วิธีป้องกัน complications คือเป็นเบาหวานให้ช้าที่สุด

วันที่ ๘ มิถุนายน ๒๕๕๓

หัวข้อที่ ๓ ของการอบรมวันนี้เป็นเรื่อง "ภาวะแทรกซ้อนของโรคเบาหวาน" วิทยากรคือ รศ.นพ.สุภมัย สุนทรพันธ์ จากภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ อาจารย์สุภมัยบอกว่าจะไม่พูดเต็มเวลา มีอะไรให้ถาม-ตอบ  และได้เอาข้อมูลงานวิจัยต่างๆ มาอธิบายทั้งวิธีการอ่านผล การแปลผล ทำให้ผู้ฟังรู้หลักและเข้าใจได้ง่าย ดิฉันพยายามจดบันทึกคำบรรยายแต่ก็ไม่ได้เนื้อหาที่ครบถ้วนทั้งหมด

 

ซ้าย รศ.นพ.สุภมัย สุนทรพันธ์ ขวา ผู้เข้าอบรม

เรารักษาเบาหวานกันก็เพื่อป้องกัน complications ฟังแล้วอย่าเพิ่งท้อใจ… acute complications เช่น hyperosmolar, ketoacidosis … ไม่ได้พูดถึงในที่นี้… hypoglycemia ไม่ใช่ complication ของเบาหวาน แต่เป็น complication ของการรักษา

Chronic complications… ทำไมจึงเกิดและเราจะป้องกันได้อย่างไร ....เบาหวานชนิดที่ ๒ beta cell function จะค่อยๆ เสื่อมลง ที่เวลา ๐… beta cell function เสื่อมไปแล้วเท่าไหร่...ถ้าเราเป็นเบาหวานตอนอายุ ๔๐...อายุ ๖๐ มี complication ให้เราเลือกว่าจะป็นอะไร ...ก็จะทรมานอีกหลายปี ถ้าเราเป็นเบาหวานตอน ๕๐ มี complication ตอน ๗๐ ถ้าเราเป็นตอน ๗๐ จะมี complication อายุ ๙๐...

วิธีป้องกัน complications คือเป็นเบาหวานให้ช้าที่สุด ถ้าเป็นเบาหวานเมื่ออายุ ๔๐ ปี จะมีอายุน้อยกว่าคนทั่วไป ๘ ปี ถ้าเป็น ๖๐ ปี เขาจะมีอายุขัยน้อยกว่า ๔ ปี.....ถ้าเป็นสักอายุ ๗๕ ปี อายุขัยน้อยลง ๒ ปี

สาเหตุของการเกิดภาวะแทรกซ้อนยากมาก เรียนมาเยอะแต่ยังไม่รู้จริงเท่าไหร่ สาเหตุของ microvascular และ macrovascular complications ไม่เหมือนกันเสียทีเดียว และยังมีสาเหตุที่ไม่รู้อีกเยอะ ที่รู้ คือ hyperglycemia มีผลต่อ microvascular complications, ภาวะดื้อต่ออินซูลิน (IR) มีผลต่อ macrovascular complications, hyperglycemia มีบทบาทด้วยแต่น้อย

Diabetic Retinopathy (DR)
พระเอกคือหมอตา ภาพที่เห็นเราดูเองไม่ได้ ต้องขยายม่านตา แรกๆ มี exudate พอเป็นมานานๆ ร่างกายสร้างเส้นเลือดทดแทน...การ screening ต้องใช้หมอตา เราดูเองไม่ได้ถ้วนถี่ เบาหวาน Type 1 ใหม่ๆ ไม่ต้อง screen เพราะเวลาเป็น onset เร็ว อีก ๕ ปีค่อยตรวจ แต่ชนิดที่ ๒ วินิจฉัยว่าเป็นเบาหวานเมื่อไหร่ให้ตรวจเลย และคนท้องที่เป็นเบาหวานมาก่อน ต้องตรวจเลย เพราะมักแย่ลง… การรักษาต้องรักษา BG, BP ให้ดี BP เป็นตัวส่งเสริมให้เร็วขึ้น ถ้าไม่อยากให้เส้นเลือดแตก ให้ทำ laser ทำให้เส้นเลือดใหม่ฝ่อก่อนจะแตก… เดี๋ยวนี้มีกล้องถ่าย ช่วย screen อีกอัน

Diabetic Nephropathy
ระยะแรก ถ้าตรวจพยาธิสภาพที่ไตจะพบว่าผิดปกติ แต่ยังไม่มีอาการทางคลินิก ระยะที่ ๒ เริ่มพบ albuminuria เล็กน้อย มากขึ้นมีโปรตีนรั่ว Creatinine rising... ทุก ๒-๓%ต่อปีจะค่อยๆ เสื่อมลงไปเรื่อยๆ ความสามารถในการกรองจะลดลง

