โครงสร้างปฐมภูมิของประเทศไทยในปัจจุบันสับสนมากทั้งเรื่องสายงานและการปฏิรูปที่เปลี่ยนไปเปลี่ยนมาไม่มีความแน่นอนทำให้ผู้ปฏิบัติสับสน นี่อาจเป็นจุดสำคัญที่ต้องมีการปฏิรูปก่อน

บันทึกการเดินทางดูงานปฐมภูมิประเทศอังกฤษ ตอนที่ 1ปฐมบท series ต่อจากตอนแรกห่างกันนานไปหน่อย

ระบบบริการสาธารณสุขของประเทศอังกฤษเป็นระบบที่มีการปฏิรูปมาอย่างสม่ำเสมอเพื่อสนองตอบความจำเป็นทางสุขภาพ ประเทศไทยกับประเทศอังกฤษจะมีจำนวนประชากรใกล้เคียงกันคือ 60 ล้านกว่าคน และประชากรมีหลักประกันสุขภาพครอบคลุมเกิน 90 % คล้ายกัน สิ่งที่ต่างกันคงเป็นประเทศอังกฤษ มีทรัพยากรทุกด้านรวมทั่งทรัพยากรบุคคลจำนวนมากพอในการจัดบริการสาธารณสุขที่มีคุณภาพ อีกทั้งมีระบบบริการปฐมภูมิที่ดี

NHS ถือกำเนิดขึ้นเมื่อวันที่ 5 กรกฎาคม ค.ศ. 1948 NHS1 เป็นหน่วยงานควบคุมระบบบริการในสังกัดของ Department of health (DH) เป็นองค์กรที่หน้าที่โดยตรงในการจัดบริการสาธารณสุขในประเทศอังกฤษ เป็นองค์กรที่มีขนาดใหญ่ที่สุดในอังกฤษมีลูกจ้างในองค์กร 1.5 ล้านคน และเป็นอันดับ 4 ของโลกรองจาก กองทัพประชาชนแห่งชาติจีน วอลมาร์ท และการรถไฟประเทศอินเดีย ตามลำดับ ได้รับงบประมาณจาก DH โดยเป็นเงินที่ได้จากภาษีทั่วไป (general taxation) 

ในปีงบประมาณ 2007/8  ได้รับงบ 90 billion ปอนด์ คิดเป็น 9.2% GDPโดยเฉลี่ยแล้วรายได้มาจากประชากรทั้งประเทศคนละประมาณ 1,500 ปอนด์ โดยงบประมาณ  60% จ่ายให้กับบุคคลากร  20% เป็นงบประมาณจำพวกยา/เวชภัณฑ์  และอีก 20% เป็นงบพัฒนาสถานที่/ครุภัณฑ์/และบำรุงรักษา

โดยมีหลักการพื้นฐาน 3 ข้อ

1.ตอบสนองความจำเป็นทางสุขภาพของทุกคน

2.ไม่เสียค่าบริการ ณ จุดที่รับบริการ 

3. อยู่บนพื้นฐานของความจำเป็นมิใช่ความสามารถในการจ่ายเงิน 

ในปี ค.ศ. 1997 มีการปฏิรูประบบสุขภาพของประเทศอังกฤษ2 โดยมีการแยกผู้จัดบริการ (care provider) ออกจากผู้ซื้อบริการ (purchaser) เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการบริหารงาน ปัจจุบันโครงสร้างของ NHS แบ่งเป็น 2 ส่วนอย่างชัดเจน

ดังรูปที่ 1 ระหว่าง ระบบบริการปฐมภูมิ และระบบบริการทุติยภูมิ/ตติยภูมิ โดย Primary care trust จะบริหารจัดการระบบบริการปฐมภูมิ ในส่วนของระบบบริการทุติยภูมิ/ตติยภูมิ นั้นจะบริหารจัดการโดย secondary care trust หลายรูปแบบตามชนิดของบริการ เช่น acute hospital NHS trust บริหารโรงพยาบาล ,mental health care trust จะบริหารจัดการด้าน mental health services ,emergency and urgency care trust บริหารจัดการระบบการแพทย์ฉุกเฉินในสถานบริการ และ ambulance trust จะบริหารจัดการระบบการส่งต่อผู้ป่วยก่อนถึงโรงพยาบาล เป็นต้น 

Local NHS trust สามารถบริหารจัดการงบประมาณของตัวเองตามความต้องการเฉพาะของท้องถิ่น แต่ต้องได้ตามมาตรฐานการให้บริการ มีการรับประกันคุณภาพ (Quality assurance) และดัชนีชี้วัดการทำงาน (performance indicator) ที่กำหนดโดย NHS ผ่านหน่วยงาน commission of quality control หรือ CQC

