ผมใช้เวลาประเมินกิจกรรมบำบัดในผู้รับบริการ 3 รายๆ ละ 2 ครั้ง แต่ละครั้งห่างกัน 1 อาทิตย์ และได้เรียนรู้ว่า กว่าจะวิเคราะห์ปัญหาและความสามารถในการทำกิจกรรมการดำเนินชีวิต แล้วตั้งเป้าหมายเพื่อสังเคราะห์สื่อกิจกรรมบำบัดนั้นไม่ใช่เรื่องง่ายๆ

ผมใช้เวลาประเมินกิจกรรมบำบัดในผู้รับบริการ 3 รายๆ ละ 2 ครั้ง แต่ละครั้งห่างกัน  1 อาทิตย์ และได้เรียนรู้ว่า กว่าจะวิเคราะห์ปัญหาและความสามารถในการทำกิจกรรมการดำเนินชีวิต แล้วตั้งเป้าหมายเพื่อสังเคราะห์สื่อกิจกรรมบำบัดนั้นไม่ใช่เรื่องง่ายๆ เพราะผู้รับบริการแต่ละรายมีประสบการณ์การปรับตัวต่อปัญหาความบกพร่องทางร่างกายและจิตสังคมที่แตกต่างกัน ที่สำคัญผู้ดูแลของผู้รับบริการทั้ง 3 รายจำเป็นต้องได้รับการปรับปรุงความเชื่อ ทัศนคติ และคุณค่าในการช่วยเหลือและพัฒนาทักษะการทำกิจกรรมการดำเนินชีวิตที่ส่งผลต่อคุณภาพชีวิตที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพในระยะยาว

 

ผู้รับบริการรายที่ 1: เด็กชายวัย 2 ขวบ มีพัฒนาการช้าเนื่องจากภาวะชักทางสมอง และได้รับการทานอาหารทางสายผ่านหลอดอาหารเป็นเวลานาน จนกระทั้งมีภาวะปอดบวม มีความไวต่อการสัมผัสในช่องปากมากเกินปกติจนทำให้เด็กอาเจียนได้ทันที จากนั้นแพทย์แนะนำให้ผ่าตัดทางอาหารทางหน้าท้อง ทำให้ความไวต่อการสัมผัสในช่องปากลดลง แต่เด็กยังไม่ยอมกลืนอาหารทางปากและเรียนรู้การเคี้ยว การกัด และการดูดนิ้ว อย่างไม่เหมาะสม นอกจากนี้ผู้ปกครองมักใช้หลอดฉีดน้ำเข้าไปโดยเด็กไม่มีโอกาสดูดน้ำจากขวด

 

ดร.ป๊อป: ตรวจประเมินทางกิจกรรมบำบัดด้านการกลืนกินอาหารของเด็กในครั้งที่ 1 พบว่า เด็กมีการดันลิ้นยืนออกมาข้างหน้าและหายใจทางปากบ่อยครั้งขณะตั้งใจทำกิจกรรมการเล่นที่ใช้สหสัมพันธ์ระหว่างตาและมือ ซึ่งต้องกระตุ้นการเรียนรู้ทักษะการทำกิจกรรมดังกล่าว เพื่อให้มีการพัฒนาเกี่ยวกับเด็กที่ใกล้เคียงเด็กทั่วไป เมื่อลองใช้ช้อนตักโยเกิร์ตคำเล็กโดยดันกลางลิ้นพร้อมรอสังเกตพฤติกรรมการกินและกลืน เด็กอมและกัดฟันพร้อมขยับลิ้นไปมา แต่ไม่สามารถกลืนอาหารลงไปพร้อมงอคอลง แล้วคอยสนใจภาพเคลื่อนไหวจากมือถือที่ผู้ปกครองฝึกให้เล่นในท่านอนกินอาหารทางสายหน้าท้อง  ดังนั้นได้แนะนำให้จัดเด็กในท่านั่งแบบช่วยเหลือกระตุ้นลิ้นให้ดันกลับพร้อมให้เรียนรู้การกินอาหารภายในช่องปากและกระตุ้นให้เงยคอในท่าที่ไม่แหงนมากเกินไป พร้อมลูบกล้ามเนื้อในการกลืน  ที่สำคัญลองให้ผู้ปกครองไปฝึกที่บ้านโดยตั้งเป้าหมายวันละ 5 ครั้ง นอกจากนี้พยายามสื่อสารกับเด็กให้เรียนรู้การใช้ลิ้นดันเข้าไปขณะทำกิจกรรมการเล่นที่ใช้สหสัมพันธ์ระหว่างตาและมือ เน้นการไม่บังคับเด็กมากเกินไปจนเด็กต่อต้านการเรียนรู้การกินและกลืนอาหาร นอกจากนี้แนะนำให้ดูดน้ำโดยดันกลางลิ้นและรอให้เด็กแนบริมฝีปากแล้วดูดกลืนทันที แล้วค่อยนำขวดน้ำออก

