สิ่งที่ได้รับจากการมาแลกเปลี่ยนเรียนรู้ในครั้งนี้ บอกว่า เรื่องงานที่ไม่ยาก แต่เราไม่เคยทำได้สำเร็จสักครั้ง รพ.พุทธชินราชให้เคล็ดลับกับเรา “ศรัทธาและหัวใจ”เราพบสิ่งที่เราขาดหายไปแล้ว เราจะกลับไปพัฒนางานของเราด้วย “ศรัทธาและหัวใจ”

 

 

แลกเปลี่ยนเรียนรู้เรื่องการดูแลผู้ป่วยเบาหวานแบบบูรณาการระหว่างโรงพยาบาลแคนดงกับโรงพยาบาลพุทธชินราชพิษณุโลก กลุ่มงานเวชศาสตร์ครอบครัว ในวันที่ 2 ตุลาคม 2552 ณ ศูนย์สุขภาพเมือง โรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลก

รายชื่อผู้เข้าร่วมกิจกรรมโรงพยาบาลแคนดง จังหวัดบุรีรัมย์

  1. นพ. สริวัณท์ สวัสดิกิจจาพรรณ              นายแพทย์

  2. นายเมธา พนานุสรณ์               สาธารธณสุขอำเภอแคนดง

  3. นางสายทอง  ภิญโย                พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ รพ.แคนดง

  4. นางเปรมจิต  จันทร์แจ่ม           พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ  สสอ.แคนดง

  5. นส.ชลธิชา   ยินดี                   พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ  รพ.แคนดง

  6. นส.ธีลาวัน  จีประโคน              พยาบาลวิชาชีพปฏิบัติการ   รพ.แคนดง

  7. นางจันทร์เพ็ญ  วงศ์จำปา        พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ  รพ.แคนดง

  8. นส.ชยาภา  ทรงประโคน          เจ้าพนักงานธุรการ  รพ.แคนดง

  9. นส.สุนิสา  โจไธสง                  ทันตแพทย์ปฏิบัติการ  รพ.แคนดง

  10. นส.วิทัชฎา  คณะมง                เภสัชกร  รพ.แคนดง

  11. นางอรุณรัตน์  สื่อไธสง    เจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน  สอ.สระบัว

  12. นส.สุวรรณี ลายสุรา      เจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน  สอ.ป่าหนาม

  13. นายพงศ์พันธ์  รังรัมย์               นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ

 

ทีมโรงพยาบาลแคนดง จังหวัดบุรีรัมย์

ทีมโรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลก

1.  นพ.นิพัธ  กิตติมานนท์                   ผู้ช่วยผู้อำนวยการด้านบริการปฐมภูมิ

2.  นางลัดดาวัลย์   วิภูษณพันธ์            หัวหน้าพยาบาลชุมชน

3.  นส.เปรมสุรีณ์  แสนสม                   พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ

4.  นส.ทับทิม  มาฉาย                        พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ

5.  นส.ยุคลธร  หวังเรืองสถิตย์            พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ

6.  นส.ศิริรัตน์  มีแสง            พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ จากศสช.บ้านกร่าง

7.  นายยงยุทธ  พ่วงพัด                    ประธานชมรมจิตอาสาตำบลปากโทก

 

ทีมโรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลก

วัตถุประสงค์กของการแลกเปลี่ยนเรียนรู้

  • ต้องการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ เรืองการดูแลผู้ป่วยเบาหวานแบบบูรณาการของโรงพยาบาลพุทธชินราชเพื่อนำไปปรับใช้ในโครงการพัฒนาศักยภาพบุคลากรและพัฒนาพฤติกรรมบริการสู่ความเป็นเลิศ  เกี่ยวกับระบบการบริการจัดการคลินิกโรคเรื้อรังเพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลที่ได้มาตรฐานเกิดความต่อเนื่องและยั่งยีน รวมถึงการเชื่อมโยงข้อมูลในการให้บริการที่โรงพยาบาลชุมชนลงสู่ศูนย์สุขภาพชุมชนในเครือข่ายของอำเภอแคนดง

 

กิจกรรม

  • ต้อนรับและแนะนำตัวโดยคุณเปรมสุรีณ์  โดยกิจกรรมการเล่นเกมส์เพื่อสร้างความคุ้นเคย

