Difference in Health Care Service : An Effect of Insurance Status

ความเหลื่อมล้ำของการให้การดูแลรักษาสุขภาพ : ผลของสถานภาพการประกันสุขภาพกับการให้บริการ

ปัจจุบันหลายๆคนคงรับรู้กันเป็นอย่างดีนะครับ ว่าค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลเวลาเจ็บป่วยแพงขึ้นทุกปี หากเป็นการเจ็บป่วยด้วยโรคเล็กๆน้อยๆธรรมดา ก็คงไม่ลำบากมาก แต่โรคบางโรค ถ้าต้องให้ออกค่าใช้จ่ายเอง (Out of Pocket) บางคนคงไม่มีปัญญาหาเงินมารักษา หรือบางคนถึงกับหมดเนื้อหมดตัวไปกับการรักษาเรียกว่าเป็นการเจ็บป่วยจนถึงขั้นล้มละลาย ((Financially catastrophic illness- FCI) เลยทีเดียว  เพื่อเป็นการป้องกันปัญหาดังกล่าว รัฐบาลจึงจำเป็นต้องเข้ามาช่วยเหลือแบ่งเบาภาระค่าใช้จ่ายในการดูและรักษาสุขภาพของประชาชน

ในปัจจุบันระบบประกันสุขภาพในประเทศไทยที่จัดให้โดยรัฐ ปัจจุบันประกอบด้วย 3 ระบบได้แก่

 

 1. ระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า เกิดจากการที่รัฐบาลมีความตั้งใจที่จะทำให้ประชาชนทุกคนมีหลักประกันสุขภาพโดยถ้วนหน้า ต้องการให้คนไทยมีหลักประกันหรือความมั่นใจว่า เมื่อเจ็บป่วย ไม่สบาย ก็สามารถไปหาหมอเพื่อขอคำแนะนำ รับบริการตรวจรักษา รวมถึงได้รับยา เพื่อรักษาโรค โดยไม่ต้องกังวลในเรื่องค่ารักษาพยาบาล จนทำให้ขาดโอกาสรักษาตัว โดยรัฐบาลจะเป็นผู้จ่ายค่ารักษาพยาบาลแทน ตามวิธีการที่จะได้กำหนด ผู้มีสิทธิในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า คือ บุคคลที่มีสัญชาติไทย และไม่มีสวัสดิการด้านการรักษาพยาบาลอื่นใดที่รัฐจัดให้

 2. ระบบประกันสังคม เป็นระบบที่มีการระดมเงินทุนจากปัจเจกชนผู้มีส่วนเกี่ยวข้องในภาคเอกชนตามข้อบังคับในกฎหมายลักษณะต่างๆ ซึ่งประกอบไปด้วยระบบย่อย 3 รูปแบบได้แก่

 1)  ระบบสวัสดิการลูกจ้างตามกฎหมายประกันสังคม ซึ่งมีแหล่งที่มาของเงินทุนจากไตรภาคี ได้แก่ นายจ้าง ลูกจ้าง และเงินสมทบจากรัฐ

 2)  กองทุนชดเชยแรงงาน เป็นการชดเชยของนายจ้างสำหรับค่ารักษาพยาบาลความเจ็บป่วยหรือการบาดเจ็บจากการทำงาน รวมทั้งค่าปลงศพกรณีเสียชีวิตจากการทำงาน

 3)  การคุ้มครองผู้บาดเจ็บและเสียชีวิตจากอุบัติเหตุจราจรตามกฎหมายคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ เป็นระบบที่มีแหล่งเงินทุนจากเบี้ยประกันภัยรถภาคบังคับซึ่งเจ้าของรถจ่ายให้บริษัทประกันภัยเอกชน

 

 3. ระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลสำหรับข้าราชการ ลูกจ้าง หรือพนักงานของรัฐ และรัฐวิสาหกิจ

 

