อบรม TDE : การวินิจฉัยและแนวทางการดูแลผู้เป็นเบาหวานและกลุ่มเสี่ยง

เรื่องเดิม

วันที่ ๗ มิถุนายน ๒๕๕๓
การอบรมผู้ให้ความรู้โรคเบาหวาน หลักสูตรพื้นฐาน รุ่นที่ ๒ ที่มหาวิทยาลัยวลัยลักษณ์ วันแรกเริ่มต้นได้ตรงเวลา ผู้เข้าอบรมรุ่นนี้มาถึงห้องประชุมเร็ว มีน้อยมากที่มาสาย มีผู้เข้าอบรม ๑ รายที่มาไกลจาก รพ.นครนายก จ.นครนายก นั่งแถวหน้าเลย ศ.ดร.ธีระยุทธ กลิ่นสุคนธ์ รองอธิการบดีฝ่ายวิชาการ ให้เกียรติมากล่าวต้อนรับวิทยากรและผู้เข้ารับการอบรม

หัวข้อแรกเป็นการบรรยายเรื่องการวินิจฉัยและแนวทางการดูแลผู้เป็นเบาหวานและกลุ่มเสี่ยง โดย ศ.นพ.เทพ หิมะทองคำ ซึ่งเนื้อหาเน้นความสำคัญของน้ำตาลหลังอาหาร และการวินิจฉัยความเสี่ยง

บรรยากาศในห้องประชุม

อาจารย์เทพถามผู้เข้าอบรมว่าใครมีคุณพ่อคุณแม่เป็นเบาหวาน... ใครมีคุณพ่อหรือคุณแม่เป็นเบาหวาน... ใครมี BMI เกิน ๒๓... ใครมี BP สูง... Cholesterol สูง... ยินดีที่มีความเสี่ยง… น้ำตาลเช้าต่ำกว่า ๑๐๐ เป็นเบาหวานได้ไหม ได้แน่นอน เราคัดกรองด้วย fasting อยู่ใช่ไหม ความจริงในวันนี้ว่าถ้าเรา screen ด้วย fasting อย่างเดียว เราหลุดคนเป็นเบาหวานไป ๕๐% และคนที่เป็นเบาหวานทุกวันนี้มีประมาณ ๕๐% ของคนที่เป็นจริงๆ

เราจะต้องรู้เรื่องความเสี่ยง ต้องสามารถวินิจฉัยความเสี่ยงได้ ถามว่าใครมี GDM บ้าง... ไม่รู้เพราะไม่มีการ check…การที่เราทำการป้องกันโรคนั้นไม่ใช่ป้องกันความตาย แต่ไม่ให้อยู่อย่างทุพลภาพ ประเทศชาติเสียค่าใช้จ่ายเยอะ ด้วยเหตุผลนี้ สปสช. จึงต้องมุ่งที่การป้องกันโรค แต่ยังทำไม่ได้ โดยเฉพาะที่อเมริกา เพราะอเมริกาไม่มี National Health การป้องกันโรคต้องมีหมออีกประเภทหนึ่งคือหมอปฐมภูมิ

การทำงานของหมอปฐมภูมิมีผลต่อประเทศชาติอย่างมาก ช่วยชีวิตคนได้จำนวนมาก แต่คนดูไม่ออก คนไปเรียนเป็นหมอเฉพาะทาง ซึ่งช่วยคนได้จำนวนไม่มาก... ต้องทำความเข้าใจกับชุมชน แต่นโยบายก็ต้องสร้างลงมา...ถ้าจะให้เขาอยู่ได้ ชื่อเสียงต้องดี เงินต้องได้เพียงพอ ยกตัวอย่างหมอใน ๓ จังหวัดภาคใต้ เงินพูดได้ เหตุการณ์ที่กรุงเทพจึงเกิดขึ้น ฉายภาพการเผายาง เผาช่อง ๓ เมื่อ ๑๙ พฤษภาคม...๒๓ พฤษภาคมเราเห็นแสงรำไรแล้ว แม้จะมีมรสุมแต่กรุงเทพยังสวยงาม...คนไทยไม่เคยหมดหวัง บ้านเราไปรอดแน่นอน...คนเราต้องดูบารมีให้เป็น บารมีคนต้องสร้างเป็นระยะเวลายาวนาน เงินไม่ได้ซื้อได้ทุกอย่าง

แนะนำ รพ.เทพธารินทร์ว่ามีตึกใหม่ชื่อ Lifestyle Building มีอะไรอยู่บ้าง เข้ากับ ๓ อ. ให้ทายโลโก้ว่าประกอบด้วยอะไร และยังมีมูลนิธิเพื่อพัฒนาการบริบาลผู้ป่วยเบาหวาน ความหมายของโลโก้