 

ผู้รับบริการรายที่ 1: ผู้ปกครองได้ลองปฏิบัติตาม 1 สัปดาห์ พบว่า เด็กเรียนรู้การใช้ลิ้นบ้าง มีแลบดูดลิ้นลดลงจากการประเมินครั้งที่ 1 แต่เด็กไม่กลืนโยเกิร์ตเลย เด็กรู้จักนั่งกินชิ้นขนมปังนิ่มแล้วกัดพร้อมดันลิ้นไปมาจนกลืนได้เล็กน้อย เด็กดูดน้ำได้ดีขึ้นโดยไม่มีการดันลิ้นออกมาข้างหน้าช่องปากมากนัก

 

ดร.ป๊อป: ผมจึงประเมินละเอียดในครั้งที่ 2 เพื่อค้นหาสาเหตุของการกลืนอาหารไม่ดีนัก และพบว่าเด็กไม่ค่อยชอบปิดริมฝีปากขณะกินอาหาร ที่ผมเคยคิดว่าการหายใจทางปากเป็นสาเหตุหนึ่ง แต่จริงๆ แล้วเด็กไม่สบายในการประเมินครั้งที่ 1 ทำให้หายใจทางจมูกลำบาก จึงหายใจทางปากแทน หากไม่บังคับฝึกการกินอาหารของเด็กมากนัก เด็กสามารถปิดริมฝีปากได้แต่ไม่นานขณะมีอาหารอยู่ภายในปาก ที่สำคัญเด็กเริ่มต่อต้านการกดอาหารตรงกลางลิ้น เด็กสามารถตั้งใจเค้นอาเจียนหรือบ้วนอาหารออกมาได้ และเด็กสนใจเล่นจนไม่อยู่นิ่งให้จับฝึกมากนัก ดังนั้นได้แนะนำการเล่นและพักให้อาหารเป็นคำ โดยไม่มีการสั่งบังคับและกระตุ้นลิ้นมากนัก เปลี่ยนการกระตุ้นให้ขนมปังนิ่มชิ้นเล่นตรงหน้าฟันกรามล่างซ้าย/ขวาเพื่อให้เด็กเรียนรู้การกัด การเคี้ยว พร้อมดันลิ้นไปมาเอง จนกลืนได้บ้าง (ไม่คาดหวังหรือบังคับจำนวนครั้งของการกลืน) ส่วนการป้อนโยเกิร์ตด้วยช้อนปากปลายตัดชนิดนิ่ม ให้เน้นวางบริเวณหลังฟันบนเพื่อให้หล่นลงบนกลางลิ้นเองจนเด็กเรียนรู้การจัดการอาหารภายในช่องปาก พร้อมช่วยปิดปากค้างไว้ 5 วินาที กระตุ้นให้แหงนคอเล็กน้อย และกระตุ้นลูบคอให้กลืนบ้าง (ไม่คาดหวังหรือบังคับจำนวนครั้งของการกลืน)

 

ผู้รับบริการรายที่ 2: พระรูปหนึ่งมาพบด้วยปัญหาการพูดไม่ชัด และไม่สามารถรอคิวของนักแก้ไขความผิดปกติทางการสื่อความหมาย ที่ใช้เวลา 2 เดือน ก่อนหน้านี้ 6 เดือน พระท่านไม่ได้ฝึกกิจกรรมบำบัด และรอให้ฟื้นตัวจากอาการอ่อนแรงซีกขวา โดยเฉพาะริมฝีปากปิดไม่สนิท น้ำลายไหล และไม่สามารถสวดได้เร็วเหมือนเดิม

