ปี 2005 เป้าหมายความปลอดภัยของผู้ป่วยแห่งชาติ ของสถาบันตรวจสอบคุณภาพขององค์กรสุขภาพในสหรัฐอเมริกา หรือ The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) ต้องการให้โรงพยาบาลต่าง ๆ มีการประเมินความเสี่ยงและการประเมินซ้ำเป็นระยะๆ ต่อการพลัดตกหกล้มของผู้ป่วย ตลอดจนการจัดระดับความเสี่ยง และการจัดการความเสี่ยงในผู้ป่วยแต่ละราย

จากรายงานการติดตามของสถาบัน JCAHO ตั้งแต่ ปี 1995-2003 พบว่ามีอุบัติการณ์การพลัดตกหกล้มที่รุนแรง 4.6 % พยาบาลห้องผ่าตัดเชื่อว่า การพลัดตกหกล้มเป็นปัญหาของทุกหน่วยงานและสามารถเกิดขึ้นได้ในห้องผ่าตัดเช่นเดียวกัน

การพลัดตกหกล้มของผู้ป่วยในห้องผ่าตัดสามารถเกิดขึ้นได้ทั้งระยะก่อนผ่าตัด ขณะผ่าตัด หรือ หลังผ่าตัด ทั้งผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน และอาจเกิดขึ้นได้ในขณะเคลื่อนย้ายผู้ป่วย โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มารับบริการที่งานห้องผ่าตัดโดยเปลนอน โดยทั่วไปผู้ป่วยก่อนผ่าตัดมักจะได้ยาเพื่อลดความวิตกกังวลซึ่งผู้ป่วยอาจจะเกิดอาการมึนงง หรือง่วงนอน มักจะช่วยเหลือตัวเองไม่ได้หรือช่วยเหลือตัวเองได้น้อย ในการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยจะมีการเคลื่อนย้ายจากเปลหนึ่งสู่อีกเปลหนึ่ง ซึ่งจำเป็นต้องใช้เจ้าหน้าที่ 3-4 คน ในการจับเปล 2 เปลไม่ให้แยกจากกันเพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วยในการเคลื่อนย้าย จากการวิเคราะห์สถานการณ์ที่เป็นไปได้ จึงเกิดคำถามว่า

เราจะป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยพลัดตกจากเปลนอนได้อย่างไร ? ”

คำถามนี้จึงทำให้เจ้าหน้าที่ทั้งพยาบาลและพนักงานเปลคิดหากลยุทธ์สำหรับป้องกันการพลัดตกหกล้มของผู้ป่วยในห้องผ่าตัดโดยต้องตอบให้ได้ว่า

 มีอะไรที่ทำให้ผู้ป่วยที่นอนบนเปลนอนมีความปลอดภัย

พวกเราชาวชุมชนคนชุดเขียวก็ได้ยกประเด็นปัญหานี้มาทำ PDCA เพื่อหากลยุทธ์สำหรับป้องกันการพลัดตกหกล้มของผู้ป่วยในห้องผ่าตัดจากการ Morning Talk ในเช้าวันหนึ่ง เพื่อตอบคำถามนั้น ก็ได้คำตอบว่าการที่จะทำให้ผู้ป่วยไม่พลัดตกเปลนอนขณะเคลื่อนย้ายนั้นเราต้องทำให้เปลไม่แยกจากกันก่อน เมื่อมาถึงจุดนี้เจ้าหน้าที่ห้องผ่าตัดที่มีTK และองค์ความรู้เกี่ยวกับเปลมากที่สุดคงจะเป็นใครไม่ได้นอกจาก พนักงานเปลนั่นเอง ดิฉันจึงให้ความเชื่อมั่นกับพนักงานว่าดิฉันเชื่อว่าเขามีความสามารถที่จะประดิษฐ์สิ่งที่จะทำให้เปลไม่แยกจากกันได้

ด้วยศรัทธาต่อ TK ที่แฝงอยู่ในตัวของพวกเขาจึงเกิดเป็นนวตกรรมเหล็กเกือกม้าสำหรับเกี่ยวรถนอน 2 คันให้ติดกัน เกิดเป็นเหล็กเกือกม้า 2 ขนาด คือ Size S  และ Size L(ดังรูป) เพื่อใช้เกี่ยวหัวเตียงและปลายเตียง

 

 เกือกม้า Size Sและ Size L จะใช้เกี่ยวหัวเตียงและปลายเตียง

<p align="left">ซึ่งเมื่อใช้เหล็กเกือกม้า 2 ตัวเกี่ยวที่บริเวณหัวเตียงและปลายเตียงแล้วจะทำให้เปลนอน 2 เปลไม่มีวันพรากจากกันทำให้ขณะเคลื่อนย้ายผู้ป่วยมีความปลอดภัยดีกว่าการที่ใช้กำลังของคนเพราะผู้ป่วยบางคนที่มีน้ำหนักตัวมาก ๆ ขณะเคลื่อนย้ายผู้ป่วยจากเปลในมาเปลนอกด้วยน้ำหนักตัวผู้ป่วยที่มากเป็น 80-100 กิโลกรัม หากไม่มีเหล็กเกือกม้าดังกล่าวเปลนอน 2 เปลอาจเคลื่อนแยกจากกันทำให้ผู้ป่วยพลัดตกเตียงได้</p><p></p><p> </p><p>จากวันนั้นวันที่พวกเขาช่วยกันประดิษฐ์เหล็กเกือกม้า พนักงานของดิฉันมาสารภาพกับดิฉันว่าครั้งแรกที่ดิฉันมอบหมายงานให้เขารู้สึกว่าถูกบังคับ แต่ในวันที่เขามีโอกาสได้นำเสนอผลงานในงานมหกรรมคุณภาพของสถาบันเขาถึงตระหนักได้ว่า.. นวตกรรม..เราจะไม่พรากจากกัน...  ที่เกิดขึ้นนั้นไม่ได้เกิดจากที่ดิฉันบังคับแต่เกิดจากการที่ดิฉันเชื่อมั่นและศรัทธาตัวองค์ความรู้ที่มีอยู่ในตัวเขาอย่างเต็มเปี่ยมต่างหาก เขารู้สึกภูมิใจที่ได้ผลงานเป็นที่ประจักษ์กับคนในสถาบันและเป็นตัวอย่างให้กับหน่วยงานที่เกี่ยวข้องด้วย ประการสำคัญพวกเขาเป็นส่วนหนึ่งที่ได้ตัวขับเคลื่อนวงล้อการพัฒนางานห้องผ่าตัดด้วยต่างหาก</p>