจากบริษัทประกัน

ผู้อ่านหลายท่านอาจเคยได้ยินเรื่องของการเรียกร้องสินไหมทดแทนกันมาบ้างนะครับ ทั้งจากคนใกล้ชิด หรืออาจเคยเป็นผู้ที่ต้องเรียกร้องสินไหมทดแทนด้วยตัวเองด้วยซ้ำไป

คำว่า สินไหมทดแทน นั้นเป็นคำที่ใช้กันหลากหลายทั้งทางกฏหมายและมักได้ยินกันบ่อยๆในธุรกิจประกันภัย ทั้งประกันชีวิตและประกันวินาศภัยครับ

ในทางกฏหมายแพ่งและพานิชย์ จะมีการกล่าวถึง สินไหมทดแทน ในกรณีที่มีการละเมิดกันเป็นประจำครับ เมื่อมีการละเมิดเกิดขึ้นเป็นเหตุให้เกิดความเสียหายแก่สิทธิอย่างหนึ่งอย่างใดของบุคคลอื่นแล้ว ผู้กระทำละเมิดหรือผู้ต้องรับผิดเพื่อละเมิดย่อมมีหนี้ที่จะต้องชดใช้ค่าสินไหมทดแทนโดยหนี้อันเกิดจากมูลละเมิดนี้ถือเป็นหนี้ตามกฎหมายที่เกิดเป็นหนี้ขึ้นทันทีที่มีการละเมิดผู้กระทำละเมิดหรือผู้ต้องรับผิดเพื่อละเมิดตกเป็นผู้ผิดนัดทันทีนับแต่วันที่มีการละเมิดผู้เสียหายจึงมีสิทธิเรียกให้ผู้กระทำละเมิดหรือผู้ต้องรับผิดเพื่อละเมิดชดใช้ค่าสินไหมทดแทนได้ทันทีนับแต่นั้น

สำหรับประมวลกฏหมายแพ่งและพานิชย์ของไทยมีบทบัญญัติ มาตรา 438 วรรคสอง บัญญัติถึงค่าสินไหมทดแทนไว้แต่เพียง

กว้างๆ ว่า “อนึ่งค่าสินไหมทดแทนนั้นได้แก่ การคืนทรัพย์สินอันผู้เสียหายต้องเสียไปเพราะละเมิดหรือใช้ราคาทรัพย์สินนั้นรวมทั้งค่าเสียหายอันจะพึงบังคับให้ใช้เพื่อความเสียหายอย่างใดๆอันได้ก่อขึ้นด้วย”

แต่เนื่องจากสินไหมทดแทนในกรณีละเมิดนั้นมีความแตกต่างจากการจ่ายสินไหมทดแทนในการประกันชีวิตหรือประกันภัยในบางประเด็น เช่น สินไหมทดแทนที่จ่ายเป็นค่าเสียหายทางละเมิด ที่ต้องจ่ายเนื่องจากมูลความผิดฐานละเมิด อาจเป็นค่าเสียหายที่คำนวณเป็นเงินได้ เช่น ค่าเสียหายแก่ทรัพย์  หรือไม่อาจคำนวณเป็นเงินได้ก็ได้ เช่น ค่าทำขวัญ เป็นต้น ในความรับผิดทางละเมิดผู้ก่อให้เกิดความเสียหายต้องรับผิดก็ต่อเมื่อได้กระทำความผิด คือทำให้เสียหายโดยจงใจทำผิดกฎหมาย หรือประมาทเลินเล่อ ส่วนการจ่ายสินไหมทดแทนในกรณีประกันชีวิตหรือประกันภัยนั้นเป็นค่าเสียหายที่คำนวณเป็นเงินได้เท่านั้น และมีการชดใช้เฉพาะความเสียหายที่เกิดขึ้นจริงเท่านั้น จึงไม่สามารถนำเอาบทบัญญัติดังกล่าวมาบังคับใช้ได้หมด 

ประมวลกฏหมายแพ่งและพานิชย์ มาตรา 861 เกี่ยวกับการประกันภัย นั้นบัญญัติไว้ว่า
            “อันว่า สัญญาประกันภัย นั้นคือสัญญาซึ่งบุคคลคนหนึ่งตกลงจะใช้ ค่าสินไหมทดแทนหรือ ใช้เงินจำนวนหนึ่งให้ในกรณีวินาศภัยหากมีขึ้นหรือในเหตุอย่างอื่นในอนาคตดั่งระบุไว้ในสัญญา และในการนี้บุคคลอีกคนหนึ่งตกลงจะส่งเงินซึ่งเรียกว่าเบี้ยประกันภัย”

 