ประวัติของโรคเบาหวาน เกือบ ๑๐๐ ปี ตั้งแต่การค้นพบอินซูลิน...ก่อนหน้าที่จะพบอินซูลินคนตายเพราะ DKA พอค้นพบอินซูลินคนก็ตายด้วยโรคติดเชื้อ พอเจอยาปฏิชีวนะก็ดีขึ้น เปลี่ยนไป วิถีชีวิตของคนเปลี่ยนไป ขาดการออกกำลังกาย มีของใหม่มา มีอาหารจานด่วน มีน้ำขวด snack ขนมกรุบกรอบ หวาน มัน เค็ม เป็นสิ่งที่มากเกินไปไม่ดีสักอย่าง...จากการเปลี่ยนแปลงอันนั้น เบาหวานจึงกลายเป็นโรคระบาด...

คนไทยพบความชุกเท่าไหร่ ผู้ใหญ่ความชุกร้อยละ ๙.๖ คนที่เกินอายุ ๖๕ ความชุกร้อยละ ๑๗....ครึ่งหนึ่งไม่ได้รับการวินิจฉัยดังนั้นการ screen ต้องเข้มข้นยิ่งขึ้น ทุกๆ กี่วินาทีมีคนเบาหวานตาย เบาหวานทำให้เกิด vascular death สูง

การที่ต้องปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ซึ่งต้องแยบยล เพื่อคุณภาพชีวิตในวัยชรา

การวินิจฉัยเบาหวาน FBG 126 เบาหวานเป็นโรคที่ไม่ใช่เป็นหรือไม่เป็น เบาหวานเป็นโรคต่อเนื่อง จากน้อยไปสู่มาก ...เป็น continuum มนุษย์เป็นคนไปขีดเส้นตรงนี้ ไปขีดเพราะการเกิดโรคตา ..๒๐ ปีมาแล้ว เดี๋ยวนี้การวัดความผิดปกติของโรคตาละเอียดขึ้น ต่ำกว่านี้ โรคที่ตาก็มี แต่เราไปยึดถือ แล้วไปสั่งให้อดอาหาร คิดว่าจะแม่นยำ... เราอยากรู้ว่าคุณเสี่ยงหรือไม่เสี่ยงมากกว่า เบาหวานเสื่อมลงเพราะเบต้าเซลล์ตายไป… Beta cell preservation มีความสำคัญมาก

อาจารย์เทพย้ำว่าจะเน้นเรื่อง prediabetes… มีข้อมูลมานานแล้วว่าที่เราวินิจฉัยอยู่ช้าไป ตอนนั้นเบต้าเซลล์เหลือประมาณ ๕๐% แล้ว ทำไมจึงไม่วินิจฉัยตอนเหลือ ๘๐% สิ่งที่เกิดก่อนเป็นเบาหวานคือน้ำตาลหลังอาหารเริ่มขึ้น ถ้าอยากเจอเร็วให้ check น้ำตาลหลังอาหาร

เบาหวานเกิดจากกรรมพันธุ์ทำปฏิสัมพันธ์กับสิ่งแวดล้อม... มะเร็งก็เช่นกัน... สิ่งแวดล้อมที่ทำให้กรรมพันธุ์นั้นแสดงออกมาคือความอ้วนและการนั่งเฉยๆ ...ตัวสำคัญที่สุดของยีนคือควบคุมความดื้อต่ออินซูลิน ความดื้อต่ออินซูลินนำไปสู่การตายของเบต้าเซลล์... ไตรกลีเซอร์ไรด์ทำให้เกิด FFA, FFA ทำให้ความดื้อต่ออินซูลินเพิ่มขึ้น

วงจรชีวิตของคนเป็นเบาหวานมีอะไรบ้าง เด็กอ้วนทำให้ยีน express ความดื้อต่ออินซูลิน ความดื้อต่ออินซูลินทำให้ไขมันในเลือดสูง น้ำตาลในเลือดสูง... ไขมันสูง น้ำตาลสูง ทำให้หลอดเลือดอักเสบมีตะกรันเกิดขึ้น หลอดเลือดผิดปกติทำให้ BP สูง ....อ้วน ไขมันสูง น้ำตาลสูง ๓ อย่างทำให้เกิดเบาหวาน ทำให้เกิดโรคแทรกซ้อนกับหลอดเลือดขนาดเล็ก (step ต่างๆ ของการเกิดโรค)