            นพ.นิพัธ กล่าวต้อนรับ ทีมจากโรงพยาบาลแคนดง

แคนดงเล่าประสบการณ์การทำงาน ในโรงพยาบาล ว่าเป็นโรงพยาบาลที่เปิดใหม่ มีการจัดตั้งคลินิกเบาหวานทุกวันจันทร์ มีผู้ป่วยจำนวนมาก  กำหนดกิจกรรมการดูแลผู้ป่วยเบาหวาน มีการตรวจคัดกรองเท้า  จัดทำเป็น OPD card สำหรับผู้ป่วยเบาหวานโดยเฉพาะ การบันทึกข้อมูลโดยวิธีการ Manaul แยกออกจากโรงพยาบาลพุทธไธสง  คัดกรองผู้ป่วยในรายที่มีปัญหาเรื่องระดับน้ำตาล การดูแลตนเอง และวางแผนอย่างไรที่จะให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลเชื่อมโยงกับชุมชนได้อย่างไรที่จะสามารถให้เขาสามารถดูแลตนเองได้

นพ. สริวัณท์ กล่าวว่าอนาคตที่อยากเห็นคือ มีทีมที่รับผิดชอบโดยตรง  ร่วมกันทำงานเป็นทีม มีการจัดการการดูแลอย่างครบวงจร อยากมีการจัดตั้งชมรมเบาหวาน เครือข่ายโดยให้ชุมชนร่วมดำเนินการและสามารถดูแลตนเองได้ต่อไปในอนาคต ซึ่งตอนนี้ยังเป็นแค่การวางแผนไว้อยู่ และได้มีการประสานงานเบื้องต้นไว้บ้างแล้ว และการวางแผนที่จะดูแลผู้ป่วยเบาหวานแบครบวงจ

ท่านสสอ.แคนดง กล่าวว่า ทางสอ.มีจำนวนเจ้าหน้าที่น้อย  กำลังร่วมพูดคุยเพื่อที่จะหาอัตรากำลังของพยาบาลวิชาชีพไปลงปฏิบัติงานที่สอ. ก็ต้องพึ่งพา ประสานเครือข่ายคือโรงพยาบาลแคนดงในการที่จะช่วยในการบริหารจัดการ ซึ่งตอนนี้ก็กำลังดำเนินการเกี่ยวกับโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพ และได้รู้มาว่าโรงพยาบาลพุทธชินราชมีการจัดการเกี่ยวกับเบาหวานได้ดี จึงต้องการที่จะมาเรียนรู้เพื่อนำไปพัฒนางานของตนเองต่อไป

นพ.นิพัธ กล่าวว่ารพ.ของเราก็มีปัญหาเรื่องอัตรากำลังเจ้าหน้าที่เช่นกัน แต่เราก็ค่อยๆดำเนินการค่อยเป็นค่อยไป เริ่มต้นพูดคุยหาแนวทาง ร่วมกันไปเรื่อยๆ จนมาได้ถึงทุกวันนี้  สิ่งสำคัญคือการที่เราจะทำอย่างไรที่จะสามารุที่จะหา หรือดึงเครือข่ายต่างๆทั้งในส่วนของผู้ป่วยเบาหวานเอง ในส่วนของศสช. ชุมชน แกนนำต่างๆ รวมทั้งด้านตติยภูมิ มามีส่วนร่วมในการทำงาน ในการดูแลตนเองได้อย่างเหมาะสม

หลังจากนั้นนพ.นิพัธ ได้พูดคุยถึงความเป็นมาและการดำเนินการงานของงานปฐมภูมิเมืองสองแคว อย่างเป็นขั้นตอน มองเห็นภาพพจน์  เริ่มจากการที่เห็นทางสองแพร่ง ทางแพร่งที่จะลงไปสู่ชุมชน นับเป็นจุดเริ่มที่เดินมาสู่ชุมชน โดยมีกรอบแนวคิด ว่าประชาชนได้รับบริการสุขภาพตามระดับที่เหมาะสม เช่นเรื่อง self care ,Primary care ,Hospital care   เกิดระบบบริการสุขภาพแบบบูรณาการเชื่อมโยงระหว่าง self care +Primary care +Hospital care   อย่างมีเสถียรภาพและสมดุลโดยมีกระบวนการคือ

  1. พัฒนางาน Primary care ให้เกิดความเข้มแข็ง

  2. สร้างระบบเชื่อมโยง

  3. สร้างพลังอำนาจชุมชน

 