และมาตรา 862 บัญญัติไว้ว่า “ตามข้อความในลักษณะนี้ คำว่า "ผู้รับประกันภัย" ท่านหมายความว่า คู่สัญญาฝ่ายซึ่งตกลงจะใช้ค่าสินไหมทดแทนหรือใช้เงินจำนวนหนึ่งให้

 

คำว่า "ผู้เอาประกันภัย" ท่านหมายความว่า คู่สัญญาฝ่ายซึ่งตกลงจะส่งเบี้ยประกันภัย

 

คำว่า "ผู้รับประโยชน์" ท่านหมายความว่า บุคคลผู้จะพึงได้รับค่าสินไหมทดแทนหรือรับจำนวนเงินใช้ให้

 

อนึ่ง ผู้เอาประกันภัยและผู้รับประโยชน์นั้นจะเป็นบุคคลคนหนึ่งคนเดียวกันก็ได้”

 นั่นหมายความว่าผู้ที่เรียกร้องเอาสินไหมทดแทนนั้นอาจเป็นผู้เอาประกันหรือผู้รับผลประโยชน์ก็ได้ และการจ่ายสินไหมทดแทนนั้นสามารถจ่ายให้กับผู้เอาประกันหรือผู้รับผลประโยชน์ก็ได้ ขึ้นอยู่กับแต่ละกรณีครับ

กล่าวโดยทั่วไปแล้วคำว่า “ค่าสินไหมทดแทน” จึงหมายถึง การเยียวยาความเสียหายที่เกิดจากการละเมิด เพื่อให้ผู้เสียหายกลับคืนสู่ฐานะเดิมเสมือนไม่มีการละเมิดหรือกลับคืนใกล้เคียงฐานะเดิมมากที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้

อันที่จริงแล้วคำว่า สินไหมทดแทน ดังกล่าว เป็นคำที่แปลมาจากศัพท์ภาษาอังกฤษว่า “Compensation” ซึ่งแปลว่า การชดเชยความเสียหาย

คำว่า Compensation ตามพจนานุกรมศัพท์ประกันภัย อังกฤษ-ไทย ฉบับราชบัณฑิตยสถาน แก้ไขเพิ่มเติม พ.ศ. ๒๕๔๐ แปลความหมายว่าคือ “การชดเชย, การทดแทน” คือ การจ่ายเป็นเงินหรือสิ่งของเพื่อทดแทนหรือชดใช้ความเสียหาย

นอกจากนี้ในทางประกันชีวิตหรือประกันภัย ยังมีคำว่า Indemnity ซึ่ง ตามพจนานุกรมศัพท์ประกันภัย อังกฤษ-ไทย ฉบับราชบัณฑิตยสถาน แก้ไขเพิ่มเติม พ.ศ. ๒๕๔๐ แปลความหมายว่าคือ “การชดใช้ค่าสินไหมทดแทน” หมายถึง การชดใช้ความเสียหายตามที่เสียหายจริง โดยอาจชดเชยด้วยเงินสดหรือซ่อมแซมให้ หรือเปลี่ยนทดแทนให้

ทั้ง Compensation และ Indemnity สามารถใช้แทนกันได้ครับ แต่ในทางกฏหมายนิยมใช้ Compensation มากกว่า ส่วนทางประกันเองก็นิยมใช้คำว่า Indemnity มากกว่าเช่นกัน

ทั้งสองคำนั้นมีส่วนที่แตกต่างกันอยุ่ครับ เพราะสินไหมทดแทนในทางกฏหมายนั้น ค่าสินไหมทดแทนนอกจากจะมีการจ่ายเพื่อทดแทนความเสียหายที่เกิดขึ้นจริงแล้ว (Compensatory Damage) แล้ว ยังมีค่าสินไหมอื่นด้วย เช่น ค่าสินไหมทดแทนเพื่อเป็นการลงโทษ (Punitive Damage)  ค่าเสียหายแบบปลอบขวัญ (Nominal Damages) เป็นต้น

ส่วนในทางประกันชีวิตหรือประกันภัยนั้น สินไหมทดแทน จะต้องเป็นความเสียหายที่สามารถคำนวณเป็นตัวเงินได้ (Calculable) และเป็นการตกลงในการชดใช้เงินเป็นจำนวนที่แน่นอนหรือสิ่งของทดแทนที่เท่าเทียมกัน และจะจ่ายให้ตามความเสียหายที่เกิดขึ้นจริง (Actual Loss) เท่านั้นครับ

 ดังนั้นคำว่า สินไหมทดแทน ในทางประกันชีวิตหรือประกันภัยจึงหมายถึง  จำนวนเงินหรือมูลค่าทดแทนค่าเสียหายที่แท้จริงหรือโดยประมาณ