นอกจากระบบประกันสุขภาพที่รัฐเป็นผู้จัดให้แล้ว ยังมีการประกันสุขภาพที่ดำเนินการโดยเอกชน (Private Haelth Insurance) อย่าง บริษัทประกันชีวิต ประกันสุขภาพและประกันภัยต่างๆเป็นต้นครับ ซึ่งคนที่พอมีเงินส่งเบี้ยประกันสุขภาพ ก็นิยมมาใช้บริการระบบนี้กันมากขึ้น เพราะอย่างน้อยก็จะช่วยลดภาระค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลที่เราไม่รู้ว่าอนาคตจะเจ็บป่วยเมื่อไหร่และต้องเสียค่ารักษามากขนาดไหน ดังนั้นการยอมจ่ายเบี้ยประกันทุกปีปีละไม่กี่พันบาทหรือไม่กี่หมื่นบาทซึ่งขึ้นอยู่กับว่าความคุ้มครองสูงมากแค่ไหนเพื่อแลกกับการลดภาระและความกังวลเกี่ยวกับค่าใช้จ่ายที่ไม่รู้จะเกิดขึ้นเมื่อไหรและเท่าไร ก็นับว่าคุ้มครับ

ถึงแม้รัฐบาลจะมีโครงการช่วยเหลือประชาชนเกี่ยวกับค่ารักษาพยาบาลในรูปแบบต่างๆ แต่ที่ผ่านมาก็พบว่ามีปัญหาเกี่ยวกับการให้บริการและการทุจริตเกิดขึ้นในหลายโครงการ เช่น ในระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลสำหรับข้าราชการ ก็พบว่ามีการเบิกค่ารักษาพยาบาลของข้าราชการเกินความจำเป็น หรือมีการทุจริตค่ารักษาพยาบาล

หลายคนที่ใช้บริการโรงพยาบาลของรัฐ โดยใช้สิทธิประกันสุขภาพถ้วนหน้า ก็อาจต้องยอมทนรอรับการรักษา แม้จะรอนานหน่อนแต่ก็ยอม เพราะไม่มีเงินไปโรงพยาบาลเอกชนหรือคลินิก บางคนต้องมารอตั้งแต่ก่อนโรงพยาบาลเปิดด้วยซ้ำครับ กว่าจะได้ตรวจก็เป็นเวลาเกือบสายๆ โรงพยาบาลรัฐบางแห่งที่คนไข้เยอะ ก็อาจรอนานจนเกือนเที่ยงหรือบ่ายด้วยซ้ำกว่าจะได้ตรวจ บางคนที่พอมีเงินและไม่อยากรอนานก็อาจหันไปใช้บริการสถานพยาบาลเอกชนแทน ยอมจ่ายค่ารักษาที่แพงกว่า(มาก) เพื่อแลกกับการรับการตรวจรักษาที่รวดเร็วและการบริการที่ดีกว่า ต้องยอมรับนะครับว่าเมื่อเปรียบเทียบเรื่องการให้บริการของโรงพยาบาลเอกชนกับโรงพยาบาลรัฐแล้ว เจ้าหน้าที่ของโรงพยาบาลเอกชนให้บริการดีกว่าเยอะครับ ไม่ว่าจะเป็นระดับหมอ พยาบาล เภสัชกร ทันตแพทย์ นักเทคนิคการแพทย์ ไปจนกระทั้งพนักงานเวรเปล เรียกว่าเอาอกเอาใจคนไข้รวมไปถึงญาติคนไข้น่าดูเลยทีดียว ทั้งนี้ก็เพราะว่าอยากสร้างความประทับใจให้กับคนไข้ เพื่อให้คนไข้อยากมารักษากับโรงพยาบาลอีกเวลาเจ็บไข้ได้ป่วยนั่นเองครับ

 

 

