การพัฒนาตนเองเพื่อเข้าสู่บทบาทพยาบาลผู้ปฏิบัติงานในบทบาทผู้ปฏิบัติการขั้นสูง

การปฏิบัติงานในตำแหน่งพยาบาลควบคุมการติดเชื้อโรงพยาบาลสงขลานครินทร์มีลักษณะงานและหน้าที่ความรับผิดชอบ 5 ด้าน คือ

1) การเฝ้าระวังและควบคุมป้องกันการติดเชื้อในผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล  ได้แก่ การเฝ้าระวังการติดเชื้อแผลผ่าตัด การติดเชื้อปอดอักเสบในผู้ป่วยที่ใส่เครื่องช่วยหายใจ การติดเชื้อในกระแสเลือดในผู้ป่วยที่ใส่สายสวนทางหลอดเลือดดำส่วนกลางและการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะในผู้ป่วยที่ได้รับการสวนปัสสาวะ    

2) เฝ้าระวังและป้องกันการติดเชื้อในบุคลากรได้แก่   การให้คำปรึกษาเมื่อบุคลากรได้รับอุบัติเหตุถูกเข็มตำหรือของมีคมบาดจากการปฏิบัติงาน    การดำเนินโครงการเพื่อควบคุมและป้องกันการติดเชื้อวัณโรคในโรงพยาบาล   จัดให้มีการทดสอบทูเบอร์คูลินประจำปีแก่บุคลากร นักศึกษาแพทย์ และนักศึกษาพยาบาล    จัดให้มีการสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรคแก่บุคลากรกลุ่มเสี่ยงและจัดให้มีการเจาะเลือดตรวจภูมิคุ้มกันแก่บุคลากร

3) งานเฝ้าระวังการติดเชื้อในอาหารน้ำดื่มและดูแลสุขาภิบาลสิ่งแวดล้อม 

4) การสอบสวนการระบาด 

5) งานบริการด้านวิชาการได้แก่  การสอนนักนักศึกษาแพทย์     เป็นวิทยากรสอนบุคลากรทั้งในโรงพยาบาลและนอกโรงพยาบาลเกี่ยวกับงานควบคุมและป้องกันการติดเชื้อ      กระทำการวิจัยหรือร่วมในงานวิจัยเพื่อพัฒนาวิธีการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล

                จากภาระงานที่ได้ดำเนินการในปัจจุบันแสดงให้เห็นว่ายังไม่สอดคล้องกับการปฎิบัติการพยาบาลขั้นสูงสาขาการพยาบาลผู้ป่วยโรคติดเชื้อและการควบคุมการติดเชื้อ ซึ่งวิลาวัณย์ (2552)  ได้กล่าวถึงกรอบตำแหน่งไว้ดังนี้ “การปฎิบัติการพยาบาลขั้นสูงสาขาการพยาบาลผู้ป่วยโรคติดเชื้อและการควบคุมการติดเชื้อ หมายถึง การกระทำการพยาบาลโดยตรง บริหารจัดการในการดูแลผู้ป่วยโรคติดเชื้อที่มีปัญหาซับซ้อนโดยใช้ระบบการจัดการรายกรณี หรือวิธีการอื่น ๆ การจัดการให้มีระบบการดูแลที่มีประสิทธิภาพ รวมทั้งระบบการเฝ้าระวังการวินิจฉัยโรคติดเชื้อ ป้องกันและควบคุมการติดเชื้อทั้งในโรงพยาบาลและชุมชน ให้เหตุผลและตัดสิน เชิงจริยธรรม ซึ่งต้องอาศัยความรู้ ความชำนาญ และทักษะการพยาบาลขั้นสูงโดยบูรณาการหลักฐานเชิงประจักษ์ ผลการวิจัย ความรู้ทฤษฎีการพยาบาลและทฤษฎีอื่น ๆ ที่เป็นปัจจุบัน มุ่งเน้นผลลัพธ์ทั้งระยะสั้นและระยะยาว พัฒนาวัตกรรมและระบบการดูแลผู้ป่วยโรคติดเชื้อและการควบคุมการติดเชื้ออย่างต่อเนื่อง เป็นที่ปรึกษาให้กับผู้ร่วมงาน ในการพัฒนาความรู้และทักษะงานเชิงวิชาชีพ ตลอดจนควบคุมคุณภาพและจัดการผลลัพธ์ในการดูแลผู้ป่วยโรคติดเชื้อและการควบคุมการติดเชื้อ”