คนเป็นเบาหวานแล้วมีอะไรที่ทำให้เบต้าเซลล์ไม่ตาย ที่สำคัญเราต้องการเจอคนในกลุ่ม prediabetes...FBG เกิน ๑๐๐ ควรบอกให้ระวังตัว ถ้าต่ำกว่า ๑๐๐ อย่าเพิ่งไว้วางใจให้ไปดูที่หลังอาหารด้วย หลังอาหารยิ่งสูงเท่าไหร่ อัตราการตายยิ่งสูงมากเท่านั้น ความจริงอีกอันหนึ่งยิ่งแก่ตัวลงเท่าไหร่ น้ำตาลหลังอาหารยิ่งสูงเท่านั้น น้ำตาลและความดื้อต่ออินซูลินสูงขึ้นตามอายุ คนแก่ที่เราคัดกรอง ความสำคัญของน้ำตาลหลังอาหารยิ่งสำคัญกว่าคนหนุ่มสาว

เบาหวานป้องกันได้รู้มา ๘ ปีแล้ว ยาตัวแรกคือ Metformin ข้อระวังในการใช้ Metformin ....ถ้ากินนาน ๑๐ ปีให้หลัง anemia เกิดขึ้น เพราะไป interfere กับการดูดซึม B12 จึงให้ฉีดปีละครั้ง... ตอนนี้ทั่วโลกยอมรับว่าต้องดูแลน้ำตาลหลังอาหารให้ดี… คุมดีมาก่อนมีผลต่อหัวใจและหลอดเลือด เป็นเบาหวานคุมได้เร็วเท่าไหร่ยิ่งดีเท่านั้น

การวินิจฉัย prediabetes ต้องทำในระดับชุมชน งานป้องกันโรคเป็นงานของชุมชน งาน primary care ต้องทำแบบสหวิชาชีพ ทีมสำคัญ... หมอไม่รู้จักการปรับพฤติกรรม… ถ้าทำ OGTT จะได้กลุ่มทั้ง IFG และ IGT… HbA1C เป็นอีก choice หนึ่ง... การ screening ทำได้ ๓ อย่าง... fasting, random, A1C…อสม.น่าจะทำได้ เราต้องการดูความเสี่ยง… HbA1C เกิน ๖.๕ % ถือว่าเป็นเบาหวาน ๕.๗-๖.๔% เป็น prediabetes เรามักได้รับคำตอบมาว่าแพง แต่ต่อไปก็จะถูกลง

ข้อสรุป
 น้ำตาลหลังอาหารเพิ่มขึ้นพร้อมกับอายุที่เพิ่มขึ้น ในขณะที่น้ำตาลก่อนอาหารไม่เพิ่ม
 กว่าครึ่งหนึ่งของคนที่เป็นเบาหวานจะไม่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น ถ้าไม่ทำน้ำตาลหลังการดื่มกลูโคส
 อัตราการตายเพิ่มขึ้นพร้อมกับการเพิ่มของน้ำตาลหลังการกินกลูโคสก่อนที่น้ำตาลจะถึงระดับที่จะวินิจฉัยว่าเป็นเบาหวาน
 การคัดกรองในคนที่ไม่มีอาการแต่มีความเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจหลอดเลือดด้วยการตรวจน้ำตาลหลังอาหารจึงมีความสำคัญมาก

การคัดกรอง prediabetes ถ้าจะให้มีมาตรฐาน ต้องใช้ OGTT… คัดกรองระดับที่ ๑ จากข้อมูลใน family folder … ภาพภูเขาน้ำแข็ง การวินิจฉัยด้วย FBG คนเป็นเบาหวานอยู่ที่ยอดภูเขาน้ำแข็ง ต้องเอากลุ่ม DM+PreDM เอามาปรับพฤติกรรม... การใช้ A1C ยัง controversy

การป้องกันดีเพราะค่าใช้จ่ายไม่มาก เอาเงินที่ไปให้ทำ dialysis มาให้ปรับพฤติกรรมที่ปฐมภูมิไม่ดีกว่าหรือ เป็นการให้ priority ที่ผิด... ค่าใช้จ่ายในการดูแลมาจากยา ๗% ที่เหลือมาจากโรคแทรกซ้อน....ป้องกันและรักษาโรคแทรกซ้อนแพงที่สุด

แนวทางในการดูแลและป้องกันเบาหวานและโรคแทรกซ้อน มีเรื่องอาหาร ออกกำลังกาย เรียนรู้ ปฏิบัติ ปฏิบัติจนเป็นนิสัย สร้างกระแส ปรับปรุงสิ่งแวดล้อม... อีกหน่อยการเดินขึ้นบันไดไม่ขึ้นลิฟต์จะมีการเพิ่มเงินเดือนเป็นพิเศษ

วัลลา ตันตโยทัย