อันที่จริงแล้วตามหลักสิทธิมนุษยชนมีหลักสำคัญที่ยอมรับในระดับสากลนั้น คือ บุคคลมีสิทธิที่จะได้รับการปฏิบัติเท่าเทียมกัน โดยเฉพาะผู้ป่วย ถือว่าเป็นบุคคลที่จะต้องได้รับความช่วยเหลือทั้งในด้านร่างกาย จิตใจ ตลอดจนการได้รับรู้ข้อมูลต่าง ๆ เพื่อสมควรประกอบการ ตัดสินใจของตนเอง ฉะนั้นผู้ป่วยจึงเป็นบุคคลสำคัญที่จะต้องได้รับการพิทักษ์สิทธิ โดยไม่เกี่ยงว่าจะรวยหรือจน จะเข้ามารับการรักษาโดยมีสิทธิหรือไม่มีสิทธิประกันก็แล้วแต่ จะจ่ายเงินเองหรือใช้สิทธิประกันสุขภาพเอกชนแบบไหนก็แล้วแต่ ก็ควรจะได้รับการบริการที่เท่าเทียมกัน ในหลายๆ ประเทศได้ นำสิทธิของผู้ป่วยมาบัญญัติเป็นกฎหมาย สำหรับประเทศไทยมิได้ระบุไว้เป็นกฎหมายโดยตรง แต่มีกำหนดไว้ในรัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทย มาตรา 28 ว่า บุคคลย่อมอ้างศักดิ์ศรีความเป็นมนุษย์ หรือใช้สิทธิเสรีภาพของตนได้เท่าที่ไม่ละเมิดสิทธิเสรีภาพของบุคคลอื่น ๆ และมาตรา 31 ระบุว่า บุคคลย่อมมีสิทธิและเสรีภาพในชีวิตและร่างกายและในประมวลกฎหมายอาญา กฎหมายแพ่งและพาณิชย์ และพระราชบัญญัติคุ้มครองผู้บริโภค พ.ศ. 2522 ได้มีการกำหนดสิทธิผู้ป่วยซึ่งประกอบด้วยสิทธิในการ ตัดสินใจที่จะรับหรือเลือกบริการทางการแพทย์ สิทธิที่จะได้รับบริการทางการแพทย์ที่มีมาตรฐาน สิทธิที่ จะได้รับการบอกกล่าวหรือสิทธิที่จะรู้ สิทธิส่วนตัวและสิทธิในครอบครัว สิทธิที่จะได้รับความปลอดภัย สิทธิที่จะได้รับการชดเชยความเสียหาย และสิทธิที่จะได้รับการปกปิดเรื่องราวไว้เป็นความลับ

 

     สำหรับประเทศไทยนั้นผู้ประกอบวิชาชีพ สภาวิชาชีพ และหน่วยงานที่มีส่วนสัมพันธ์กับผู้ป่วยโดยตรง ซึ่งได้แก่ แพทยสภา สภาการพยาบาล สภาเภสัชกรรม ทันตแพทยสภา และคณะกรรมการ ควบคุมการประกอบโรคศิลปะ ได้ร่วมกันประกาศสิทธิของผู้ป่วย เมื่อวันที่ 16 เมษายน 2541 ไว้ดังนี้

 

1. ผู้ป่วยทุกคนมีสิทธิพื้นฐานที่จะได้รับบริการด้านสุขภาพ ตามบัญญัติไว้ในรัฐธรรมนูญ

 

2. ผู้ป่วยมีสิทธิที่จะรับบริการจากผู้ประกอบวิชาชีพด้านสุขภาพโดยไม่มีการเลือกปฏิบัติ เนื่องจากความแตกต่างด้านฐานะ เชื้อชาติ สัญชาติ ศาสนา สังคม ลัทธิการเมือง เพศ อายุ และลักษณะของความเจ็บป่วย

 

3. ผู้ป่วยที่ขอรับบริการด้านสุขภาพมีสิทธิที่จะได้รับทราบข้อมูลอย่างเพียงพอ และเข้าใจชัดเจน จากผู้ประกอบวิชาชีพด้านสุขภาพ เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถเลือกตัดสินใจในการยินยอมหรือไม่ยินยอมให้ผู้ประกอบวิชาชีพด้านสุขภาพปฏิบัติต่อตน เว้นแต่เป็นการช่วยเหลือรีบด่วนหรือจำเป็น

 

4. ผู้ป่วยที่อยู่ในภาวะเสี่ยงอันตรายถึงชีวิต มีสิทธิที่จะได้รับการช่วยเหลือรีบด่วนจากผู้ประกอบวิชาชีพด้านสุขภาพโดยทันทีตามความจำเป็นแก่กรณี โดยไม่คำนึงว่าผู้ป่วยจะร้องขอความช่วยเหลือหรือไม่