            ทั้งนี้การปฏิบัติงานในปัจจุบันไม่ได้มีการแสดงสมรรถนะ ในการดูแลผู้ป่วยโรคติดเชื้อที่มีปัญหาซับซ้อนให้ได้รับการดูแลที่มีประสิทธิภาพ   เนื่องจากไม่มีกลุ่มผู้ป่วยที่ชัดเจน  จึงได้จัดทำแผนการพัฒนาตนเองเพื่อเข้าสู่บทบาทพยาบาลผู้ปฏิบัติงานในบทบาทผู้ปฏิบัติการขั้นสูง  โดยเลือกกลุ่มประชากรที่จะให้การดูแลในแผนการพัฒนาเพื่อเข้าสู่การปฏิบัติการพยาบาลขั้นสูงสาขาการพยาบาลผู้ป่วยโรคติดเชื้อและการควบคุมการติดเชื้อ คือผู้ป่วยวัณโรคซึ่งสอดคล้องกับปัญหาของโรงพยาบาลในปัจจุบันคือ  ผู้ป่วยวัณโรคที่ได้รับการรักษาในโรงพยาบาลมีจำนวนเพิ่มขึ้นเป็น 500 ราย/ปี  ทั้งนี้พบว่าปัจจุบันยังไม่มีแนวปฏิบัติในการดูแลที่มีประสิทธิภาพ   ส่งผลกระทบต่อผู้ป่วยทำให้ ผู้ป่วยรักษาไม่ต่อเนื่อง  ขาดการรักษา เกิดการแพร่กระจายเชื้อ  ส่งผลให้เกิดปัญหาวัณโรคดื้อยาและทำให้ผู้ป่วยวัณโรคที่ขาดการรักษามีอัตราตายเพิ่มขึ้น  ซึ่งการดูแลผู้ป่วยวัณโรคที่มีปัญหาซับซ้อนดังกล่าวต้องการผู้ที่มีความรู้ความสามารถมาดำเนินการพัฒนาคุณภาพการพยาบาล     โดยการบูรณาการความรู้ทางพยาธิสรีระวิทยาโรคติดเชื้อและหลักฐานเชิงประจักษ์ในการพยาบาลผู้ป่วยติดเชื้อรุนแรง ผู้ป่วยด้วยโรคติดเชื้อซับซ้อนผู้ป่วยภาวะวิกฤตอย่างเป็นองค์รวมและต่อเนื่อง  สามารถให้การพยาบาลผู้ป่วยโรคติดเชื้อที่มีปัญหาซับซ้อนรุนแรงโดยใช้ความรู้ทางทฤษฎี หลักฐานเชิงประจักษ์และเหตุผลทางคลินิกในการตัดสินใจให้การพยาบาลผู้ป่วยอย่างเป็นองค์รวมและปลอดภัย   มีการเฝ้าระวังและจัดการกับภาวะเสี่ยงต่อการติดเชื้อและภาวะคุกคามต่อสุขภาพผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง    สามารถคาดการณ์ปัญหาที่ซับซ้อนต่อโรคติดเชื้อที่อาจส่งผลต่ออาการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วย โดยวางแผนป้องควบคุมและแก้ไขได้อย่างถูกต้องและทันเวลา   และให้การช่วยเหลือผู้ป่วยในภาวะฉุกเฉินหรือเร่งด่วนให้ได้รับความปลอดภัยจากการติดเชื้อ

                ทั้งนี้จะต้องมีการพัฒนาตนเองเพื่อเข้าสู่บทบาทพยาบาลผู้ปฏิบัติงานในบทบาทผู้ปฏิบัติการขั้นสูงการดำเนินการภายใต้โครงการหลัก 4 โครงการ คือ

  1. พัฒนาแนวปฏิบัติในการดูแลผู้ป่วยวัณโรคในโรงพยาบาลสงขลานครินทร์ ทั้งแผนกผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน  ประกอบด้วย การประเมิน คัดกรอง  จัดทำแนวปฏิบัติการดูแลผู้ป่วยวัณโรค  การสอนสุขศึกษาให้ผู้ป่วยวัณโรคเกี่ยวกับ   การปฏิบัติตามแผนการรักษา   และการพัฒนาระบบ DOT 
  2. การทำ Discharge plan ในผู้ป่วยวัณโรค  ประกอบด้วย การประเมินผู้ป่วย   การวางแผนการพยาบาลการสร้างระบบเครือข่ายการส่งต่อ และหาแหล่งสนับสนุนในสังคม 
  3. การบริการให้คำปรึกษาที่แผนกผู้ป่วยนอกแก่ญาติและบุคลากร   ประกอบด้วย  การให้คำแนะนำการปฏิบัติตัวหลังสัมผัสผู้ป่วยวัณโรค   บริการทำ Tuberculin test  และทำการค้นหาวัณโรคในผู้สัมผัสร่วมบ้าน 
  4. กิจกรรม IC round   โดยมีกิจกรรมในการตรวจเยี่ยมผู้ป่วยวัณโรคร่วมกับสหสาขาวิชาชีพ ประกอบด้วยพยาบาลควบคุมการติดเชื้อ   แพทย์โรคติดเชื้อ เภสัชกร  และวิศวกร   