Albuminuria ถือว่าสำคัญ ต้องตรวจให้ได้ ถ้าทำไม่ได้ ไม่ผ่านการประเมิน วิธีการตรวจมี ๓ วิธี… Spot, Timed,  24 hr collection แล้วมาวัดปริมาณ

แบบแรกมักทำกัน...คำถามคือทำไมต้องวัด creatinine ในปัสสาวะด้วย... เพราะปัสสาวะมีความเข้มข้นแตกต่างกัน เพื่อแก้ไขการที่ปัสสาวะมีความเข้มข้นไม่เท่ากัน (ถ้าเข้มข้นมาก วัดได้มาก) พอกลับไปอ่านรายงานพบว่าเขาเอาเบาหวานชนิดที่ ๑ มาศึกษา น้ำตาลแกว่งตลอดเวลาจึงมีผลต่อความเข้มข้นของปัสสาวะ เอา Cr มาหารจึงได้ผลดีกว่า (ACR เอา Cr มา correct) แต่ชนิดที่ ๒ น้ำตาลแกว่งไม่เยอะ เมื่อเอามาศึกษา พบว่า sensitivity ไม่ด้อยกว่า อาจจะดีกว่าด้วยซ้ำ จากการศึกษานี้จึงไม่หา Cr ประหยัดค่าตรวจครั้งละ ๓๐ บาท วัด albumin concentration เฉยๆ

สิ่งสำคัญ ต้องระวังในภาวะต่อไปนี้ที่ทำให้มี false elevation คือมีไข้ ไปออกกำลังกายมา (เก็บตอนเช้า เอาไปเก็บที่บ้าน ตื่นมาเก็บเลย ไม่บูด) มีการติดเชื้อ มีเม็ดเลือดในปัสสาวะ มี Congestive Heart Failure มี severe hyperglycemia, severe hypertension

การรักษา ลดน้ำตาล ลดความดัน มียา ACEI ที่ชะลอการเสื่อมไปอีก ๓๐% ของคนที่กินยากลุ่มนี้ไอ ถ้าทนไม่ได้เปลี่ยนเป็นยากลุ่มซาตาน… ถ้า Cr rising ต้องลดโปรตีนในอาหาร ถ้า end stage ทำ dialysis

Diabetic neuropathy
ยากที่สุด ชาเฉยๆ ไม่เป็นไร แต่บางคนมีเจ็บด้วย มักเป็นตอนนอน… Mononeuropathy มาด้วยมือตกเท้าตก พบน้อยลงมาหน่อย แต่ไม่ถึงพบยาก ไม่อยู่ถาวร หายไปเองได้… Radiculopathy ปวดเหมือนงูสวัด… Diabetic amyotrophy จะปวดบริเวณสะโพก ต้นขา จะโทรม น้ำหนักลดเยอะ พบน้อย… Autonomic neuropathy

การคัดกรอง ใช้ Monofilament ตรวจความรู้สึกที่เท้า... รักษาน้ำตาลให้ดีจะดีขึ้น ยามีหลายอย่าง ยากันชัก ยาแก้ปวด ถ้าไม่หาย ฝังเข็ม
........................
Macrovascular complications
การ screen เลือดไปเลี้ยงแขนขา ABI วัด blood flow ที่ไปเลี้ยงขา แขน ปกติต้องเท่ากันคือ 1 ที่เอาขาตั้งเพราะเวลาเสื่อมเส้นเลือดยาวๆ ไปก่อน... การรักษา ลดน้ำหนัก หยุดบุหรี่ ลดน้ำตาล ลดไขมัน ง่ายหน่อยมียาดี สำเร็จได้เกือบ ๘๐%
ยากๆ ทั้งนั้น เอาการศึกษามาให้เห็นภาพ...ค่า A1C แบ่งเป็นกลุ่มพบว่าในประชากรเบาหวานมีประมาณ ๑/๓ ที่ได้ค่า A1C ตามต้องการ ที่ มอ.ก็เช่นกัน

การศึกษา UKPDS ติดตามจำนวนมากที่สุดในโลก แบ่งเป็น ๒ กลุ่ม รักษาตามปกติ A1C ยิ่งสูงเอาๆ กลุ่มที่ ๒ เข้มงวดกับการรักษาลดลงมาระยะหนึ่งแล้วสูงขึ้นแต่ต่ำกว่า....ตั้งใจเต็มที่ต่างกัน ๑%