 

5. ผู้ป่วยมีสิทธิที่จะได้รับทราบชื่อ สกุล และประเภทของผู้ประกอบวิชาชีพด้านสุขภาพที่เป็นผู้ให้บริการแก่ตน

 

6. ผู้ป่วยมีสิทธิที่จะขอความเห็นจากผู้ประกอบวิชาชีพด้านสุขภาพอื่น ที่มิได้เป็นผู้ให้บริการ แก่ตน และมีสิทธิในการขอเปลี่ยนผู้ให้บริการและสถานบริการได้

 

7. ผู้ป่วยมีสิทธิที่จะได้รับการปกปิดข้อมูลเกี่ยวกับตนเอง จากผู้ประกอบวิชาชีพด้านสุขภาพ โดยเคร่งครัด เว้นแต่จะได้รับความยินยอมจากผู้ป่วยหรือการปฏิบัติหน้าที่ตามกฎหมาย

 

8. ผู้ป่วยมีสิทธิที่จะได้รับทราบข้อมูลอย่างครบถ้วนในการตัดสินใจเข้าร่วม หรือถอนตัวจากการเป็นผู้ถูกทดลองในการทำวิจัยของผู้ประกอบวิชาชีพด้านสุขภาพ

 

9. ผู้ป่วยมีสิทธิที่จะได้รับทราบข้อมูลเกี่ยวกับการรักษาพยาบาลเฉพาะของตนที่ปรากฏในเวชระเบียนเมื่อร้องขอ ทั้งนี้ข้อมูลดังกล่าวต้องไม่เป็นการละเมิดสิทธิส่วนตัวของบุคคลอื่น

 

10. บิดา มารดา หรือผู้แทนโดยชอบธรรม อาจใช้สิทธิแทนผู้ป่วยที่เป็นเด็กอายุยังไม่เกินสิบแปดปีบริบูรณ์ ผู้บกพร่องทางกายหรือจิต ซึ่งไม่สามารถใช้สิทธิด้วยตนเองได้

 