                ทั้งนี้การดำเนินการทั้ง 4 โครงการสามารถทำให้มีการพัฒนาสู่สมรรถนะทั้ง 9 ข้อตามแผนการพัฒนาตนเองเพื่อเข้าสู่บทบาทพยาบาลผู้ปฏิบัติงานในบทบาทผู้ปฏิบัติการขั้นสูง ดังนี้

สมรรถนะที่ 1 พัฒนาคุณภาพในการดูแลผู้ป่วยวัณโรคในระยะแพร่เชื้อ

  1. จัดระบบในการประเมิน คัดกรอง และเฝ้าระวังผู้ป่วยที่เข้ามาในโรงพยาบาลสงขลานครินทร์ทั้งแผนกผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยในเพื่อให้ผู้ป่วยที่สงสัยการเป็นวัณโรคได้รับการตรวจในห้องที่มีระบบป้องกันการแพร่กระจายเชื้อทางอากาศ
  2. ศึกษาแนวปฏิบัติและงานวิจัยที่เกี่ยวข้องเพื่อจัดทำคู่มือการดูแลผู้ป่วยวัณโรค   เพื่อให้สามารถดูแลผู้ป่วยได้ครอบคลุมทั้งด้านร่างกาย  จิตใจ  สังคม  จิตวิญญาณและในด้านการป้องกันการแพร่กระจายเชื้อในโรงพยาบาลและชุมชน
  3. ร่วมกับทีมวิศวกรในการตรวจสอบสถานที่ในการตรวจรักษาผู้ป่วย   และห้องแยกในหอผู้ป่วยให้มีระบบที่ปลอดภัยและจัดระบบให้มีการตรวจสอบอย่างต่อเนื่อง
  4. ประสานงานกับแผนกรังสีเพื่อให้ผู้ป่วยที่สงสัยวัณโรคได้รับการอ่านภาพถ่ายรังสีทรวงอกโดยเร็ว
  5. ประสานงานกับห้องปฏิบัติการในการตรวจวินิจฉัยวัณโรคจากเสมหะ  และรายงานผลผู้ป่วยที่เสมหะบวกภายใน 24 ชั่วโมง
  6. จัดทำ Discharge plan ผู้ป่วยวัณโรค   เพื่อจัดระบบการดูแลผู้ป่วยได้อย่างมีประสิทธิภาพ 
  7. จัดการสอนสุขศึกษาให้ผู้ป่วยเกี่ยวกับการปฏิบัติตามแผนการรักษา  ได้แก่  การรับประทานยาอย่างต่อเนื่อง   การมาพบแพทย์ตามนัดทุกครั้ง  การป้องกันการแพร่กระจายเชื้อสู่ผู้อื่น เป็นต้น
  8. ให้คำปรึกษาญาติและทำการตรวจ Tuberculin test  เพื่อค้นหาวัณโรคในผู้สัมผัสร่วมบ้านและทำการส่งต่อเพื่อให้ญาติได้รับการรักษาที่ถูกต้องเช่นเดียวกัน
  9. จัดระบบติดตามและส่งต่อผู้ป่วยวัณโรคให้ได้รับการดูแลอย่างถูกต้องและต่อเนื่อง

สมรรถนะที่ 2  ให้การดูแลผู้ป่วยวัณโรคที่มีปัญหาซับซ้อน

  1. ให้การดูแลผู้ป่วยวัณโรคดื้อยา หรือผู้ป่วยวัณโรคที่มีอาการข้างเคียงของยารุนแรงโดยการบูรณาการความรู้ทางพยาธิสรีระวิทยาโรคติดเชื้อและหลักฐานเชิงประจักษ์ในการพยาบาลผู้ป่วยอย่างเป็นองค์รวมและต่อเนื่อง
  2. ให้ความรู้แก่ผู้ป่วยในการรับประทานยาอย่างต่อเนื่องเพื่อป้องกันการดื้อยา   และการให้คำปรึกษาผู้ป่วยรายคนเพื่อแก้ปัญหาการเกิดอาการข้างเคียงของยา  และทำการรวบรวมข้อมูลให้แก่ทีมสุขภาพเพื่อดำเนินการในการรักษาผู้ป่วยต่อไป

