พยาบาลจำหน่ายผู้ป่วย KM (1)
พยาบาลจำหน่ายผู้ป่วย KM (1)
อาทิตย์ที่แล้วก่อนเดินทางไปงานประชุม SHA ที่ขอนแก่น ผมจัดเสวนา palliative care ที่ รพ.สงขลานครินทร์ในหัวข้อ Interview with the Discharge Planners (ล้อเลียนภาพยนต์เรื่อง Interview with the Vampire อิ อิ) แม้ว่าต้องเดินออกมาเพื่อไปขึ้นเครื่องบินไปขอนแก่นตอนครึ่งทาง แต่ก็ยังพบว่าได้อะไรมาเยอะจนต้องเขียนบันทึกลงมา ส่วนฉบับเต็มกำลังรอเลขาคนขยันนั่งถอดเทปกันต่อไป
What is Discharge Plan?
ก่อนอื่นขอปูพื้นสักนิด เรื่องที่พูดต่อไปนี้เป็นเรื่องของคนไข้ใน คือ คนไข้ที่รับมานอนในโรงพยาบาล (เราเรียกว่า admit) ซึ่งโชคดีที่คนไข้ส่วนใหญ่ก็จะกลับบ้านไปได้ ตอนจะกลับบ้านเราเรียกว่า "จำหน่าย หรือ discharge" ฟังๆดูก็ไม่น่าจะมีอะไร เหมือนไป shopping หรือไปพักตากอากาศ เสร็จแล้วก็กลับบ้านใช่ไหมครับ ปรากฏว่ามันไม่ใช่ ที่จริงกระบวนการ "จำหน่าย" คนไข้กลับบ้าน เป็นประเด็นสำคัญและเป็นองค์ความรู้ที่มีนัยสำคัญต่อระบบโดยรวมมากทีเดียว
เพราะว่าหน้าที่ของเรา ไม่ได้เป็นแค่ขายยา หรือเป็นโรงแรมพักผ่อนเท่านั้น คนไข้ที่ป่วยขนาดต้องมานอน รพ.นั้น แสดงว่าต้องการการรักษาที่ไม่สามารถทำที่บ้านได้ อาจจะเป็นเพราะความซับซ้อนของการรักษา ความเสี่ยง ความเร่งด่วนฉุกเฉิน และอันตรายที่อาจจะเกิดขึ้นถ้าคนไข้ไม่ได้นอนโรงพยาบาล จึงจะเป็น criteria ที่คนไข้ได้นอนโรงพยาบาล (เหตุผลนี้อาจจะต่างกันกับบาง practice ที่อาจจะได้นอน รพ.ด้วยเหตุผลคล้ายๆมานอนโรงแรมก็มีได้เหมือนกัน แต่ไม่ใช่ประเด็นที่จะพูดวันนี้)
ทุกวันนี้ ความเจ็บป่วยที่หลากหลายของคนไข้มีได้หลายสาเหตุ ว่าไปตั้งแต่กรรมพันธุ์ อุบัติเหตุ เนื้องอก การติดเชื้อ แต่ในมุมมองที่จะหาทาง "ป้องกัน" นั้น เราพบว่าความเจ็บป่วยส่วนใหญ่ในปัจจุบันมีความสัมพันธ์กับ "พฤติกรรม" หรือ lifestyle วิถีการใช้ชีวิตของพวกเราอยู่ไม่น้อยเลยทีเดียว เรียกว่าถ้าเรามัวแต่ตามรักษา ไม่ได้ลงมือไปป้องกันไม่ให้เกิดล่ะก็ มีหวังเราทำงานจนตายก็ไม่ได้ช่วยอะไรมากนัก ดังนั้นพวก behavior-related หรือ behavior-causing disease, illnesses เหล่่านี้เราต้องทำอะไรมากไปกว่าแค่ตามรักษาพยาธิสภาพที่เกิดมาแล้วเท่านั้น ตัวอย่างง่ายๆ โรคติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ ถ้าไม่มีเพศสัมพันธ์หรือมีแต่ควบคุมป้องกันให้ดี ก็จะไม่เกิด อุบัติเหตุทางการเดินทาง การจราจรที่เกี่ยวกับการดื่มสุราของมึนเมา ถ้าเราแก้ได้เรีื่องการกินเหล้า กินยา ก่อนขับขี่ ก็จะลดอุบัติการณ์เหล่านี้ลง
นั่นคือในแง่ "ป้องกัน"