ยังมีหน่วยงานที่กำกับติดตามได้แก่ Strategic health authorities จัดตั้งขึ้นในปี ค.ศ. 2002 เป็นตัวเชื่อมประสานระหว่าง DH และNHS มีการจัดเขตพื้นที่ตามภูมิศาสตร์ มีทั้งหมด 10 แห่ง มีหน้าที่ 3 ประการคือ วางแผนการพัฒนาระบบบริการสุขภาพในเขตพื้นที่ของตน ควบคุมคุณภาพการบริการ และ ประสานแผนที่เป็นความต้องการระดับชาติลงในแผนงานของพื้นที่ด้วย โดยควบคุมดูแลเชิงยุทธศาสตร์กับ Local NHS trust ทั้ง PCTs และ secondary trust ทุกชนิดในพื่นที่

รูปที่ 1 แสดงโครงสร้างของ National Health Service (NHS) 2

 

Primary Care Trust

NHS จัดสรรงบประมาณถึง 80% ให้กับ primary care trusts ซึ่งเป็นหน่วยงานที่บริหารจัดการในส่วนของระบบบริการปฐมภูมิและมีส่วนร่วมในการวางแผนใน secondary care เนื่องจากมีอำนาจทางการเงินอยู่ในมือ ในปัจจุบันมีทั้งสิ้น 152 แห่ง โดยแบ่งตามภูมิศาสตร์ มีหน้าที่บริหารจัดการงบประมาณเพื่อการสาธารณสุขในพื้นที่โดยจะต้องบรรลุตามเป้าหมายของ NHS ยกตัวอย่างเช่น ควรมีสัดส่วนแพทย์ต่อ ประชากร 1:1500 เป็นต้น ปัจจุบันมีแพทย์ GP 29,000 คน และ NHS dentists 18,000 คน ประชากรทุกคนในประเทศอังกฤษต้องได้รับการขึ้นทะเบียนกับแพทย์ GP โดยลักษณะของคลินิกส่วนใหญ่จะเป็น group of practice อาจมีแพทย์ 3-4 คน เป็นลักษณะนิติบุคคล โดยการตั้งคลินิกจะถูกพิจารณาโดย trust ว่ามีสถานบริการในพื้นที่เพียงพอแล้วหรือยัง

สิทธิการรักษา                                                                                                                                   

แพทย์ GP และผู้ป่วยจะนัดหมายล่วงหน้าก่อนการรักษา แพทย์จะให้คำปรึกษาทางการแพทย์กับผู้ป่วยที่ขึ้นทะเบียนโดยไม่คิดค่าใช้จ่าย ส่วนการรักษาจะไม่คิดค่าใช้จ่ายในกลุ่มผู้ป่วยดังต่อไปนี้                                                                 

1. อายุต่ำกว่า 16 ปี หรือ 16-18 ปี ที่ยังศึกษาต่อและไม่ได้ทำงานพิเศษ หรือ อายุ 60 ปีขึ้นไป                                                                           

2. รับการคุมกำเนิดชนิดที่ไม่ต้องเสียค่าบริการ     

3. มี maternity exemption certificate, medical exemption certificate, war pension exemption certificate 4. ได้รับรายได้จากสำนักงานจัดหางาน (ตกงานแต่ขึ้นทะเบียนหางาน) 

5. มี prescription pre-payment certificate (จ่ายเองแบบล่วงหน้าเพื่อได้ส่วนลด คล้ายบัตรสุขภาพของไทยในอดีต)                    

 6. ได้รับเงินชดเชยจากนายจ้างหรือจากรัฐในกรณีเฉพาะ หรือเป็นคู่สมรสของผู้ที่ด้รับการยกเว้นและไม่มีรายได้                                 

ซึ่งหากเป็นผู้ที่ไม่มีสิทธิเหล่านี้ซึ่งมักเป็นผู้ที่มีรายได้ ต้องเสียค่ารักษาพยาบาล โดยค่ายาจะคิดตามจำนวนชนิดยา (item) โดยหากจ่ายยาหลายชนิดจะต้องเสียค่าใช้จ่ายมาก ทำให้ลดการใช้ยาที่ไม่จำเป็นลงได้มาก ส่วนการรับยาจะไปรับยาที่ร้านยาโดยต้องมีใบสั่งยาจากแพทย์โดยจะเป็นร้านที่ขึ้นทะเบียนกับ PCT การเจ็บป่วยเล็กน้อยบางอย่างอาจไม่ต้องมาพบแพทย์ สามารถใช้บริการจากร้านยาโดยตรง เช่น หวัด แมลงสัตว์กัดต่อย ปวดเมื่อย ท้องผูก/ท้องเสีย เป็นต้น

