การพยาบาลองค์รวม

การบันทึกทางการพยาบาลองค์รวม

ได้มีการประชุมงานบริการปรึกษา ประจำเดือนเมื่อวันศุกร์ที่ผ่านมา ประเด็นจะเป็นเกี่ยวกับการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคองจากการนำเนอกรณีตัวอย่าง โดยใช้การ story telling จะเห็นว่า การดูแลด้วยหัวใจความเป็นมนุษย์เราทำกันมานานด้วยจิตวิญญาณ แต่หากพิจารณาดีดี เราไม่ค่อยมีการบันทึกทางการพยาบาล เราได้ลองหาแนวประกฎว่าที่ศิริราช เขาทำกันแล้ว ซึ่งดูจากพัฒนาการแล้วพบว่า สูงสุดสู่สามัญ ลองดูแล้วกันนะคะ

1

(ขอขอบคูณศิริราช)

Story Telling

จากการถูกเยี่ยมสำรวจ

(Survillance) จากทีมพรพ.

หอผู้ป่วยอัษฏางค์

ทางการพยาบาลว่ามีการพัฒนาไปในทิศทางที่ดีขึ้นมาก จาก

อาจารย์ เพ็ญจันทร์ แสนประสาน ทำให้คณะกรรมการ

10 เหนือ ได้รับคำชมเกี่ยวกับการเขียนบันทึกCoP

การเขียนบันทึกทางการพยาบาล เกิดความสนใจและต้องการทราบ

แนวทางการปรับปรุงรูปแบบและเทคนิคต่างๆที่เอื้อให้การเขียนบันทึกทางการพยาบาลมีการพัฒนามากขึ้นและ

ได้รับการยอมรับจากทีมสุขภาพอื่นๆ

วันนี้ทีมงานได้รับเกียรติให้ไปสัมภาษณ์ พี่ ชวนพิศ ดีทองแก้ว พยาบาลระดับ

8 ซึ่งรับผิดชอบเป็น

Nursing Document

ของหอผู้ป่วยอัษฏางค์ 10 เหนือ เกี่ยวกับเคล็ดลับต่างๆ

Q :

ลักษณะของหอผู้ป่วยอัษฏางค์ 10 เหนือ เป็นอย่างไรคะ

A :

ส่วนใหญ่จะมีอาการหนักมากจนถึงค่อนข้างหนัก ทำ

ให้มีงานยุ่งและต้องการการดูแลรักษาที่รีบด่วนเกือบ

ตลอดเวลา จำนวน

เขียนบันทึกทางการพยาบาลให้ได้ดีและสมบูรณ์นั้น

ยอมรับว่ายากมากสำหรับทีม บางครั้งแม้แต่ข้อมูลที่ได้ให้การรักษาและการพยาบาลไปแล้วในแต่ละเวร สามารถ

ลงได้ครบก็ถือว่าดีแล้ว

เป็นหอผู้ป่วยที่ให้การดูแลผู้ป่วยอายุรศาสตร์ ซึ่งผู้ป่วยtreatment ในแต่ละเวรก็มาก การ

Q :

แล้วอะไรเป็นตัวผลักดันให้เกิดความต้องการที่จะพัฒนารูปแบบการเขียนบันทึกทางการพยาบาลคะ

A :

จากนโยบายของฝ่ายการพยาบาล จากการถูกเยี่ยมสำรวจบ่อยครั้งทั้งภายในและภายนอกโรงพยาบาล

(

ผู้ป่วยเองที่พบว่าไม่สมบูรณ์ มองไม่เห็นคุณค่าของงานที่เราทุ่มเทลงไป คือ ทำแต่ไม่ได้เขียน ทำให้มามองย้อน

ว่าเราควรพัฒนารูปแบบการเขียนบันทึกทางการพยาบาลให้ดีขึ้น สมบูรณ์ขึ้น

Internal and External Survey) และจากการประเมินคุณภาพการเขียนบันทึกทางการพยาบาลของหอ

Q :

มีอะไรที่เอื้อต่อการพัฒนาการเขียนบันทึกทางการพยาบาลบ้างคะ

A :

หน่วยงานและคิดหาวิธีที่เอื้อต่อการทำงานให้น้องๆ พี่เขาจะนำการดูแลแบบ

จะมีผู้ดูแลเป็น

แนะนำเรื่องยาและการปฏิบัติตนในผู้ป่วยที่ได้รับการจำหน่ายในวันนั้นๆ เพราะฉะนั้นปัญหาเหล่านี้จะได้รับการ