ซึ่งในสัญญาประกันชีวิตหรือประกันภัยจะระบุผลประโยชน์การจ่ายสินไหมทดแทนที่ผู้เอาประกันหรือผู้รับผลประโยชน์จะพึงได้ชัดเจนไว้เงื่อนไขการจ่ายผลประโยชน์ตามกรมธรรม์อยู่แล้วครับ

ซึ่งในเงื่อไขจะระบุไว้เลยว่า ภัยที่บริษัทรับประกันนั้น มีภัยอะไรบ้าง จะจ่ายค่าสินไหมทดแทนเท่าไหร่หากมีภัยนั้นเกิดขึ้น และมีข้อยกเว้นอย่างไรบ้าง ข้อยกเว้นคือเงื่อนไขที่บริษัทสามารถปฏิเสธการเรียกร้องสินไหมทดแทนหรือไม่ต้องรับผิดชอบในการจ่ายสินไหมทดแทน หากความเสียหายเกิดจากภัยนั้น โดยที่ภัยนั้นถูกระบุให้เป็นข้อยกเว้นของการจ่ายผลประโยชน์ครับ

สำหรับธุรกิจประกันชีวิต ในการพิจารณาจ่ายสินไหมทดแทน (Claim Assessment) นั้น ผู้พิจารณาสินไหม  (Claim Assessor) จะต้องประเมินเมินความเสียหายที่เกิดขึ้นแก่ผู้เอาประกัน โดยพิจารณาว่า มูลเหตุของการเรียกร้องสินไหม (Cause of Claim) นั้นคืออะไร และเป็นเงื่อนไขการเรียกร้องสินไหม (Claim Condition) ที่อยู่ภายใต้นิยามความคุ้มครองของกรมธรรม์ (Coverage Definition) ที่ผู้เอาประกัน (Insured) ซื้อไว้หรือไม่ และต้องพิจารณาด้วยว่าการทำสัญญาประกันชีวิตของลูกค้าถูกต้องตามกฏหมาย (Contract Legality) หรือไม่  ตามหลัก The Claim Assessment Triangle (สามารถเข้าไปอ่านเพิ่มเติมในหัวข้อหลักทฤษฎีในการพิจารณาสินไหมทดแทน)

มูลเหตุในการเรียกร้องสินไหม ได้แก่

1.การเรียกร้องสินไหมทดแทนอุบัติเหตุ (Accidental Indemnity - AI, Personal Accident - PA)

2.การเรียกร้องสินไหมทดแทนค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอก (Out-Patient Department - OPD)

3.การเรียกร้องสินไหมทดแทนค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยใน (In-Patient Department - IPD)

4.การเรียกร้องสินไหมทดแทนชดเชยค่ารักษาพยาบาลรายวัน (Hospital Benefit -HB)

5.การเรียกร้องสินไหมมรณะกรรม (Death)

6.การเรียกร้องสินไหมทุพลภาพ (Total Disability)

7.การเรียกร้องสินไหมทดแทนโรคร้ายแรง (Critical Illness - CI) โรคมะเร็ง (Cancer Benefit - CB) หรือการเจ็บป่วยระยะสุดท้าย (Terminal Illness – TI)

 

นอกจากนี้ยังมีการเรียกร้องสินไหมทดแทนประเภทอื่นๆตามที่ผู้เอาประกันซื้อความคุ้มครองไว้กับบริษัทประกันครับ เช่น การเรียกร้องสินไหมทดแทนสัญญาเพิ่มเติมทวีคูณ การเรียกร้องสินไหมทดแทนกรณีสูญเสีนอวัยวะ เป็นต้น

ปัจจุบันการเรียกร้องสินไหมมีเทคโนโลยีและระบบการให้บริการที่ทันสมัยสร้างความสะดวกสบายให้กับผูเอาประกันมากขึ้นครับ ยกตัวอย่างเช่น ในกรณีที่ผู้เอาประกันได้ซื้อความคุ้มครองผู้ป่วยนอกไว้ เมื่อถึงเวลาที่ผู้เอาประกันเจ็บป่วยต้องไปเข้ารับการรักษาที่สถานพยาบาลบางแห่งซึ่งได้ทำข้อตกลงไว้กับบริษัทผู้รับประกันว่า ลูกค้าของบริษัทประกันดังกล่าวสามารถเข้ารับการรักษาโดยไม่ต้องสำรองจ่ายเงิน (Cashless) โดยผู้เอาประกันเพียงแค่แสดงบัตรประจำตัวผู้ถือกรมธรรม์ (Policy Holder Card) พร้อมกับบัตรประจำตัวประชาชนเท่านั้น นอกจากนี้กรณีที่ผู้เอาประกันได้ซื้อความคุ้มครองผู้ป่วยในไว้และจำเป็นต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล ก็ยังมีบริการ การเรียกร้องสินไหมทดแทนผ่านแฟ๊กซ์ (Fax Claim) โดยที่ผู้เอาประกันเองไม่ต้องสำรองจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลไปก่อนเช่นกัน ค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นทางสถานพยาบาลจะส่งมาวางบิลเพื่อเบิกกับบริษัทเองครับ ซึ่งกรณีทั้งสองผู้เอาประกันจ่ายเพียงแค่เงินส่วนเกินสิทธิ์ที่บริษัทคุ้มครองเท่านั้นเองครับ