refer                                                                                                                                                                  แพทย์ GP ส่งตรวจวินิจฉัยหรือส่งผู้ป่วยไปรักษาจากปฐมภูมิไปยังทุติยภูมิ สามารถเลือกสถานบริการที่ไหนก็ได้โดยขึ้นกับความสะดวกของผู้ป่วยโดยทางคลินิกจะติดตามจ่ายโดย trust จะมีงบประมาณส่วนของการส่งตัวให้โดยเฉพาะแยกจากงบประมาณส่วนอื่น ทำให้คลินิก GP ไม่ต้องกังวลเรื่องค่าใช้จ่ายจะเพิ่มขึ้นเวลาส่งตัว ปัจจุบันนอกเหนือจากส่งต่อผู้ป่วยไปที่โรงพยาบาลแล้วยังมีบริการ Integrated Clinical Assessment and Treatment Service (ICATS) ซึ่งมีทั่งที่ดำเนินการโดย NHS เองและเป็น Isolate Sector เป็นบริการสำหรับผู้ป่วยไม่เร่งด่วนแต่ต้องไม่เป็นการดูแลต่อเนื่องยาวนานเรื้อรัง เพื่อการวินิจฉัยการรักษาเล็กน้อยที่ไม่จำเป็นต้องรอคิวในโรงพยาบาล มีบริการปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ ประเมินก่อนผ่าตัด หรือแม้แต่ผ่าตัดเล็ก เช่น ผ่าตัดก้อน ผ่าตัดเล็กทางตา ทำหมันชาย ใส่ IUD บริการทางผิวหนัง และส่องกล้องชนิดต่าง ๆ โดยประกอบด้วยกลุ่มผู้เชี่ยวชาญสาขาต่าง ๆ บริการหากต้องส่งต่อทาง ICATS จะจัดส่งต่อผู้ป่วยให้เอง ข้อดีของการส่งตัวไปที่ ICAT คือ สามารถย่นระยะเวลาการรอการตรวจวินิจฉัยและรักษา อยู่ในพื้นที่เข้าถึงสะดวกกว่าโรงพยาบาล คลินิก GP จะเสียค่าใช้จ่ายในการส่งต่อน้อยกว่าส่งต่อไปยังโรงพยาบาล และ ลดความแออัดในโรงพยาบาลได้อีกทางหนึ่ง เป็นรูปแบบแข่งขันทางการตลาดที่เกิดขึ้นมาในปัจจุบัน หลังจากผู้ป่วยสิ้นสุดการรักษากับ specialist ผู้ป่วยจะถูกส่งตัวและข้อมูลกลับมายัง GP เพื่อดูแลต่อเนื่อง

ข้อดีของการบริหารจัดการ trust แบบอิสระ             

1. สามารถมีอิสระในการจัดหาทรัพยากรทั้งบุคคลากร อุปกรณ์โดยไม่ติดกรอบของ รพ.ที่จะให้ความสำคัญกับทุตติยภูมิก่อนปฐมภูมิเป็นส่วนใหญ่   

 2. การจัดลำดับความสำคัญของงานจะเป็นอิสระและตรงความต้องการพื้นที่มากขึ้น สามารถมีความชัดเจนในงาน  เนื่องจากปฐมภูมิมีปัญหาเฉพาะที่แตกต่างจาก รพ.   

ข้อควรระวังในการประยุกต์ใช้กับประเทศไทย 

1. หากไม่มีระบบส่งต่อที่ดี หรือ ขาดผู้บริหารนโยบายพื้นที่ที่ดีก็จะเกิดปัญหา ความไม่ต่อเนื่องของระบบบริการและแยกส่วนบริการ จนเกิดความเสียหายต่อประชาชน  

 2. งบประมาณที่ให้ไม่เพียงพอ ล่าช้าหรือการบริหารงบประมาณที่ ไม่มีประสิทธิภาพทำให้เกิดปัญหา                                                                   

 3. โครงสร้างปฐมภูมิของประเทศไทยในปัจจุบันสับสนมากทั้งเรื่องสายงานและการปฏิรูปที่เปลี่ยนไปเปลี่ยนมาไม่มีความแน่นอนทำให้ผู้ปฏิบัติสับสน นี่อาจเป็นจุดสำคัญที่ต้องมีการปฏิรูปก่อน                                                                 

 4. บทบาทของการเมืองท้องถิ่นต่อบริการสาธารณสุขควรจะเป็นแบบมีส่วนร่วมในการบริหารและร่วมสมทบงบประมาณ ซึง่จะเป็นผลดีต่องาน primary care ที่ยั่งยืนในอนาคต แต่คงต้องเป็นไปตามความพร้อมของฝ่ายการเมืองและข้าราชการว่าจะใช้กลยุทธ์การทำงานอย่างไรให้ประสบความสำเร็จ

เอกสารอ้างอิง   

1. Smith P: The primary care trust handbook. London : Redciffe Medical Press,2001

2. NHS structure (Online). 2008 [cited 2009  Oct, 15th]; Available  from :URL: http://www.nhs.uk/NHSEngland/aboutnhs/Pages/NHSstructure.aspx