continuing care ในผู้ป่วยที่มีปัญหาเรื้อรัง

1.ความสำคัญของการดูแลอย่างต่อเนื่องในผู้ป่วยเรื้อรัง

-          การเจ็บป่วยเรื้อรังเป็นการเจ็บป่วยที่พบบ่อย  และเป็นสาเหตุการตายที่สำคัญ อันเป็นผลมาจากการเปลี่ยนแปลงของวิถีชีวิต  สิ่งแวดล้อมเสื่อม และพฤติกรรมสุขภาพ  ตลอดจนในปัจจุบันมีเทคโนโลยีที่ทันสมัยโดยเฉพาะเทคโนโลยีทางด้านการแพทย์ทำให้สามารถช่วยเหลือผู้ป่วยให้รอดชีวิตได้มากขึ้น   รวมถึงจำนวนของสูงอายุเพิ่มขึ้นจากการที่ประชาชนมีอายุขัยเพิ่มขึ้น

-          การเจ็บป่วยเรื้อรังเป็นโรคที่ไม่สามารถรักษาให้หายขาดได้  ทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนและความพิการตามมา ก่อให้เกิดผลกระทบต่อผู้ป่วย ครอบครัว เศรษฐกิจ และสังคม 

-          ปัญหาสุขภาพที่พบในผู้ป่วยเรื้อรังมีทั้งปัญหาทางร่างกาย จิต สังคม และ จิตวิญญาณ ทำให้คุณภาพชีวิตลดลง จึงจำเป็นต้องได้รับการพยาบาลที่ต่อเนื่อง

2.       ประเด็นปัญหาและแนวโน้มในการดูแลผู้ป่วยเรื้อรังอย่างต่อเนื่อง

-          จากข้อมูลของประชากรในประเทศไทยพบว่าประชากรที่มีอายุมากกว่า 60 ปี มีแนวโน้มมากขึ้น  และข้อมูลของภาวะเจ็บป่วยเรื้อรังจะพบได้เกือบทุกครอบครัว  หรือแม้แต่ในระดับโลกปัญหาการเจ็บป่วยเรื้อรังก็เป็นปัญหาที่สำคัญอันดับหนึ่งเช่นกัน  การป้องกันและการดูแลผู้ป่วยที่มีการเจ็บป่วยเรื้อรังจึงเป็นประเด็นที่สำคัญ โดยเฉพาะการดูแลอย่างต่อเนื่อง   

-          ประกอบกับการเจ็บป่วยเรื้อรังเป็นการเจ็บป่วยที่เกิดต่อเนื่องเป็นระยะเวลานาน  และมีการกำเริบของโรคเป็นระยะๆเมื่อผู้ป่วยไม่สามารถควบคุมภาวะของโรค  บางครั้งอาจนำเข้าสู่ภาวะวิกฤต  ซึ่งเป็นไปตาม Trajectory Framework เ  ดังนั้น เป้าหมายในการดูแลผู้ป่วยที่มีการเจ็บป่วยเรื้อรัง คือการควบคุมอาการให้อยู่ในระยะสงบ    บรรเทาอาการ  ป้องกันไม่ให้เกิดภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง  และช่วยเหลือให้ผู้ป่วยสามารถดำรงชีวิตได้อย่างเต็มศักยภาพของตนเอง  ซึ่งจำเป็นต้องได้รับการพยาบาลแบบองค์รวม คือ  ส่งเสริมการดูแลตนเอง   ส่งเสริมการปรับตัว  ส่งเสริมการฟื้นฟูสภาพ และ ส่งเสริมศักยภาพผู้ดูแล

 

3.       ปัจจัยส่งเสริมให้เกิดความสำเร็จในการดูแลผู้ป่วยเรื้อรังอย่างต่อเนื่อง  

-          ในการดูแลผู้ป่วยเรื้อรังมีปัจจัยที่เกี่ยวข้อง 2 ประการคือ ทีมสุขภาพและระบบบริการสุขภาพ  ซึ่งการดำเนินการให้เกิดความสำเร็จในการดูแลผู้ป่วยเรื้อรังอย่างต่อเนื่องนั้นจะต้องมีการประสานกันอย่างมีประสิทธิภาพเนื่องจากการดูแลผู้ป่วยเรื้อรังเป็นการดูแลระยะยาว ทีมสุขภาพต้องมีความรู้ ความเข้าใจในภาวะเจ็บป่วยเรื้อรัง จึงเป็นที่มาของ  Chronic Care Model   

-          Chronic Care Model   ปรับปรุงขึ้นโดยให้ระบบสุขภาพเป็นส่วนหนึ่งของชุมชน  มีการจัดการองค์กรที่ดี  และตอบสนองต่อความต้องการของผู้ป่วย ซึ่งมีการดำเนินการได้หลายรูปแบบ เช่น  Case management, Self management, Discharge planning และ Referral system

4.       บทบาทของพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยเรื้อรังอย่างต่อเนื่อง

-          บุคลากรพยาบาล ถือเป็นผู้ที่มีบทบาทสำคัญในการดูแลผู้ป่วยเรื้อรังอย่างต่อเนื่อง   เนื่องจากพยาบาล เป็นบุคลากรกลุ่มใหญ่ และใกล้ชิดกับผู้รับบริการมากที่สุด  บทบาทของพยาบาลจึงต้องใช้องค์ความรู้หลายด้านผสมผสานกัน  ทั้งความสามารถในการปฏิบัติการพยาบาลขั้นสูงและการจัดการรายกรณี  ความสามารถในการประเมินปัญหาผู้ป่วยอย่างครอบคลุม    เพื่อให้การพยาบาลแบบองค์รวม

-          บทบาทที่สำคัญของพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยเรื้อรังอย่างต่อเนื่องได้แก่  บทบาทในการส่งเสริมให้ผู้ป่วยดูแลตนเอง   บทบาทในการฟื้นฟูสภาพของผู้ป่วย    และบทบาทในการประสานงานเพื่อให้เกิดความต่อเนื่องของการรักษา