แก้ไขและมีการลงบันทึกในแบบบันทึกทางการพยาบาล

สมบูรณ์ยิ่งขึ้น

1. หัวหน้าหอผู้ป่วย คือ พี่ พูนศิริ อรุณเนตร จะเป็นบุคคลที่ช่วยได้มากจริงๆ โดยพี่เขาจะวิเคราะห็CASE เจ้าของไข้ คือ ผู้ป่วย 1 คนRN 2 คน PN 1 คน และในแต่ละวันของเวรเช้าจะจ่ายให้ RN 1 คนทำหน้าที่ให้สุขศึกษาผู้ป่วย( Nursing Document) ทำให้ Document ของเรา

2.

ทางการพยาบาลเนื่องจากต้องทำงานให้เสร็จในเวรของตนหรือเมื่อได้รับคำติหรือคำเตือนเรื่องการเขียนบันทึก

ทางการพยาบาลที่ไม่ถูกต้อง น้องๆก็ไม่ย่อท้อ บางครั้งยอมลงเวรช้าเพื่อเขียนบันทึกทางการพยาบาลให้เสร็จและ

ถูกต้อง

บุคลากรในหอผู้ป่วยของเรา มีใจที่จะพัฒนาด้วยคะ แม้ว่างานจะหนัก บางครั้งแทบไม่มีเวลาลงบันทึก

2

3.

ในรายที่มีปัญหาทางด้านจิตใจซึ่งทางหอผู้ป่วยสามารถปรึกษาได้ในเวลาราชการ ทำให้เรามองปัญหาและมีการ

บันทึกข้อมูลทางด้านจิตใจ อารมณ์ และสังคมของผู้ป่วยได้ครบถ้วนขึ้น

ทีมพยาบาลของโครงการสดใสใจสบาย ซึ่งเป็นทีมในงานการพยาบาลอายุรศาสตร์ฯ เป็นทีมที่ช่วยผู้ป่วย

4.

ประชุมจะนำข้อมูลกลับมาเล่า ทำให้ทางหอผู้ป่วยทราบแนวทางและนำมาแก้ไขปรับปรุงการเขียนบันทึกทางการ

พยาบาลให้ดีขึ้นคะ

การส่งบุคลากรในหอผู้ป่วยไปร่วมการประชุมเกี่ยวกับการเขียนบันทึกทางการพยาบาล ซึ่งผู้ที่เข้ารับการ

Q :

มีแนวทางในการสอนน้องพยาบาลเกี่ยวกับการเขียนบันทึกทางการพยาบาลอย่างไรคะ

A :

บันทึกทุกอย่างต้องได้มาจากผู้ป่วย ในแต่ละวันผู้ป่วยอายุรศาสตร์ จะมีการเปลี่ยนแปลง เพราะฉะนั้นการฟังการ

ส่งเวร การพูดคุยซักถามปัญหาจากตัวผู้ป่วย การติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ แนวทางการรักษาของ

แพทย์ ยาที่ผู้ป่วยได้รับในแต่ละวัน จะทำให้เราให้การพยาบาลได้ตรงจุด สอดคล้องกับแผนการรักษาของแพทย์

เมื่อเราบันทึกข้อมูลต่างๆลงไป จะทำให้

เวรก่อนๆไปเรื่อยๆ ทำให้ผู้อ่านมองภาพการให้การดูแลที่ชัดซึ่งเป็นบทบาทที่สำคัญของพยาบาล

จะบอกและสอนน้องๆเสมอว่า การดูแลผู้ป่วยจะต้องดูแลแบบองค์รวม ยึดผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง การเขียนDocument ทั้งฉบับสอดคล้องไปด้วยกัน และจะไม่ใช่การลอกมาจาก

3

Q :

มีปัญหาในเรื่องการเขียนบันทึกทางการพยาบาลไม่ถูกต้องเหมาะสมบ้างไหมคะ แล้วแก้ไขอย่างไร

A :

มีคะ ทางหอผู้ป่วยของเราแก้ไขโดย

1.

เป็นระยะๆ เพื่อให้เกิดความทันสมัยและถูกต้อง สร้างขึ้นเพื่อให้น้องพยาบาลที่จบใหม่ศึกษาและเรียนรู้รูปแบบ

การเขียนบันทึกทางการพยาบาลที่ดี

มีคู่มือการเขียนบันทึกทางการพยาบาล ซึ่งสร้างขึ้นโดยทีมพยาบาลในหอผู้ป่วย โดยจะมีการปรับปรุง

2.