เปรียบเทียบกัน A1C ต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ macrovascular complications ในกลุ่มที่รักษาอย่าง intensive เกิดน้อยกว่าแต่ไม่มีนัยสำคัญ... มีอะไรบ้างที่แตกต่าง... microvascular complications… รักษาอย่างเข้มข้นมี ๘.๖ คนในหมื่นคนต่อปี ปกติเกิด ๑๑.๔ คนในหมื่นคนต่อปี ลดลง ๒๕% แต่ถ้ามาดูตัวเลขเหลือประมาณ ๓ คนต่อ ๑๐๐๐ คนต่อปีแปลว่าตั้งใจรักษาอย่างเข้มงวด ๑๐๐๐ คนต่อปีช่วยได้ ๓ คน ในทางสถิติบอกว่าต่างกันอย่างชัดเจน

การศึกษาในคนที่เป็นเบาหวานมานานแล้ว มีปัจจัยเสี่ยงเยอะแล้ว แบ่ง ๒ กลุ่ม รักษาแบบทั่วไปและเข้มงวด ติดตามไปได้ ๓.๕ ปีต้องหยุดการศึกษา รักษาทั่วไปค่า A1C ไม่กระดกขึ้น รักษาเข้มงวดไม่กระดกขึ้นเลย แสดงว่ามียาดีใช้ A1C ต่างกัน ๑% (๗.๕, ๖.๕)… ที่ต้องหยุดก่อนเพราะกลุ่มที่รักษาเข้มงวดตาย ๑.๔ คนต่อ ๑๐๐ คนต่อปี ตายมากกว่า มีการศึกษาในทำนองเดียวกันใกล้ๆ กัน (ADVANCE) ตามได้ ๕ ปี รักษาปกติ A1C ลงมาแล้วนิ่ง เข้มงวดเท่าไหร่....เส้นทับกันตลอดแสดงว่าไม่ต่างกัน ตั้งใจรักษาดีกับรักษาธรรมดาตายเท่ากัน แต่การเกิด microvascular complications น้อยกว่า

รายละเอียดของ Microvascular complications….ไตเสื่อมน้อยกว่า... การเสื่อมของไตหรือการเกิดใหม่ที่ต่างกันมีอยู่อันเดียวคือการเกิด macrolbuminuria น้อยกว่า รักษา ๑๐๐ คนใน ๑ ปี ช่วยให้การเกิด macroalbuminuria ลดลง ๑ คน แต่สิ่งที่ตามมาของการรักษาน้ำตาลอย่างเข้มงวดคือ hypoglycemia อาการ severe hypo ต่างกัน ได้อย่างเสียอย่าง

เอาคนที่ควบคุมน้ำตาลไม่ดี รักษาแบบธรรมดาและเข้มงวด กราฟ A1C คล้ายๆ กันทุกการศึกษา อัตราการตายไม่ต่างกัน ตายจาก cardiovascular ไม่ต่างกัน... microvascular complications ไม่ต่างกัน การแย่ลงของ DR ไม่ต่างกัน...ทำเกือบเป็นเกือบตายไม่ต่างกัน แต่ hypoglycemia เกิดเยอะแยะในกลุ่มที่รักษาเข้มงวด

สรุปถ้าเรารักษาเข้มงวด เอาน้ำตาลลงดีๆ สิ่งที่ได้คือการเกิด microvascular complications ลดลง แต่ต้องระวังการเกิดน้ำตาลต่ำ

การควบคุม BP จะช่วยอะไรได้บ้าง UKPDS ตัวเลข BP เมื่อ ๒๐ ปีที่แล้ว (๑๕๐/๘๐) สรุปถ้ายิ่งรักษา BP ให้ดีๆ (จำนวนเม็ดยามาก) ผลการศึกษาเหตุการณ์อะไรก็ตามที่เกี่ยวกับเบาหวานมีอุบัติการณ์น้อยกว่า ตายน้อยลง ๑๓.๗/๒๐.๓ ต่อ ๑๐๐๐ คนต่อปี และ microvascular disease ลดด้วย...ดีที่ retinopathy, การแย่ลงของ retinopathy แต่ต้องตามนานหลายปี ถ้าเอาคนเป็นเบาหวานใหม่ๆ มา (ACCORD) ลด BP อย่างเข้มงวดและไม่เข้มงวด aim ที่ ๑๒๐ ช่วยเรื่อง stroke ลดลงชัดเจน, การตายไม่ลด

Lipid level ความผิดปกติของไขมันในคนที่เป็นเบาหวาน คนที่เป็นไม่เป็นเบาหวานมีไขมัน Cholesterol ไม่แตกต่างกัน กลุ่มที่เป็นเบาหวานจะมี HDL ต่ำกว่า Triglyceride สูงกว่าและมี LDL สูงกว่า ไขมันคุมง่ายเพราะมียาดี

มีเนื้อหาอีกเยอะ...

วัลลา ตันตโยทัย