 สมรรถนะที่ 3 มีการประสานงานในทีมสุขภาพ

  1. จัดกิจกรรม ID round ซึ่งประกอบด้วย แพทย์โรคติดเชื้อ  พยาบาลควบคุมการติดเชื้อ  พยาบาลในหอผู้ป่วย  เภสัชกร  และวิศวกร เพื่อร่วมกันประเมินสภาพผู้ป่วย   สิ่งแวดล้อม และภาวะเสี่ยงต่อสุขภาพ เพื่อติดตามและประเมินผลการรักษา  และร่วมกันค้นหาปัญหาและร่วมกันเสนอแนวทางแก้ไขต่อไป
  2. ประสานเครือข่ายความร่วมมือกับโรงพยาบาลชุมชนเพื่อส่งต่อผู้ป่วยให้ได้รับการรักษาที่ต่อเนื่องในสถานพยาบาลใกล้บ้าน 

สมรรถนะที่ 4  การสอนผู้ป่วย  ญาติ  และบุคลากรที่ดูแลผู้ป่วย

  1. สอนผู้ป่วยและญาติในการปฏิบัติตัวเพื่อป้องกันการแพร่กระจายเชื้อวัณโรคสู่ผู้อื่น   วางแผนและดำเนินการเพื่อพัฒนาและฟื้นฟูความรู้ ทัศนคติและทักษะการดูแลดูแลตนเองตามปัญหาและความต้องการของผู้ป่วย
  2. สอนบุคลากรให้มีความรู้ในการคัดกรองผู้ป่วยที่สงสัยวัณโรค  และการอ่านภาพถ่ายรังสีทรวงอกอย่างง่ายที่เข้าได้กับวัณโรคเพื่อให้สามารถย้ายเข้าห้องแยกได้โดยเร็ว    สอนการดูแลผู้ป่วยวัณโรคด้วยเทคนิค DOT   และการทำ Discharge plan เพื่อให้การพยาบาลผู้ป่วยแบบองค์รวม
  3. สอนบุคลากรในการใช้อุปกรณ์ป้องกันที่เหมาะสมในการดูแลผู้ป่วยวัณโรค

สมรรถนะที่ 5 มีความสามารถในการให้คำปรึกษาในการดูแลผู้ป่วยวัณโรค

  1. เป็นที่ปรึกษาและให้คำปรึกษาแก่บุคลากรทางการพยาบาล ผู้ป่วยและญาติในการดูแลผู้ป่วยวัณโรและการป้องกันการแพร่กระจายเชื้อและการติดเชื้อทั้งในโรงพยาบาลและในชุมชน
  2.  เป็นที่ปรึกษาให้กับพยาบาลและทีมสุขภาพในการบริหารจัดการห้องแยกสำหรับผู้ป่วยวัณโรคให้เพียงพอ    เนื่องจากในปัจจุบันจำนวนผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลสงขลานครินทร์มีจำนวนมากกว่าจำนวนห้องแยกที่มีอยู่ทำให้ไม่สามารถดำเนินการย้ายผู้ป่วยที่เป็นวัณโรคเข้าห้องแยกได้ทันทีทำให้บุคลากรและผู้ป่วยอื่นมีความเสี่ยงที่จะได้รับเชื้อดังกล่าว 

 

สมรรถนะที่ 6 มีความสามารถในการเป็นผู้นำการเปลี่ยนแปลง

  1. พัฒนาแนวปฏิบัติในการวางแผนการรักษาผู้ป่วยด้วยระบบ DOT  ในโรงพยาบาลสงขลานครินทร์เพื่อแก้ปัญหาผู้ป่วยรับประทานยาไม่ต่อเนื่องและขาดการรักษา
  2.  ศึกษาวิจัยเรื่อง  ปัจจัยที่มีผลต่อการเกิดวัณโรคดื้อยาในโรคพยาบาลสงขลานครินทร์  เพื่อประเมินระดับปัญหา  และสะท้อนปัญหาให้ผู้บริหารรับทราบเพื่อหาแนวทางแก้ไขที่เหมาะสมต่อไป
  3. พัฒนาระบบการเยี่ยมบ้านเพื่อติดตามประเมินอาการผู้ป่วย  รับทราบปัญหาและให้ความช่วยเหลือที่เหมาะสม    