       สร้างระบบสุขภาพสามประสานที่สมดุล ทั้งในส่วนของประชาชนในชุมชน   สถานีอนามัย และส่วนของโรงพยาบาล ยกตัวอย่างเรื่องกรณีการจัดการเกี่ยวกับผู้ป่วยเบาหวานก็ปรับกระบวนทัศน์การดูแลเป็นแบบใหม่ คือ PCU  คัดกรองผู้ป่วย ที่มีปัญหาส่งโรงพยาบาล  โรงพยาบาลดูแลคัดกรองส่วนที่ต้องรับการดูแลที่โรงพยาบาล และส่งกลับ PCUให้ดูแลตนเอง ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม  การรักษาที่ไม่จำเป็นต้องมีแพทย์ ให้ชุมชนได้มีส่วนร่วมในการดูแลตนเอง ทั้งนี้ทุกภาคส่วนต้องมีการเชื่อมโยง ประสาน  กันอย่างเป็นระบบ ตามแนวทางที่กำหนด

        ในส่วนของการพัฒนางาน Primary care ให้เกิดความเข้มแข็ง  โดยการจัดการเรื่องของคนสร้างความเข้าใจร่วมกันให้เกิดแนวคิดร่วมกัน  เรื่องของระบบ เข้าใจระบบของการเชื่อมโยง ระบบพี่เลี้ยง เสริมการเรียนรู้กระบวนการ ระบบสนับสนุน วัสดุ อุปกรณ์ โดยผ่านการพัฒนาเครือข่ายปฐมภูมิ พิจารณาวางแผนร่วมกันระหว่าโรงพยาบาล กับสสอ. การเสริมกำลังแพทย์ พยาบาบาล เพื่อพัฒนาระบบบริการปฐมภูมิ  การศึกษาดูงานจากแหล่งที่เขาดำเนินการอยู่แล้วนำมาปรับใช้ให้เหมาะสมกับบริบทของตนเอง  ในด้านวิชาการ พัฒนาวิชาการผ่านกระบวนการเรียนรู้ร่วมกันทั้งสองทางแลกเปลี่ยนกันระหว่างชุมชนกับโรงพยาบาล ทีมพี่เลี้ยงสหสาขา

    ปรับเปลี่ยนกระบวนทัศน์การดูแลสร้างความศรัธาให้เกิดในชุมชน ประชาชนก็จะใช้บริการที่ Primary มากขึ้น  สร้างระบบการเชื่อมโยงทั้งเรื่องการรับส่งผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ช่องทางการเชื่อมโยงเครือข่าย มีศูนย์ประสาน  วางระบบการส่งต่อดูแลผู้ป่วย  การใช้บส.8 ปรับมาใช้แบบการบันทึกข้อมูล เชื่อมประสานกันอย่างเต่อเนื่องทั้งในส่วนของโรงพยาบาล กับ Primary care  ยดตัวอย่างกรณีเรื่องเบาหวานก็จะมีระบบ และFlow ที่เป็นไปในแนวทางเดียวกัน มีแพทย์ที่ปรึกษาประจำโซนเป็นที่ปรึกษาตลอด 24 ชั่วโมง  การเบิกยาผ่านทาง Internet  พัฒนาการส่งผลตรวจทางห้องปฏิบัติการทาง  Internet  ต่างๆเหล่านี้ทำให้อัตราการใช้บริการที่โรงพยาบาลพุทธชินราชลดลงอย่างเห็นได้ชัด ซึ่งสิ่งต่างๆเหล่านี้ เกิดขึ้นเพราะ การสร้างความศรัทธา และวิชาการให้เกิดขึ้นในชุมชน  จะเห็นได้ว่า พลังชุมชนเป็นสิ่งสำคัญ ที่จะทำให้เกิดสิ่งต่างๆเหล่านี้ จึงต้องมีการพัฒนาการให้เกิดความเข้มแข็งและสามารถดูแลตนเองได้อย่างมีคุณภาพ ประสิทธิภาพ

     สรุปสุดท้ายนพ.นิพัธก็สรุป การทำงานตาม Life cycle  ของงานปฐมภูมิ ที่ทางเราได้ทำอยู่มีอะไรบ้าง

