PBL นายคลุมชัย วลัยเลิศ act 1 8-12-2552
คำนิยาม
Mild guarding = ท้องแข็ง
Tenderness = กดเจ็บ
อุณหภูมิร่างกายคนปกติ = 36.8 – 37.2 เซลเซียส
ปัญหาตอนที่ 1
1.ล้มหลังกระแทกพื้นทำให้เกิดอันตรายกับอวัยวะใดบ้าง
- ไต
- abdominal aorta
- กระดูกสันหลัง
2.ทำไมความดันต่ำ และชีพจรเต้นเร็ว
- กระแทก >>> เกิดการแตกของเส้นเลือด >>> เสียเลือดมาก >>> เกิดภาวะ shock
3.ทำไมผู้ป่วยซึม
- ความดันโลหิตต่ำ >>> เกิดภาวะ shock >>> เลือดไปเลี้ยงสมองน้อย >>> ออกซิเจนไปเลี้ยงสมองน้อยลง
- ร่างกายมีการบาดเจ็บ >>> เพิ่ม metabolism ของร่างกาย >>> ร่างกายใช้พลังงานมากขึ้น >>> มีคาร์บอนไดออกไซด์คั่งในร่างกาย
4.รอยช้ำเกิดจากกระบวนการอะไร
- แรงกระแทก >>> เส้นเลือดฝอยที่ใต้ผิวหนังแตก >>> เลือดออกมาอยู่นอกเส้นเลือด >>> Fe2+ เปลี่ยนเป็น Fe3+ >>> สีม่วงคล้ำ
5.ทำไมจึงกดเจ็บที่ท้อง
- กดท้องจากด้านหน้า >>> ไปโดนแผลที่ไต (visceral pain) >>> dermatome >>> refer pain มากับเส้นประสาทเดียวกัน >>> กดเจ็บที่ท้อง
6.ทำไมมี mild guarding
- กลไกการป้องกันเรื่องปวดของร่างกาย กล้ามเนื้อเกร็งตัว
- เลือดไปเลี้ยงน้อยลง >>> กดท้องจึงแข็ง เหมือนกับคนที่เสียชีวิต ก็จะมีส่วนต่างๆของร่างกายแข็งตัว
- เลือดออกมาอยู่บริเวณช่องท้อง เนื่องจากมีแรงกระแทกมาก ทำให้เกิดแผลทะลุ peritoneum
- เลือดออกมาอยู่บริเวณช่องระหว่าง peritoneum กับไต
7.ทำไมลำไส้จึงเคลื่อนไหวลดลง
- เลือดไปเลี้ยงลำไส้ลดลง >>> ลำไส้ทำงานน้อยลง
- เสียเลือดมาก >>> ร่างกายปรับตัว เพื่อลดการใช้ออกซิเจนให้น้อยที่สุด >>> ลำไส้ทำงานน้อยลง
- เลือดออกคั่งอยู่ในช่องท้อง >>> เบียดการเคลื่อนไหวของลำไส้
คำนิยามตอนที่ 2
- BUN = blood urea nitrogen เกิดจากการ break down ของ amino acid
normal = 5-18 mg/dl
Cr = 0.6-1.3 mg/dl
Na = 138-142
K = 4
Cl = 98-110
HCO3 = 24-28
ปัญหาตอนที่ 2
8.ทำไมต้องให้สารน้ำทดแทน
-ให้ปริมาตรของเหลวแทนเลือดที่เสียไป
-ปรับสมดุลเกลือแร่ของร่างกาย
-รักษาภาวะ shock
9.ทำไมต้องให้สารน้ำมีปริมาณมากกว่าเลือดที่เสียไป
-น้ำเปลี่ยนเป็นเลือดไม่หมด จึงต้องให้มากกว่า
- ทดสอบการทำงานของไตในการขับน้ำออก
-ให้สารน้ำเผื่อไว้ล่วงหน้าเพราะอาจมีการเสียเลือดต่อไป มากกว่าที่ประเมินไว้จากแผลที่ไตแตก
10.ทำไมต้องใส่สายสวนปัสสาวะ
-เอาปัสสาวะออกมาคำนวณ เพื่อดูการทำหน้าที่ของไต
- ไตทำงานไม่ปกติ จึงต้องใส่สายสวนให้ปัสสาวะไหลออกมา
11.ทำไมปัสสาวะออกน้อยหลังผ่าตัด
-ไตถูกตัดออกหนึ่งข้าง และไตข้างที่เหลือก็เสียหน้าที่การทำงาน เกิด acute renal failure เนื่องจากไตแตก ร่วมกับเสียเลือดมากจากการผ่าตัด
-หลังผ่าตัดทันที ไตข้างที่เหลือยังปรับสภาพการทำงานไม่ได้
12.ทำไมค่า BUN จึงมากขึ้น
-increased urea, uric acid creatinine >>> increased BUN
-เลือดไปกรองที่ไตลดลง >>> เสีย glomerular function
-tubular function เสีย ส่วน proximal ทำให้ secrete น้อย แต่ absorb ปกติ
13.ทำไม Cl กับ HCO3 จึงลดลง
-absorb น้อย ที่บริเวณ distal end of tubule
-เพชรบอกว่าไม่น่าจะถูกเพราะ tubular function เสีย จาก ATN ก็น่าจะเสียทั้งหมด ทั้งการขับออกและการดูดกลับ ทั้งส่วนต้นและส่วนปลายของ tubule
14.ทำไมค่า K จึงเพิ่มขึ้น
-ขับออกน้อย ดูดกลับได้
15.ทำไมจึงให้สารน้ำเพิ่ม 200 ml
-ทดสอบการทำงานของไต
-เพื่อเพิ่มปริมาณสารน้ำทดแทนให้เพียงพอ
สรุป
Blunt trauma >>> renal injury >>> intrabdominal hemorrhage >>> shock >>> nephrectomy >>> acute tubular necrosis >>> electrolyte imbalance, acute renal failure
Learning objectives
1.anatomy histology and physiology of kidney and retroperitoneal space organ
2.pathophysiology, symptoms, signs, and treatment of
-hypovolemic shock
-ATN