อีกมิติหนึ่งที่สำคัญไม่แพ้กันก็คือ ไม่ใช่คนไข้ทุกคนที่จะเดินกลับจากโรงพยาบาลโดยไม่รับผลข้างเคียงทั้งจากโรคที่เป็น จากการรักษา บางคนก็อาจจะมีสภาวะพิการ บกพร่องของอวัยวะต่่่่างๆกลับไป ในระดับความรุนแรงที่แตกต่างกัน จากเบาๆไปจนถึงพิการถาวร เกิดแก่อวัยวะที่มีนัยสำคัญต่อแต่ละปัจเจกบุคคลไม่เท่ากันอีกด้วย เมื่อคนไข้กลุ่มนี้กลับบ้าน เขา/เธอ อาจจะต้องเปลี่ยนวิถีการดำเนินชีวิต เปลี่ยนการดำเนินชีิวิต บางคนอาจจะถึงกับต้องเปลี่ยนเป้าหมายของชีวิตไป บางคนถึงขนาดหมดหวัง ท้อแท้ อาลัย และเกิดการปรับตัวที่ยากมากที่จะทำให้ชีวิตที่เหลืออยู่สดใสและมีความหวังเหมือนเดิม
นอกจากนี้คนไข้ที่กลับบ้าน หลายๆคนยังต้องรับการรักษาต่อ เพียงแต่ไม่ได้ต้องการการดูแลใกล้ชิดมากถึงขนาดต้องนอนโรงพยาบาล ในการที่เราต้องดูแลตนเองต่อไปนี้ ก็อาจจะไม่ใช่เรื่องง่ายๆสักเท่าไรนัก รวมไปถึงการเตรียมตัวผู้ดูแลที่บ้าน ทั้งด้านความรู้และทักษะ ซึ่งอาจจะเป็นกิจกรรมใหม่ ความรู้ใหม่ ที่คนรอบข้างจำเป็นต้องใช้ จำเป็นต้องทำ
จากสามสาเหตุหลักนี้เอง ที่ทำให้ต้องมี "แผนจำหน่าย หรือ discharge planning"
- For Prevention (behavior-related illnesses)
- For Adjustment of Lifestyle
- For Continuity of Care
Discharge Planning
คนไข้บางรายกลับบ้านในสภาพที่เหมือนปกติทุกประการ ยากลับบ้านอาจจะมีเพียงแค่ paracetamol บวกวิตามินนิดหน่อย พอเป็นกระษัย แต่จริงๆแล้ว ถ้าเรามีความเข้าใจใน concept ของ discharge planning ทั้งหมด และมองหาว่า ทั้งสามเหตุผล สามปัจจัย ของการทำ discharge planning ในแต่ละราย ถูกนำมาใคร่ครวญครบแล้วหรือไม่ เราอาจจะจำเป็นต้องทำมากกว่าการอธิบายวิธีทานยาพาราเซตเท่านั้น
Prevention
โรคที่เกี่ยวกับพฤติกรรมเสี่ยง หรือการขาดพฤติกรรมส่งเสริมสุขภาพทุกโรค ควรมีขั้นตอนการ empowerment ที่จะช่วยปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ได้แก่ การลดพฤติกรรมเสี่ยง และการเพิ่มพฤติกรรมที่พึงปราถนา จะเห็นว่าโรคที่เราเจอบ่อยๆ อาทิ เบาหวาน ความดันสูง อ้วน เหล้า บุหรี่ รวมไปถึงอุบัติเหตุการจราจรทั้งหมดที่เป็นสาเหตุใหญ่ๆของ burdens of disease ในประเทศล้วนเกี่ยวกับพฤติกรรมทั้งสิ้น
Adjustment of lifestyle
กลุ่มโรคเรื้อรัง พยาธิสภาพถาวร อวัยวะล้มเหลวต่างๆ มีผลกระทบต่อ long-term lifestyles ที่พวกเรา ผู้ให้บริการสุขภาพ ต้องทำหน้าที่ KM และ KT (knowledge management & knowledge translation) เข้าไปปรับ customized หรือ tailor-made ให้เหมาะสม พอเหมาะพอเจาะ พอดีกับคนไข้และสังคมของเขาแต่ละคนไป การ adjust lifestyle รวมไปถึงการนำเอา genogram มาใช้อย่างละเอียดถี่ถ้วน มีความเข้าใจใน "ต้นทุน" ของคนไข้ ทั้งต้นทุนส่วนตัว สังคม และจิตวิญญาณ มาประกอบกัน ช่วยร่าง draft ชีวิตใหม่ ว่าจะอยู่กันอย่างไรต่อไปให้มีความสุข กับร่างกายแบบนี้ กับยาชุดนี้ตลอดชีวิตที่เหลืออยู่ อาหารการกิน กิจวัตร งาน หน้าที่ งานอดิเรก การหย่อนใจ อาจจะต้องมีการปรับเปลี่ยนไปทั้งหมดก็ได้
