สัปดาห์นี้ผ่านพ้นไปยังไม่ทันได้ถึงครึ่งทาง ชาวหน่วยเคมีคลินิกของเราก็ได้พบเคสที่เป็นความผิดของพวกเรากันเอง ที่เกิดจากการทำงาน ซึ่งมีผลให้คนไข้ไม่ได้รับผลการทดสอบอย่างที่ควรจะเป็น ทุกครั้งที่มีความผิดพลาดใดๆเกิดขึ้น เรามีการลงบันทึก สืบหาสาเหตุและช่วยกันนำมาพูดคุย วิเคราะห์หาสาเหตุกันว่า เกิดขึ้นได้อย่างไร เราจะมีแนวทางป้องกัน แก้ไขไม่ให้เกิดขึ้นได้อีกหรือไม่ อย่างไร
เป็นสิ่งที่น่าดีใจที่ได้เห็นว่า สมาชิกในหน่วยของเรามีวัฒนธรรมทางความคิดที่ดีมากในการเผชิญกับปัญหา พวกเรารู้สึกผิดและเสียใจกับเรื่องที่เกิดขึ้น แต่เราไม่มองหาความผิดที่คน เราไม่โทษใครแต่เราช่วยกันวิเคราะห์หาว่าเกิดได้อย่างไร
รู้สึกได้เลยว่า มุมมองในการแก้ปัญหาเมื่อเกิดความผิดพลาดเป็นสิ่งสำคัญมาก ในการที่เราจะสืบหาสาเหตุ และมองหาแนวทางแก้ไขป้องกันในอนาคต พวกเราจะเรียนรู้จากความผิดพลาดและพยายามแก้ไขกันแบบเป็นระบบ ไม่มุ่งเน้นไปที่การหาความผิดของคน แต่มองหาความผิดพลาดของกระบวนการที่ทำให้คนทำผิด เชื่อได้ว่า ความผิดพลาดแบบนี้จะไม่เกิดขึ้นอีกหรือมีโอกาสเกิดขึ้นอีกน้อยมากๆ พวกเราได้เรียนรู้และรับผิดชอบร่วมกันกับความผิดพลาดที่เกิดขึ้น บันทึกไว้เพื่อถ่ายทอดความรู้สึกดีๆที่ได้อยู่ในบรรยากาศการทำงานแบบนี้ค่ะ