 

ดร.ป๊อป: ได้ตรวจประเมินกิจกรรมบำบัดด้านทักษะการกลืนกินอาหารและการสื่อสาร พบว่า พระท่านจำเป็นต้องฝึกอมน้ำในปากนาน 10 วินาที ทางซ้ายและขวา เพื่อให้ริมฝีปากปิดสนิท บังคับกลืนน้ำลายบ่อยครั้งขึ้น สังเกตพระมีอาการไอมากกว่าปกติ สันนิษฐานว่ามีปอดอักเสบ จึงแนะนำให้ปรึกษาแพทย์ นอกจากนี้ได้แนะนำการออกกำลังกล้ามเนื้อริมฝีปากและออกเสียงพื้นฐานบนฐานริมฝีปากโดยเชื่อมโยงกับการสื่อสารในชีวิตประจำวัน

 

ผู้รับบริการรายที่ 2: พระท่านได้รักษาอาการไอจากปอดอักเสบโดยทานยาจนดีขึ้น น้ำลายไหลน้อยลง ริมฝีปากปิดสนิทมากขึ้น แต่ยังมีการสื่อสารได้ไม่ชัด ช้า แม้ว่าเสียงดังมากขึ้น

 

ดร.ป๊อป: ได้ตรวจประเมินละเอียดมากขึ้น ใช้กระจกและส่องไฟฉายตรวจสายเสียง และการทำงานของลิ้นขณะออกเสียงฐานลิ้นและเพดานอ่อน พบว่าปกติดี แต่เปล่งเสียงได้ไม่ชัด ช้า เมื่อเป็นประโยคคำพูด ผมจึงตั้งข้อสังเกตว่าพระมีปัญหาด้านกระบวนการคิดก่อนเขียนและ/หรือพูด ผมจึงให้นักกิจกรรมบำบัดอีกท่านช่วยตรวจความเร็วของการตอบสนองหลังการมองเห็นและการได้ยิน ซึ่งช้าที่ร่างกายซีกขวา เมื่อเทียบกับร่างกายซีกซ้าย (ไม่อ่อนแรง) ดังนั้นจึงแนะนำโปรแกรมเพิ่มเติมของการฝึกทักษะการสื่อสารผ่านกระบวนการคิด (ความคิดความเข้าใจในการดูภาพสิ่งของหรือคำที่ใช้ประจำ แล้วฝึกเขียนชื่อสิ่งของหรือคำนั้นๆ 2 ครั้ง โดยออกเสียงในใจครั้งแรก และออกเสียงดังๆ ครั้งที่สอง สุดท้ายลองทำอีกหนึ่งรอบโดยจับเวลาการทำกิจกรรมให้สำเร็จเร็วกว่ารอบแรก) นอกจากนี้สังเกตว่าการหายใจกับการกลืนน้ำลายไม่สัมพันธ์กัน จึงแนะนำให้ฝึกการหายใจ หลังการกลืนน้ำลายจากการเคี้ยวอาหารช้าๆ แล้วค่อยฝึกเปล่งเสียงคำหรือประโยคดังๆ ทุกวัน  

 

จะเห็นว่า นักกิจกรรมบำบัดควรประเมินให้ครอบคลุมหลายๆ องค์ประกอบและจัดลำดับความสำคัญถึงความต่อเนื่องของลำดับปัญหาอย่างมีเหตุผลทางคลินิกเฉพาะเจาะจง ทั้งนี้เราควรมั่นใจในการจัดโปรแกรมในระดับหนึ่ง เพื่อถือเป็นการตรวจประเมินกึ่งการบำบัด เพื่อสังเคราะห์และวิเคราะห์ให้ทราบผลการประเมินและรูปแบบการบำบัดที่ชัดเจนมากกว่าครั้งแรกของการบริการ

 

ผู้รับบริการรายที่ 3: คุณลุงมีอาการอัมพาตครึ่งซีกซ้าย กลืนอาหารได้โดยสำลักปานกลาง แต่กลืนยาเม็ดไม่ได้ ต้องเคี้ยวยาทุกครั้ง

 