-         ชมรมสายใยรักแห่งครอบครัว

-         กลุ่มเพื่อนใจวัยรุ่น

-         กลุ่มวัยทำงาน ชมรมรักษ์สุขภาพ ผู้ป่วยเรื้อรัง

-         กลุ่มเสี่ยง ชมรมต้านภัยมะเร็ง จิตอาสา

-         กลุ่มสูงอายุและด้อยโอกาส ชมรมผู้สูงอายุ จิตอาสาดูแลผู้สูงอายุและผู้พิการทุพพลภาพ ดูแลผู้ป่วย End of life

นพ.นิพัธ กล่าวต้อนรับ ทีมจากโรงพยาบาลแคนดงและเล่าเรื่องบริการปฐมภูมิเมืองสองแควให้แคนดงฟัง

     หลังจากนั้นคุณเปรมสุรีณ์  ได้เล่ารายละเอียดเกี่ยวกับการดูแลเบาหวานแบบบูรณาการ เริ่มที่เรื่องของการคัดกรองโรคเรื้อรังต่างๆ ซึ่งมีแบบคัดกรองที่คล้ายๆกัน นำมารวมกันเพื่อที่จะได้ไม่ทำงานให้เกิดความซ้ำซ้อนแต่ครอบคลุม โดยร่วมคิดแบบคัดกรองกับส่วนของชุมชน  ซึ่งรวมทั้งเบาหวาน และระบบหลอดเลือดหัวใจ เกิดเป็นแบบคัดกรองความเสี่ยวทางหัวใจและหลอดเลือดขึ้นและนำมาใช้ในการคัดกรองเบาหวาน และความดันขึ้นงเราแบ่งกลุ่มเป้าหมายเป็น

     กลุ่มเป้าหมายที่1 

     คัดกรองในผู้ที่มีอายุตั้งแต่ 35 ปี ขึ้นไป

คัดกรองในชุมชน แบ่งเป็นกลุ่มปกติกลุ่มเสี่ยง และกลุ่มป่วย มเสี่ยงมาปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
    กลุ่มเป้าหมายที่ 2

      คัดกรองในกลุ่มPre DM , Pre HT และกลุ่มป่วย ต้องมาประเมินว่ากลุ่มเสี่ยงมีเท่าไรมาปรับเปลี่ยนพฤติกรรม จัดทำค่าย กลุ่มเหล่านี้ เพื่อให้กลุ่มเหล่านี้รู้และเกิดการตระหนักในการที่จะดูแลตนเองปรับเปลี่ยนจากกลุ่มเสี่ยงเป็นกลุ่มปกติ โดยการจัดกิจกรรมที่เกิดการเรียนรู้เช่น ผ่านฐานต่างๆได้ปฏิบัติจริง   Role play เป็นต้น  ซึ่งหลักของการทำค่ายจะต่อก่อให้เกิดความสนุก ปลอดภัย ได้เครือข่าย ได้ความรู้  ต่อจากนั้นกลุ่มเหล่านี้ก็ต้องขยายเครือข่ายลงสู่ชุมชนของตนเอง เพื่อให้เกิดการเรียนรู้และสามารถดูแลตนเอง และคนในชุมชนของตนเองได้ หลังเข้าค่ายเราก็ประเมินผลต่อเนื่องพบว่าระดับน้ำตาลในกลุ่มนี้ลดลงอย่างเห็นได้ชัด โดยให้PCU มีส่วนร่วม และไปต่อยอดในการจัดกิจกรรมต่อในชุมชนตามปัญหา และความต้องการในชุมชนของตนเอง

การจัดการกลุ่มป่วย

     วางระบบการดูแลอย่างครบถ้วน จาก PCU ส่งต่อผู้ป่วยเข้ามารักษาในโรงพยาบาล โดยส่งต่อประสานกับศูนย์ประสานและเชื่อมโยงเครือข่ายของปฐมภูมิรพ.พุทธชินราช  ลงทะเบียน ซักประวัติ ให้คำแนะนำจากพยาบาล ส่งพบทันตแพทย์ ตรวจช่องปากประจำปี ตรวจคัดกรอง ตา และเท้า  ส่งเข้าศูนย์เรียนรู้ในรายผู้ป่วยใหม่ หรือในกรณีมีปัญหาเฉพาะเพื่อการสนับสนุนและพัฒนาทักษะการดูแลตนเอง   ส่งพบแพทย์ทั้งแพทย์เฉาะทาง หรือ แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวตามแนวปฏิบัติ ีให้คำแนะนำการใช้ยาโดยเภลัชกร ซึ่งเป็นการทำงานเชื่อมโยงกันระหว่างสหวิชาชีพ  หลังจากนั้นส่งกลับผู้ป่วยไปดูแลต่อเนื่องที่  PCU  เพื่อรับการรักษาต่อเนื่อง การรับยา การเ ข้าร่วมกิจกรรมในชุมชน การค้นหาคนต้นแบบมาฝึกอบรม เข้าค่าย  แลกเปลี่ยนเรียนรู้กันในกลุ่มในชมรมของตนเอง สร้างเครือข่ายการดูแลตนเองให้เกิดความต่อเนื่องและยั่งยืน