ส่วนผู้เอาประกันท่านใดที่ไปใช้บริการสถานพยาบาลโดยที่มีการสำรองการจ่ายเงินไปก่อน ก็สามารถนำมาเบิกกับบริษัทได้ (Reimbursement) โดยการส่งเรียกร้องสินไหมทดแทนมายังบริษัทครับ

การเรียกร้องสินไหมทดแทน (Claim) นั้น ผู้ที่เรียกร้องสินไหม (Claimant) จะต้องส่งแจ้งการเรียกร้องสินไหมโดยการกรอกคำร้องในแบบฟอร์มเรียกร้องสินไหมแต่ละประเภท ได้แก่

1.แบบฟอร์มเรียกร้องค่าทดแทนอุบัติเหตุ

2.แบบฟอร์มเรียกร้องค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอก

3.แบบฟอร์มเรียกร้องค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยใน

4.แบบฟอร์มเรียกร้องค่าชดเชยค่ารักษาพยาบาลรายวัน (มักใช้ฟอร์มเดียวกับการเรียกร้องค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยใน)

5.แบบฟอร์มเรียกร้องสินไหมมรณะกรรม

6.แบบฟอร์มเรียกร้องสินไหมทุพลภาพ

7.แบบฟอร์มเรียกร้องสินไหมโรคร้ายแรง มะเร็งหรือการเจ็บป่วยระยะสุดท้าย

 

เมื่อกรอกแบบฟอร์มครบถ้วนและถูกต้องตามประเภทของการเรียกร้องสินไหมแล้ว ผู้เอาประกันหรือผู้รับผลประโยชน์ต้องส่งแบบฟอร์มเรียกร้องดังกล่าวมาพร้อมเอกสารอื่นๆที่จำเป็นต้องใช้ประกอบการพิจารณาสินไหมทดแทน ได้แก่

1.กรณีเรียกร้องค่าทดแทนอุบัติเหตุ ค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอก ค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยใน ค่าชดเชยค่ารักษาพยาบาลรายวัน โรคร้ายแรง หรือโรคมะเร็ง ประกอบด้วย

- คำเรียกร้องสินไหมฯ ( ตามแบบฟอร์มของบริษัท )

- ใบรายงานแพทย์

 -ใบเสร็จรับเงิน (ถ้ามีค่าใช้จ่ายค่ารักาพยาบาลที่เกิดขึ้นและต้องการเบิกกับบริษัท)

- ใบยินยอมเปิดเผยประวัติ (ควรเซ็นชื่อแนบมาด้วยทุกครั้งเพื่อความรวดเร็วในการพิจารณากรณีที่จำเป็นต้องขอประวัติการรักษาเพิ่มเติมจากสถานพยาบาล)

 

2.กรณีเรียกร้องสินไหมมรณะกรรม ประกอบด้วย

- กรมธรรม์ประกันภัย

- คำเรียกร้องสินไหมฯ ( ตามแบบฟอร์มของบริษัท )

- สำเนาบัตรประชาชน / สำเนาทะเบียนบ้าน

- สำเนาใบมรณบัตร

- ใบยินยอมเปิดเผยประวัติ ( ตามแบบฟอร์มของบริษัทฯ )

- สำเนาบันทึกประจำวันของตำรวจ

- สำเนารายงานการชันสูตรพลิกศพ

 

การเรียกร้องสินไหมผู้เอาประกันหรือผู้รับผลประโยชน์จะต้องแจ้งกับบริษัทประกันให้เร็วที่สุดครับเพื่อให้บริษัทได้เร่งดำเนินการในการจ่ายสินไหมทดแทนให้แก่ผู้เอาประกันหรือผู้รับผลประโยชน์โดยเร็วครับ และบางครั้งกรณีที่การเรียกร้องนั้นมีประเด็นที่ผู้ประเมินสินไหมจะเป็นต้องขอข้อมูลเพิ่มเติมเพื่อใช้ในประกอบการพิจารณาสินไหม ก็อาจต้องใช้เวลาในการตรวจสอบด้วยครับ