บันทึกการตรวจสถานบริการ

บันทึกการตรวจสถานบริการในท้องที่อำเภอ……………………จังหวัด……………………

 

วันที่ ………เดือน…………….พ.ศ. ……… เวลา……………..นาฬิกา

 

1. สถานบริการชื่อ………………………………..…ประเภทตามมาตรา 3 (     )

    ผู้รับอนุญาตตั้งสถานบริการชื่อ……………………………………………………………….……….

2. ผลการตรวจสถานบริการ

          รายละเอียด                                                          ผลการตรวจ

    2.1   ป้ายชื่อตรงกับใบอนุญาต                                      ¨  ถูกต้อง      ¨ ไม่ถูกต้อง

    2.2   มีแนวเขตสถานบริการชัดเจน                                ¨  ถูกต้อง      ¨ ไม่ถูกต้อง

    2.3   มีพนักงานตรวจเอกสารราชการที่มีภาพถ่าย ¨  ถูกต้อง      ¨ ไม่ถูกต้อง

            และระบุอายุของผู้ที่จะเข้าไปในสถานบริการ

    2.4   ใบอนุญาตติดตั้งเห็นได้ชัดเจน                              ¨  ถูกต้อง      ¨ ไม่ถูกต้อง

    2.5   การจัดทำบัตรประวัติของพนักงานถูกต้องตรงกัน     ¨  ถูกต้อง      ¨ ไม่ถูกต้อง

            กับฉบับที่เก็บรักษาไว้ ณ ที่ว่าการอำเภอ/กิ่งอำเภอ

    2.6   พนักงานอายุไม่ต่ำกว่า 18 ปี                                  ¨  ถูกต้อง      ¨ ไม่ถูกต้อง

    2.7   ผู้ใช้บริการอายุไม่ต่ำกว่า 20 ปี                               ¨  ถูกต้อง      ¨ ไม่ถูกต้อง

    2.8   ไม่มีการแสดงลามกอนาจาร                                   ¨  ถูกต้อง      ¨ ไม่ถูกต้อง

    2.9   ไม่มีการพกพาอาวุธเข้าไปในสถานบริการ               ¨  ถูกต้อง      ¨ ไม่ถูกต้อง

    2.10   ปิดตรงตามกำหนดเวลา                                      ¨  ถูกต้อง      ¨ ไม่ถูกต้อง

    2.11 ไม่พบยาเสพติดหรือไม่มีการเสพยาเสพติด               ¨  ถูกต้อง      ¨ ไม่ถูกต้อง

            ในสถานบริการ

    2.12 มีแสงสว่างเพียงพอ                                             ¨  ถูกต้อง      ¨ ไม่ถูกต้อง

    2.13 มีห้องสุขาเพียงพอ  แยกชายหญิง                           ¨  ถูกต้อง      ¨ ไม่ถูกต้อง

    2.14 มีการรักษาความสะอาดเรียบร้อยเป็นอย่างดี ¨  ถูกต้อง      ¨ ไม่ถูกต้อง

    2.15 (อื่น ๆ)……………………………………………………………………………………………           

 

                        ข้อเสนอแนะ…………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………….

 

 

     ผู้เข้าตรวจ……………………………….        ผู้รับการตรวจ   …………………………………

      (                                          )                            (                                            )

      ตำแหน่ง   ……………………………..        มีความเกี่ยวข้องกับสถานบริการในฐานะ………..……...

 

หมายเหตุ  1.   บันทึกการตรวจนี้อาจปรับเพิ่มหัวข้อและรายละเอียดได้ตามความเหมาะสม

      2.  ให้เก็บรักษาบันทึกการตรวจสถานบริการนี้ไว้ ณ ที่ทำการปกครองจังหวัด อำเภอ/กิ่งอำเภอ แล้วแต่กรณี

          ภายหลังการตรวจทุกครั้งเพื่อเป็นหลักฐาน