พ.สิริวรรณแสดงความคิดเห็นเรื่องผลตรวจ HA1C

       คุณเปรมสุรีย์อธิบายรายละเอียดแบบฟอร์มซักประวัติผู้ป่วยเบาหวานที่คลินิกเบาหวาน และการส่งต่อแบบฟอร์มนี้ให้PCUทราบเพื่อให้ดูแลต่อเนื่องเมื่อผู้ป่วยกลับไปรักษาที่PCU ปัจจุบันใช้ ITเข้ามาช่วย

 การตรวจที่PCU จะใช้พยาบาลที่PCUทำกลุ่มปรับเปลี่ยนพฤติกรรมและตรวจรักษา และมีแพทย์ประจำโซนคอยเป็นที่ปรึกษาและตรวจรักษาในPCU เดือนละ 1 ครั้ง กลุ่มปรับเปลี่ยนพฤติกรรม เริ่มทำในกลุ่มป่วย โดยหาคนอย่างเช่น พี่ปรีชามาเป็นคน ต้นแบบในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในกลุ่มป่วย ทำไปได้ 2 กลุ่ม ปัจจุบันขยายเป็นหัวหน้าหมู่เบาหวานคอยดูแลคนในชุมชน และกลุ่มเพื่อนช่วยเพื่อนในการดูแลผู้ป่วยเบาหวานที่บ้าน

ส่วนกลุ่มเสี่ยง มีการคัดกรองตามบ้าน วัด ชุมชน โดยอาสาสมัคร ทำระบบฐานข้อมูลผู้ป่วยโรคเรื้อรัง มีการเยี่ยมบ้าน 3 ประสานคือบ้าน โรงเรียน และโรงพยาบาล มีชมรมต่างๆมาช่วยเรื่องปรับเปลี่ยนพฤติกรรม  ผลลัพธ์ดีขึ้นทุกตัว…..

      คุณทับทิมเสนอเรื่องการดูแลภาวะแทรกซ้อนที่ตาและเท้า  อดีตการตรวจตาส่งตรวจที่คลินิกตติยภูมิแต่ผลการตรวจต่ำกว่าเกณฑ์ ผู้ป่วยไม่ค่อยมาตรวจจนรพ.นเรศวรให้ยืมเครื่องตรวจตาไปคัดกรองที่ชุมชน การตรวจครอบคลุมมากขึ้น จนปัจจุบันมีเครื่องตรวจเป็นของตนเองในคลินิกเบาหวานและสามารถนำไปคัดกรองที่ชุมชนได้ด้วย ผลการตรวจคัดกรองดีขึ้น

มีการพัฒนาศักยภาพแพทย์ เจ้าหน้าที่พยาบาลในกลุ่มงานเวชศาสตร์ครอบครัวและ pcu โดยเชิญแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเรื่องตามาสอน  มีการวางระบบการคัดกรองและส่งต่อผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อนที่ตาจากชุมชนสู่โรงพยาบาล มีระเบียบวิธีปฏิบัติที่เป็นแนวทางปฏิติร่วมกัน    แผนการพัฒนาต่อเนื่อง ดูจากจุดบกพร่อง

           เรื่องเท้าพบว่า สถิติผู้ป่วยเบาหวานถูกตัดเท้าสูง และจากการไปตลาดนัดความรู้ก็ทราบว่า ยังขาดเรื่องการดูแลเท้า  ระยะแรกมีการคัดกรองในชุมชน คุณทับทิมและคุณเปรมสุรีย์ไปอบรมเพิ่มเติมเรื่องการดูแลเท้าที่รพ.เทพธารินทร์ หลังจากนั้นมาจัดระบบการดูแลเรื่องเท้าในคลินิกเบาหวานและชุมชนรับผิดชอบ มีการจัดตั้งคลินิกดุแลเท้าที่ศูนย์สุขภาพเมืองพิษณุโลก มีการจัดอบรมพัฒนาศักยภาพเจ้าหน้าที่พยาบาลใน pcu เรื่องการตรวจคัดกรองเท้าในชุมชน มีการเชื่อมโยงการดูแลกับทีมสหวิชาชีพในหอผู้ป่วยเพื่อวางแผนจำหน่ายผู้ป่วยกับไปดูแลต่อที่บ้าน ผลการดูแล ครอบคลุมมากขึ้น ภาวะแทรกซ้อนลดลง