สมรรถนะที่ 7 มีความสามารถในการเหตุผลทางจริยธรรมและการตัดสินเชิงจริยธรรม

  1. ทำหน้าที่พิทักษ์สิทธิเพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการปฏิบัติตามาตรฐานอย่างเท่าเทียม เป็นธรรมและปลอดภัย
  2. ดำเนินการเพื่อพิทักษ์สิทธิของญาติในการที่จะได้รับทราบข้อมูล  ความเสี่ยงและได้รับคำแนะนำในการตรวจคัดกรองความเสี่ยงเนื่องจากเป็นผู้สัมผัสวัณโรคร่วมบ้าน  โดยเฉพาะผู้สัมผัสร่วมบ้านที่มีอายุน้อยกว่า 5 ปี ต้องได้รับยา prophylaxis เพื่อป้องกันวัณโรคเยื่อหุ้มสมองตามแนวทางของศูนย์ควบคุมโรคสหรัฐอเมริกา

สมรรถนะที่ 8 มีความสามารถในการใช้หลักฐานเชิงประจักษ์

  1. รวบรวมผลงานวิจัยหรือหลักฐานเชิงประจักษ์เกี่ยวกับวัณโรคเพื่อจัดทำแนวปฏิบัติในการดูแลผู้ป่วยวัณโรค
  2. เป็นตัวแทนผู้ปฏิบัติการพยาบาลด้านการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ เพื่อกำหนดนโยบาย เสนอแนะมาตรการและแนวทางที่มีประสิทธิภาพในการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล
  3. ใช้หลักการจัดการความรู้ร่วมกับกระบวนการพัฒนาคุณภาพตามหลักฐานเชิงประจักษ์ในการ บูรณาการและสังเคราะห์บทเรียนที่ได้รับจากการปฏิบัติที่เป็นเลิศ เพื่อนำไปสู่การแลกเปลี่ยนเรียนรู้และการพัฒนาที่ต่อยอดต่อไป

 

 

สมรรถนะที่ 9 มีความสามารถในการจัดการและประเมินผลลัพธ์

  1. ดำเนินการรวบรวมข้อมูลเกี่ยวกับผู้ป่วยวัณโรคอย่างเป็นระบบและต่อเนื่อง  เช่น  จำนวนผู้ป่วย  อัตราการย้ายผู้ป่วยวัณโรคเข้าห้องแยกภายใน 24 ชั่วโมง  อัตราการใส่ท่อช่วยหายใจผู้ป่วยวัณโรคโดยไม่ใช้อุปกณ์ป้องกัน เป็นต้น  
  2. วิเคราะห์และเปรียบเทียบข้อมูลข้างต้นเพื่อประเมินผลลัพธ์ในการปฏิบัติงานและกำหนดตัวชี้วัดความสำเร็จในการพยาบาลผู้ป่วยวัณโรค
  3. นำผลการประเมินผลลัพธ์ต่อกรรมการควบคุมการติดเชื้อโรงพยาบาลสงขลานครินทร์เพื่อดำเนินการปรับปรุงและพัฒนาคุณภาพการพยาบาลและการควบคุมการติดเชื้อวัณโรคต่อไป

ทั้งนี้การดำเนินงานทั้ง 4 โครงการนอกจากจะเป็นโครงการสำหรับการพัฒนาตนเองเพื่อเข้าสู่บทบาทพยาบาลผู้ปฏิบัติงานในบทบาทผู้ปฏิบัติการขั้นสูงแล้วยังเป็นประโยชน์สูงสุดต่อผู้ป่วยและหน่วยงาน  เนื่องจากโครงการดังกล่าวสามารถทำได้จริงและสอดคล้องกับความต้องการของโรงพยาบาลสงขลานครินทร์   สามารถแก้ปัญหาการขาดการรักษาในผู้ป่วยวัณโรค  และปัญหาวัณโรคดื้อยาได้

 

บรรณานุกรม

วิลาวัณย์ เสนารัตน์ (2552). สมรรถนะ A.P.N. (Advance Practice Nurse) ด้าน I.C. 

         จุลสารชมรมควบคุมโรคติดเชื้อในโรงพยาบาลแห่งประเทศไทย, 19(1), 2-5.