ดร.ป๊อป: ผมสังเกตการณ์ตรวจประเมินของนักกิจกรรมบำบัดประจำคลินิกของคณะฯ พบว่า คุณลุงสามารถเข้าใจคำสั่งบางคำแต่ต้องแสดงท่าทางให้ดูถึงจะเลียนแบบได้ และกล้ามเนื้อในการกลืนและการสื่อสารมีอาการอ่อนแรงด้วย ผมได้รับคำถามจากนักกิจกรรมบำบัดว่า ทำไมบางครั้งคุณลุงกลืนอาหารได้โดยไม่สำลัก แต่กินยาด้วยวิธีการเคี้ยวแทนการกลืน ดังนั้นผมจึงคาดการณ์ว่า คุณลุงน่าจะมีปัญหาการรับรู้ในการวางแผนขั้นตอนการทำกิจกรรม กล่าวคือ เข้าใจคำสั่งได้บ้าง แต่ไม่มีการประมวลการรับรู้ท่าทางการเคลื่อนไหวทำกิจกรรมจากพยาธิสภาพของสมองซีกขวา ผมจึงแนะนำให้คุณลุงมองท่าทางการหยิบยาเม็ด วางยาเม็ดตรงกลางลิ้น แล้วกลืนโดยดูดน้ำด้วยหลอดงอ หลังจากคุณลุงมองท่าทางการกินยาเม็ดจากการสาธิตของนักกิจกรรมบำบัดที่นั่งหันหน้าทางเดียวกับคุณลุง ซึ่งทั้งสองคนนั่งมองและรับรู้ท่าทางผ่านกระจก เมื่อคุณลุงมองและเข้าใจท่าทางข้างต้น ก็ทำได้อย่างน่าประทับใจ ญาติและนักกิจกรรมบำบัดสนใจว่า ทำไมคุณลุงกินยาเม็ดได้ทั้งๆที่ก่อนหน้านี้ไม่เคยทำได้เลยเมื่อญาติบอกให้ทานยา นั่นคือเราต้องรู้จักวิเคราะห์ปัญหาหรือสาเหตุของการกินยาไม่ได้อย่างมีเหตุผลที่ถูกต้องที่สุดครับ

จากกรณีศึกษาทั้งหมด เป็นเพียงงานส่วนหนึ่งที่ผมเข้าไปสังเกตและให้คำปรึกษานักกิจกรรมบำบัดรุ่นน้องที่มีความตั้งใจเรียนรู้ประสบการณ์เฉพาะทาง ซึ่งผมเล็งเห็นถึงความจำเป็นของการฝึกอบรมเฉพาะทาง เช่น นักกิจกรรมบำบัดที่เชี่ยวชาญเฉพาะด้านการฝึกกลืน นักกิจกรรมบำบัดที่เชี่ยวชาญเฉพาะด้านการฝึกมือ นักกิจกรรมบำบัดที่เชี่ยวชาญเฉพาะด้านการฝึกความคิดความเข้าใจ เป็นต้น จะเห็นว่านักกิจกรรมบำบัดที่กำลังเรียนจนจบปริญญาตรีวิทยาศาสตรบัณฑิตจาก ม.เชียงใหม่ หรือ ม.มหิดล ควรมีความใฝ่รู้และหมั่นฝึกฝนทักษะทางคลินิกอย่างต่อเนื่องและไม่รู้จบตั้งแต่ในหลักสูตรจนถึงระหว่างการทำงานบริการพัฒนาคุณภาพชีวิตที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพและความสามารถในการทำกิจกรรมการดำเนินชีวิตตลอดทุกช่วงวัยและทุกความบกพร่องทางร่างกาย จิตใจ สังคม การเรียนรู้ และการพัฒนาของเด็ก

"ขอส่งกำลังใจให้นักกิจกรรมบำบัดและสหวิชาชีพที่เกี่ยวข้องเกิดแรงบันดาลใจในการพัฒนาความคิดและความสามารถทางคลินิกอย่างสม่ำเสมอครับ" เรา...มาร่วมกันทำความดีเพื่อในหลวงของเราทุกๆวันนับตั้งแต่วันนี้...วันพ่อแห่งชาติ...ขอพระองค์จงทรงพระเจริญยิ่งยืนนาน...ด้วยเกล้าด้วยกระหม่อม ขอเดชะ ข้าพระพุทธเจ้าในนามตัวแทนนักกิจกรรมบำบัดไทย