มีการทำแลกเปลี่ยนเรียนรู้ระหว่าง เจ้าหน้าที่  pcuกับpcu  โรงพยาบาลกับpcu โรงพยาบาลกับโรงพยาบาล

มีการเผยแพร่ผลงานใน www.gotoknow.org  และหนังสือ ร่วมงานมหกรรมระดับประเทศ

ข้อแลกเปลี่ยน

นพ. สริวัณท์ บอกว่าเคยเป็นศัลยแพทย์ดูแล DM FOOTมาก่อน อยากถามว่า ที่นี่คุณทับทิมและคุณเปรมสุรีย์ดูแลเท้าเองใช่หรือไม่ และใช้ตามแนวปฎิบัติการรักษาปัจจุบันหรือไม่ หรือใช้ภูมปัญญาชาวบ้านอย่างเช่น น้ำผึ้ง

สสอ.บอกว่าเคยอ่านงานวิจัยพบว่า ใช้ยารักษาโรคมะเร็งรักษาแผลที่เท้า ไม่ทราบว่าที่นี่นำมาใช้หรือไม่

คนต้นแบบ อยากให้ลงรายละเอียดกิจกรรมของการคันหาคนต้นแบบ คุณอ้อ เล่าให้ฟัง เราคัดเลือกจากผู้ป่วยที่เป็นเบาหวานพอที่จะมีศักยภาพในการที่จะนำไปขยายผลต่อได้ในชุมชนของตนเอง  มารวมกลุ่มเข้าค่ายให้เรียบนรู้อย่างจริงจัง ให้เกิดการเรียนรู้ที่จะนำไปใช้ในชีวิตประจำวันได้  รูปแบบ ของฐานการเรียนรู้ต่างๆ ทั้งเรื่องฐานอาหาร ฐานออกกำลังกาย  ฐานวัดความดัน ฐานเจาะเลือด ฐานการดูแลเท้า  และหลังจากเข้าฐานแล้ว ต้องสามารถที่จะนำไปขยายผลการดูแลคนของตนเองในชุมชนได้อย่างต่อเนื่องและยั่งยืน

คุณพงศ์พันธ์ ก็แลกเปลี่ยนเพิ่มเติมเกี่ยวกับเรื่องการ์ด แสดงระดับน้ำตาล

หลังจากนั้นคุณอ้อเปรมสุรีณ์  ก็เล่ารายละเอียดเกี่ยวกับเรื่องการตรวจประเมินเท้าให้ทีมแคนดงฟัง

ทีมเบาหวานรพ.พุทธชินราชทั้งในส่วนปฐมภูมิและตติยภูมิแลกเปลี่ยนเรียนรู้ร่วมกัน

           หลังจากนั้นรับประทานอาหารกลางวัน  ช่วงบ่ายเจ้าหน้าที่จาก PCU บ้านกร่างคุณศิริรัตน์ มีแสง มาเล่าประสบการณ์การทำงานแรกๆที่ลงทำในชุมชนต้องประสบปัญหาต่างๆ แต่ก็อาศัยความตั้งใจ ความใส่ใจ ในการทำงานแนวทางของเวชศาสตร์ครอบครัว จนปัจจุบันก็สามารถคลี่คลายปัญหาเหล่านี้ไปได้ และตอนนี้มีความสุขขี้นในการทำงาน