Continuity of Care
ปกติโรงพยาบาลจะจำหน่ายคนไข้ออกโดยเร็วที่สุด เพื่อที่จะได้รับผู้ป่วยรายใหม่ที่จำเป็นเข้ามาต่อไป ดังนั้นในบางครั้งการรักษาภายในโรงพยาบาลจะดำเนินไปจนกว่าความจำเป็นที่ต้องนอน รพ.หมดเท่านั้น ที่เหลือเราก็จะให้คนไข้รักษาตัวที่บ้านต่อ อาจจะเป็นในรูปของการทำแผลแบบง่ายๆ การรับประทานยา การฟื้นฟูสมรรถภาพของร่างกาย ซึ่งกิจกรรมเหล่านี้ก็ควรได้รับการสอน ฝึกทำ ให้เกิดความรู้่และทักษะที่จำเป็นอย่างครบถ้วน เกิดเจตนคติที่ดี และเข้าใจในความจำเป็นของการมาทำต่อที่บ้าน
จะเห็นว่าทั้งสามมิติของการทำ discharge planning นั้น อาจจะง่ายและอาจจะยาก อาจจะ simple และอาจจะซับซ้อน ขึ้นกับปัญหา ขึ้นกับต้นทุนของคนไข้ และขึ้นกับทักษะของเราเอง (คนทำ) ด้วย ที่แน่ๆก็คือ รวมกันอยู่ที่ว่าสุดท้าย "เรารู้จัก เราเข้าใจคนไข้มากน้อยแค่ไหน? ก่อนที่เราจะไปช่วยเขา ไป empower เขา"
ตัว plan หรือ "แผน" นั้นไม่มีสูตรสำเร็จตายตัว เพราะคนไข้ไม่มีเหมือนกันสักคน พูดง่ายๆก็คือ คนไข้กลับจาก รพ.เรานั้น เขามีความชัดเจนเรื่องการดำเนินชีวิตต่อไปได้ดีขนาดไหน มีการตระเตรียมความคิด กาย อารมณ์ ไว้มากน้อยแค่ไหน ดังนั้นการ "ประเมิน" ที่ดี จะเป็นต้นแบบของสิ่งที่เราจะแนะนำ สิ่งที่เราจะพูดคุยกับเขาทั้งหมด ถ้าประเมินไม่ครบ หรือประเมินไม่โดน "วาระ" ที่คนไข้เราเห็นว่าสำคัญ เราก็จะอด empower หรือเราไปประเมินเอาแต่วาระเหมือนกัน แต่เป็น "วาระของเรา" ตามสูตร ตาม protocol ที่เราต้องทำ ก็อาจจะไปฝึกฝืนใจเขามากกว่าไป empower เขา
ความเห็น (6)
ขอขอบคุณที่ให้ความรู้ครับ
ขอบคุณ ครับ ที่ให้ข้อคิดดีๆ
ขอบพระคุณอาจารย์ค่ะ กับเสวนานี้จะรอฉบับเต็มด้วยนะคะ
ตามอ่านเรื่องราวต่างๆในชุมชนนี้มาพอสมควร วันนี้พอมีเวลาที่จะจิ้มดีด
จึงมาแสดงตัวเพื่อขอบพระคุณสำหรับสิ่งดีๆที่แอบอ่านมาตลอค่ะ
สองประโยคนี้
"มีความเข้าใจใน "ต้นทุน" ของคนไข้ "
"เรารู้จัก เราเข้าใจคนไข้มากน้อยแค่ไหน? ก่อนที่เราจะไปช่วยเขา ไป empower เขา"
คือสิ่งที่ขาดหายไปเมื่อความคุ้นชินกับความเจ็บป่วย(ของผู้อื่น)มาเยือนผู้ให้การรักษาค่ะ
เราได้ทำในสิ่งที่ต้องทำจนคุ้นชิน หากแต่ได้ลืมตัวตนของคนไข้(และญาติ)บ้างหรือเปล่า
เราบ่นคนไข้ว่าทำไมถึงreadmitบ่อย ไม่ทำตามที่หมอสอนใช่มั้ย แต่ลืมดูไปบ้างหรือเปล่าว่า
เราสอนอะไรให้กับคนไข้(และญาติหรือcare giver) เราหลงลืมอะไรบางอย่างหรือไม่
กับกาลเวลาที่ผ่านไป กับความใส่ใจ "ในงาน ในหน้าที่ หรือ ในคน"
ขอบพระคุณค่ะ
..ยังตามอ่านquoteอยู่นะคะ
อาจารย์พูดได้ครบถ้วนมาก ทำให้เราเข้าใจการวางแผนจำหน่ายได้อย่างถ่องแท้ และสามารถนำไปใช้ได้ค่ะ
ขอบคุณกับข้อเขียนดีดีค่ะ
ได้ความรู้จากอาจารย์มากเลยครับ
ขอนำไปแลกเปลี่ยนเรียนรู้ต่อที่รพ.นะคะอาจารย์