ถ้าเป็นปัญหาเฉพาะรายบุคคล จะใช้การแนะนำแบบตัวต่อตัว

3.

ประชุมของหอผู้ป่วย ซึ่งจะจัดประชุมทุก 1 เดือน แต่ถ้าเป็นเรื่องที่รีบด่วนก็จะประชุมก่อนวาระเพื่อให้ทันต่อ

เหตุการณ์

ถ้าเป็นปัญหาที่พบความผิดพลาดเหมือนๆกันจากหลายๆคน จะปรึกษา HN เพื่อนำปัญหาเหล่านี้เข้าที่

Q :

มีกลยุทธ์อะไรที่ทำให้น้องๆมีความสุขและสนุกในการเขียนบันทึกทางการพยาบาล

A :

ใครก็ตาม

จะให้คำชมและแจ้งให้น้องๆทราบทุกครั้งที่ได้รับคำชมเกี่ยวกับการเขียนบันทึกทางการพยาบาล ไม่ว่าจาก

Q :

A :

เช่น การสอนสุขศึกษา การให้คำแนะนำต่างๆ ที่ให้ผู้ป่วย จะลงบันทึกใน พ.03 คะ

มีบ้างไหมคะที่ไม่มีปัญหาทางการพยาบาลใน พ.02 เลย ตั้งแต่ผู้ป่วย Admit จนถึง Dischargeมีคะ จะเป็น case ที่มาวินิจฉัยโรค (Investigate) ซึ่งผู้ป่วยไม่มีปัญหาทางการพยาบาลเลย ข้อมูลต่างๆ

Q :

แล้ว

มีบ้างไหมที่งานยุ่งมากๆจนไม่มีเวลาที่จะเขียนปัญหาทางการพยาบาลใน พ.02 แต่ได้ให้การพยาบาลไป

A :

เมื่อมีเวลา ส่วนใหญ่จะเป็นเวรเช้าที่จะช่วยกันวิเคราะห์ปัญหาทางการพยาบาลโดยจะย้อนกลับไปดูข้อมูลที่ได้ลง

รายละเอียดไว้ใน พ.03

4

มีคะ เราจะบอกน้องๆว่าไม่ต้องกังวล ขอแต่ให้เขียนรายละเอียดที่ได้ให้การพยาบาลกับผู้ป่วยลงใน พ.03

Q :

ทางหอผู้ป่วยมีแนวทางในการตรวจสอบคุณภาพ(Audit) การเขียนบันทึกทางการพยาบาลอย่างไรคะ

A :

1.

ข้อผิดพลาดก็จะให้แก้ไขทันที

2. เมื่อผู้ป่วย

ทางหอผู้ป่วยมีรูปแบบการ Audit Document ดังนี้คะHN จะ round ฟอร์มปรอทในตอนเช้าทุกวัน และจะตรวจสอบการบันทึกทางการพยาบาล เมื่อพบDischargeรายงานทั้งฉบับจะได้รับการสอบทางจาก HN โดยจะดูความสมบูรณ์ของ

Document

3.

รายบุคคลหรือนำเข้าที่ประชุมของหอผู้ป่วย เพื่อแก้ไขในส่วนที่ยังบกพร่องและมีการติดตามเป็นระยะๆ

4. เจ้าของ

รายงาน

จากการได้ไปสัมภาษณ์ พี่ ชวนพิศ ดีทองแก้ว

ท่านผู้อ่านมองเห็นการทำงานของทีมพยาบาลในหอผู้ป่วยและเห็นด้วยกับคำชมที่ทางหอผู้ป่วยได้รับเกี่ยวกับการ

พัฒนารูปแบบการเขียนบันทึกทางการพยาบาลนะคะ นับได้ว่าเป็นทีมที่มีความรัก มีความสามัคคี และพร้อมที่

ก้าวไปข้างหน้าร่วมกันเพื่อให้การพยาบาลมีคุณภาพและมีประสิทธิภาพมากขึ้น ทีมงานรู้สึกยินดีและขอบคุณ

ที่มมาของข้อมูล http://www.si.mahidol.ac.th/km/cops/nursing_documentation/admin/knowledge_files/story%20telling1.pdf

 

 

[FA 1]

เป็นกำลังใจให้ครับ