เล่ารายละเอียดของPCU คร่าวๆ และเล่าเรื่องการดูแลเบาหวานแบบบูรณาการในส่วนของชุมชนที่ต่อเนื่องเชื่อมโยงกับโรงพยาบาล และเล่าเรื่องการลดความแออัด มีโครงการส่งยาถึงบ้าน บริการใกล้ใจห่วงใยชุมชนกับคนต้นแบบ โดยมีรายละเอียดเกี่ยวกับเรื่องการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ กันภายในกลุ่ม เสริมความรู้ต่างๆให้เป็นช่วงๆ  นอกจากนี้ยังมีโครงการเยี่ยมบ้านผู้ป่วยเรื้อรัง โดยสร้างชมรมจิตอาสาเพื่อนช่วยเพื่อนตำบลบ้านกร่าง และมีทีมสหวิชาชีพลงเยี่ยมด้วยเดือนละครั้ง ซึ่งจิตอาสาเหล่านี้ได้รับการอบรม ความรู้จากเจ้าหน้าที่ และนำไปใช้ในการให้คำแนะนำ การสอนในผู้ป่วยที่ลงเยี่ยม   ทั้งนี้ได้รับการตอบรับจาก อบต.สนับสนุนทั้งเรื่องงบประมาณต่างๆ และความร่วมมืออื่นๆตามมาตลอดความร่วมมือขงคนในชุมชน   นอกจากนี้ก็มีการสร้างจิตอาสารุ่นเยาว์  การสร้างชมรมออกกำลังกายต่างๆขึ้นมาโดยการนำของคนในชุมชนเอง  มีการแลกเปดลี่ยนเรียนรู้กับแหล่งต่างๆเพื่อการพัฒนางาน  ต่างๆเหล่านี้ เน้นการมีส่วนร่วมของชุมชน หาพันธมิตร ทั้ง อบต. ผู้นำชุมชนชมรมส่งเสริมสุขภาพต่างๆ และอื่นๆ  มีปัญหาบ้างแต่แนวทางการแก้ปัญหาโดยชุมชนมีส่วนร่วม

           ลำดับต่อไปคุณยงยุทธ  พ่วงพัดได้มาพูดถึงเรื่องของชมรมจิตอาสาที่ตำบลปากโทก พูดถึงปัญหาที่ทำให้เกิดโรคเกียวกับหลอดเลือดและสมอง เนื่องจากพฤติกรรมการกิน การขาดการออกกำลังกาย เกิดการรวมกลุ่มการจัดตั้งชมรมโรคเรื้อรัง ชมรมสุขตาสุขใจ และชมรมจิตอาสา และรวมตัวกันเพื่อที่จะลงเยี่ยมบ้านให้การดูแลผู้ป่วยที่บ้าน พบปัญหาต่างๆที่เกิดขึ้นในชุทชน ไม่ว่าจะเรื่องคนพิการในชุมชนที่ไม่ได้รับการดูแล ผู้ป่วยเรื้อรังที่ไม่สามารถดูแลจนเองได้ ต่อมาก็ได้งบประมาณมาจัดตั้งศูนย์ฟื้นฟู เพื่อให้ผู้รับบริการเข้าถึงบริการได้มากยิ่งขื้น ในส่วนของจิตอาสา นอกจากร่วมด้วยกับทีมเจ้าหน้าที่ของPCU ในเรื่องการดูแลเยี่ยมเยียนผู้ป่วยแล้ว ยังมีส่วนช่วยในการสร้างงานในชุมชน เช่นเรื่องการจัดทำสมุนไพร พื้นบ้าน การสานพัด การทำดอกไม้จันทร์ เป็นต้น และมีการขยายเครือข่าย ผ่านทางสถานีวิทยุ เชื่อมเครือข่ายกับ PCUอื่นๆ จนมีแหล่งสนับสนุนอื่นในชุมชนตามมา ผลการดำเนินงานเกิดความรักความผูกพัน  ความสุขทางใจทั้งผู้ให้และผู้รับ พันธสัญญา จิตอาสา มาด้วยใจ

                                                                

            หลังจากนั้นทีมพุทธชินราชพาเยี่ยมชมคลินิกบริการของเรา  ก่อนกลับได้สรุปผลจากศึกษาดูงานแลกเปลี่ยนครั้งนี้ดังนี้

 

AAR (After Actoion Review)

    

  • สิ่งที่ได้รับจากการมาแลกเปลี่ยนเรียนรู้ในครั้งนี้  บอกว่า เรื่องงานที่ไม่ยาก แต่เราไม่เคยทำได้สำเร็จสักครั้ง รพ.พุทธชินราชให้เคล็ดลับกับเรา “ศรัทธาและหัวใจ”เราพบสิ่งที่เราขาดหายไปแล้ว เราจะกลับไปพัฒนางานของเราด้วย “ศรัทธาและหัวใจ”

  • ได้รับความรู้และแลกเปลี่ยนเรียนรู้การทำงานเบาหวาน ทราบว่าการดำเนินการสอนต้องอาศัยบุคลากรจึงจะดำเนินการไปได้ด้วยดี  อสม.เป็นผู้บรรยายที่ดีมาก