จะเห็นได้ว่าสิทธิของผู้ป่วยตามที่สภาวิชาชีพได้ร่วมกันประกาศเพื่อให้ผู้ป่วยรู้ถึงสิทธิของตนและเพื่อให้ผู้ที่ประกอบวิชาชีพด้านการแพทย์ปฏิบัติต่อผู้ป่วยทุกคนอย่างเท่าเทียมกันด้วย อย่างไรก็ตามในบ้านเรานั้นก็ยังมีการปฏิบัติตนของผู้ให้บริการสถานพยาบาลต่างๆรวมถึงผู้ประกอบวิชาชีพต่างๆทั้งแพทย์ พยาบาล เภสัชกร ทันตแพทย์ นักเทคนิคการแพทย์ นักกายภาพบำบัด รวมไปถึงพนักงานทุกระดับของสถานพยาบาลโดยเฉพาะโรงพยาบาลเอกชน แสดงออกถึงการเลือกปฏิบัติให้คนไข้รู้สึกได้ชัดเจน โดยเฉพาะกรณีคนไข้ที่มองภายนอกเหมือนจะไม่มีเงินจ่ายค่ารักษาพยาบาลก็ไม่ค่อยมาใส่ใจสนใจสักเท่าไหร่ แต่พอเป็นคนรวยหรือผู้มีชื่อเสียงมารับการรักษ แทบจะอุ้มกันเลยทีเดียว การแสดงออกถึงการเลือกปฏิบัติและการแสดงถึงความไม่เท่าเทียมของการให้บริการ เช่น โรงพยาบาลเอกชนบางแห่งเรียกเงินค่าประกันการรักษา โดยอ้างว่าเพื่อป้องกันเวลาที่ลูกค้าที่มารับการรักษาแล้วไม่มีเงินจ่ายค่ารักษา ถ้าค่ารักษาไม่ถึงก็จะคืนเงินให้ หากคนไข้รายใดที่ไม่มีเงินวางมัดจำต้องถูกปฏิเสธไม่ให้เข้ารับการรักษา เป็นต้น นอกจากนี้ยังมีกรณีลูกค้าที่มีประกันสุขภาพกับบริษัทเอกชนอีกด้วยนะครับ ปกติบริษัทประกันกับโรงพยาบาลเหล่านี้มักจะมีสายสัมพันธ์ที่ดีต่อกันอยู่แล้ว โดยบริษัทประกันมักจะดึงโรงพยาบาลต่างๆมาเป็นโรงพยาบาลเครือข่ายเพื่อคอยให้บริการลูกค้าที่ซื้อประกันสุขภาพไว้กับตน บางแห่งอาจตกลงกันเลยว่าหากลูกค้าแสดงบัตรประกันสุขภาพของบริษัทของตน ให้โรงพยาบาลเครือข่ายรับไว้รักษาโดยไม่ต้องสำรองจ่ายด้วยซ้ำ หรือบางกรณีมีช่องทางด่วนให้ลัดคิวตรวจสำหรับลูกค้าของบริษัทประกัน เรียกว่าเอาใจคนไข้ที่มีประกันสุขภาพกับเอกชนกันสุดๆเลยทีเดียว อันที่จริงแล้วก็เข้าใจโรงพยาบาลเอกชนเหล่านี้นะครับ ว่าทุกสิ่งทุกอย่างในโรงพยาบาลล้วนมีค่าใช้จ่าย และโรงพยาบาลไม่ได้เปิดมาเพื่อเป็นสถานพยาบาลสงเคราะห์ การดำเนินการก็ต้องการกำไรด้วย ดังนั้นจึงจำเป็นต้องหามาตรการมาป้องกันลูกค้าเบี้ยวค่าใช้จ่ายนั่นเองครับ  โอกาสที่คนจนจะได้รับบริการจากโรงพยาบาลเอกชนดีๆจึงแทบจะไม่มีเลยที่เดียว

ในต่างประเทศมีตัวอย่างการศึกษาของความไม่เท่าเทียมในการให้บริการการรักษาผู้ป่วยโดยเปรียบเทียบระหว่างผู้ที่มีประกันสุขภาพเอกชนกับผู้ที่มีสวัสดิการประกันสุขภาพของรัฐกันด้วยนะครับ

ผมขอยกตัวอย่างมาให้ลองดูกันครับ โดยผลวิจัยดังกล่าวตีพิมพ์ในวารสารการแพทย์โรงพยาบาล (Journal of Hospital Medicine) เมื่อวันที่ 10 มิ.ย. 2553 นี่เอง  ซึ่งเป็นงานวิจัยของ Dr.Hasan O และคณะจาก Department of Medicine, Division of General Medicine, Brigham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts.

ชื่อเรื่องวิจัยคือ สถานภาพการประกันสุขภาพและการดูแลของโรงพยาบาลสำหรับผู้ป่วย Myocardial infarction, Stroke และ  Pneumonia

งานวิจัยนี้ต้องการศึกษาการเปรียบเทียบระหว่างการดูแลรักษาผู้ป่วยโดยโรงพยาบาลสำหรับผู้ที่มีการประกันสุขภาพแบบต่างๆว่ามีความแตกต่างกันหรือไม่

ทางคณะได้ศึกษาย้อนหลังโดยนำฐานข้อมูลคนไข้อายุระหว่าง 18-64 ปีที่รักษาในฐานะผู้ป่วยใน (Inpatients) ในช่วงปี 2005 ที่ถูกวินิจฉัย (Diagnosis) ว่าเป็น Myocardial infarction, Stroke หรือ Pneumonia ผลการศึกษาพบว่าผู้ป่วยที่ไม่มีประกันสุขภาพ (uninsured patients) มีอัตราการเสียชีวิตสูงกว่าผู้ป่วยที่มีประกันสุขภาพส่วนตัว (privately insured) ถึง 1.52 เท่าในโรค Myocardial infarction และ 1.49 เท่าในโรค Stroke นอกจากนี้ผู้ที่ใช้สวัสดิการเพื่อช่วยเหลือผู้มีรายได้น้อย (Medicaid recipients) ยังมีอัตราการเสียชีวิตสูงกว่าผู้ที่มีประกันสุขภาพส่วนตัวถึง 1.21 เท่าในโรค Pneumonia เช่นกัน ทางคณะยังได้เปรียบเทียบระหว่างสถานะการประกันสุขภาพกับระยะเวลาในการรักษาตัวในโรงพยาบาล (Length of Stay, LOS) ของโรคทั้งสามก็พบว่าผู้ที่ใช้สวัสดิการเพื่อช่วยเหลือผู้มีรายได้น้อย (Medicaid recipients) มีระยะการพักรักษาตัวนานกว่าผู้ที่มีประกันสุขภาพส่วนตัว 1.07 เท่าในโรค Myocardial infarction, 1.17เท่าในโรค Stroke และ 1.04 เท่าในโรค Pneumonia

ผลการศึกษาในครั้งนี้แสดงให้เห็นว่าสถานภาพการมีประกันสุขภาพของคนไข้มีผลกับการดูแลรักษาของโรงพยาบาล ไม่ทางตรงก็โดยอ้อม โดยคนที่มีประกันสุขภาพส่วนตัวกับบริษัทประกันสุขภาพเอกชน (Private insured) มีแนวโน้มที่จะได้รับการดูแลรักษาจากโรงพยาบาลดีกว่าคนที่ไม่มีประกันสุขภาพ (Uninsured) หรือคนที่ใช้สวัสดิการประกันสุขภาพของรัฐสำหรับผู้มีรายได้น้อย (Medicaid) อย่างไรก็ตามงานวิจัยชิ้นนี้ยังไม่สามารถบอกได้ครับว่าความเหลื่อมล้ำที่เกิดขึ้น มาจากนโยบายของโรงพยาบาลที่จะให้การดูแลคนที่มีประกันสุขภาพส่วนตัวดีกว่าคนไร้ประกันหรือคนยากจน หรือว่าที่จริงแล้วเป็นผลมาจากเพราะความรู้สึกของบุคคลากรของโรงพยาบาลเองที่ไม่ค่อยอยากเอาใจใส่คนไข้ไร้ประกันเพราะเกรงว่าถ้าเอาใจใส่มากไปแล้ว เกิดคนไข้ไม่มีเงินจ่ายก็จะเสียเปล่า

ปัญหาที่เกิดขึ้นในสหรัฐอเมริกาซึ่งถือว่าเป็นประเทศที่มีสวัสดิการดีมากประเทศหนึ่งยังขนาดนี้ แล้วบ้านเราล่ะครับจะขนาดไหน ซึ่งนับเป็นปัญหาที่ต้องมีการศึกษาเพื่อแก้ไขกันอย่างเร่งด่วน อย่าให้มีกรณีที่ผู้ป่วยต้องมาเสียชีวิตเพราะไม่มีประกันและไม่มีเงินจ่ายค่ารักษาพยาบาลเกิดขึ้นในบ้านเราเลยครับ ส่วนใครที่ไม่อยากเสี่ยงกับการปฏิบัติที่เหลื่อมล้ำแบบนี้ ผมว่าถ้าพอมีเงินก็น่าจะทำประกันสุขภาพไว้ก็ดีนะครับ อย่างน้อยก็ไม่ต้องไปแย่งกันใช้บริการกับผู้ที่ใช้สวัสดิการประกันสุขภาพถ้วนหน้า ลดภาระรัฐ แถมยังมีโอกาสได้รับการดูแลจากโรงพยาบาลที่ดีกว่าด้วยครับ แถมรัฐบาลยังมีแนวโน้มออกมาตราการจูงใจให้ประชาชนหันมาทำประกันสุขภาพมากขึ้นโดยเบี้ยของสัญญาแนบท้ายเพิ่มเติม อย่างเช่นประกันสุขภาพสามารถนำไปลดหย่อนภาษีได้ไม่เกิน 50,000 บาทอีกด้วยครับ