  • ได้ความรู้และแนวทางใหม่ๆข้อคิดต่างๆของคนทำงานเบาหวาน กลับไปจะนำความรู้ที่ได้รับไปปรับใช้ตามบริบทของตนเองในการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังอย่างต่อเนื่องและยั่งยืนโดยใช้ศักยภาพของเครือข่ายอย่างเป็นทางการและไม่เป็นทางการ ความรู้ที่ได้รับเกินความคาดหมายอีกหลายๆอย่างดีมากๆ

  • ได้ทราบถึงการทำงานเกี่ยวกับเบาหวานของ รพ.พุทธชินราช เอาไปปรับเปลี่ยนกับการทำงานของ รพ.แคนดงได้มาก แต่ว่าอาจจะทำไม่ได้ในครั้งเดียวแต่จะพยายามทำ

  • ได้ทราบการทำงานในชุมชนว่าจะต้องสร้างชมรมต่างๆเช่นชมรมจิตอาสา เพราะที่แคนดงจะทำได้ค่อนข้างยากก็จะนำความรู้ที่ได้ในวันนี้ไปปรับใช้

  • ได้รู้ถึงวิธีการทำคลินิกเบาหวาน ความดัน เป้าหมาย การทำงานเป็นทีม ความสามัคคีในหมู่คณะ การร่วมมือร่วมใจกัน การส่งต่อที่มีประสิทธิภาพ ความต่อเนื่องของการรักษา สามารถนำไปประยุกต์และลดอุปสรรคในการทำงานได้

  • ได้รับทราบแนวคิดและประสบการณ์ในการทำงานที่ดีเยี่ยม เมื่อกลับไปจะประยุกต์ใช้ในชุมชนของตนเอง

  •  ได้รับรู้ปัญหาและอุปสรรคในการทำงานและได้รับแนวทางในการแก้ไขปัญหา จะนำไปเป็นตัวอย่างในการแก้ไขปัญหาของตนเอง

  • ได้เรียนรู้การมีสัมพันธภาพกับหน่วยงาน องค์กรต่างๆจากเวทีการเรียนรู้ครั้งนี้ ได้รับการต้อนรับที่ดียิ่ง

  •  ได้รับแรงบันดาลใจในการสู้ต่อไปในการทำงานในอนาคต

  •  ได้รับรู้แนวทางในการทำงานของ PCU ที่เป็นรูปแบบชัดเจนสามารถนำไปปฏิบัติได้จริง ผลของการทำงานทำให้คนในชุมชนดีขึ้น เข้าถึงการรักษาได้มากขึ้น

  •  ได้รับความรู้ในการจัการระบบการดูแลโรคเรื้อรังที่มีการดูแลต่อเนื่องและเชื่อมโยงระหว่างชุมชนกับโรงพยาบาล รวมถึงการพัฒนางานซึ่งต้องอาศัยทีมงานทั้งเจ้าหน้าที่สาธารณสุขและประชาชนในชุมชน

  •  กลับไปเริ่มแรกคือการพัฒนาศักยภาพเจ้าหน้าที่และการติดต่อประสานงานการดูแลที่เชื่อมโยงระหว่างสถานพยาบาล และชุมชน

  •  มองเห็นระบบการจัดการสำหรับการทำคลินิกเบาหวาน รวมทั้งมองเห็นการเชื่อมโยงทั้งระบบทั้ง PCU กับโรงพยาบาล การทำงานแบบเครือข่าย การทำงานแบบสหวิชาชีพ

  • ได้เห็นการทำงานแบบ PCU ในการคลุกคลีกับชุมชน การทำงานและบทบาทของจิตอาสาต่อการมีผลต่อสุขภาพของคนในชุมชน

  • ได้เห็นพลังชุมชนของจิตอาสาเก่งกันทุกคนเลย ทำงานเป็นทีมได้ดีมาก

  •  หากคปสอ.แคนดงรวมตัวกันได้อย่างนี้บ้างคงได้มีโอกาสเห็นบุคคลต้นแบบให้กับหน่วยงานอื่นๆเหมือนกับที่นี่

ถ่ายภาพไว้เป็นที่ระลึกถึงกันก่อนกลับและสัญญาว่าจะเป็นเครือข่ายกันนะ

ทับทิมบันทึกเรื่องราว