คนไข้คนนี้เหมือนจุกจิกเรื่องกิน แต่..เขามีกระเพาะเหลือเท่าไหร่และอีกกี่มื้อที่เหลืออยู่

   อากง Y อายุ 60 ปี วินิจฉัยมะเร็งในกระเพาะอาหาร และผ่านการผ่าตัดมาแล้ว ( CA stomach s/p subtotal gastrectomy ) เดิมผู้ป่วยใช้ Morphine แต่ต่อมามีปัญหาเรื่องไต โดยระดับ creatinin สูงขึ้นและมี Hydronephrosis สาเหตุสันนิษฐานว่าเกิดจากต่อมน้ำเหลืองในท้องโตแล้วไปกดทับท่อไต คนไข้จึงมี obstructive uropathy และปวดคล้ายปวดนิ่ว ( แต่ CT abdomen ไม่พบนิ่ว..สังเกตที่นี่เขาไม่ค่อย ultrasound มักข้ามไป CT เลย)  primary team จึงเปลี่ยนมารักษาด้วย Fentanyl 35 mcg/hr ร่วมกับ Celebrex  แต่อาการปวดไม่ดีขึ้นจึงปรึกษา Palliative care team.

   วันเสาร์ ฉันตาม Dr.ChoiLing ไปรับปรึกษา อากง ไม่ได้ผอมแห้งอย่างที่คิด ตอนหนุ่มแกคงเป็นคนที่ร่างกายบึกบึนกำยำมากคนหนึ่ง และผ่านความลำบากของชีวิตจนมีความอดทน  เพราะภาพที่เห็นคือ แกนอนหลับตานิ่ง แต่มีขมวดคิ้วและกุมท้องเป็นพักๆ เมื่อถามระดับความปวด 7-8  ทางpalliative team จึงเพิ่มระดับ Fentany ด้วยเหตุผลว่าเดิมผู้ป่วยรับ Morphine oral 120 mg/day ซึ่งเท่ากับ Fentanyl 50 mcg/hr ( Morphine 60 mg/day ประมาณ Fentanyl 25 mcg/hr) ทาง primary team อาจอิงตามหลักการว่าเมื่อเปลี่ยนชนิด opioid ควรลด dose ลง 30% เพราะ incomplete cross tolerant ซึ่งเรื่องนี้ Dr.ChoiLing ให้ความเห็นว่า แต่ละคนตอบสนองดีต่อ opioid แต่ละชนิดไม่เหมือนกัน และจากประสบการณ์ พบว่า fentanyl ใน visceral pain ไม่ค่อยมีประสิทธิภาพนัก (*) ดังนั้น 50 mcg/hr ในรายนี้อาจน้อยไปด้วยซ้ำ.

   วันเสาร์นั้น ค่อนข้างยุ่ง เพราะมีคนไข้รับใหม่หลายราย แต่ Dr.ChoiLing ก็ใช้เวลาเกือบชั่วโมง ในการ titrate ขนาด Fentanyl infusion ด้วยการนั่งดูอาการซึมและการหายใจของคนไข้ทุก 15 นาทีด้วยตัวเอง  ระหว่างนั้น เธอนั่งข้างเตียงคนไข้คุยเรื่องต่างๆ ด้วยภาษา mandarin ซึ่งฉันไม่เข้าใจ ช่วยได้เีพียงคอยนับการหายใจให้แน่ใจว่าไม่น้อยกว่า 8 ครั้งต่อนาที  แต่ก็สังเกตได้ว่า ความเจ็บของคนไข้เมื่อได้พูดคุยตอบคำถาม กับหมอก็ดูจะลดลง มียิ้มออกมาเป็นครั้งคราว..อาจด้วย Distraction หรือ Placebo effect ก็เกินจะเดา..สรุปการรักษาสำหรับอาการปวดของอากงในวันนั้น คือ Fentanyl 75 mcg/hr, Fentanyl 75 mcg prn maximum q 1 hr และ Dexamethasone 8 mg OD  Pentoprasol 40 mg OD.

   วันจันทร์ เราโล่งใจที่ อากง อาการปวดลดลงเหลือเพียง 2-3  แต่ปัญหาใหม่ คือ แกไม่ยอมกิน  สาเหตุคือไม่ชอบอาหารของโรงพยาบาล แต่แกอยากกินน้ำซุปกับลูกชิ้นปลา 4 ลูก!  จากการคุยระหว่าง titrate fentanyl ทำให้เรารู้ว่าแกไม่มีลูกหลานจึงไม่รู้จะไหว้วานใครไปซื้อให้  Dr.ChoiLing ขอให้ผู้ช่วยพยาบาลไปซื้อให้ ก็ติดระเบียบเข้มของวอร์ด..
   สุดท้าย Dr.ChoiLing และฉัน ก็เดินกระเตงถุงน้ำแกง 2 ถุงขึ้นมาบนวอร์ด ถุงหนึ่งมีลูกชิ้นปลา 4 ลูก อีกถุงมี 6  ด้วยเหตุว่า เมื่อเราเดินลงไปขอซื้อจากร้านก๋วยเตี๋ยวใน Kopikium ( โรงอาหาร) คนขายบอกน้ำแกงกับลูกชิ้นปลาแค่่ 4 ลูก ขายไม่ได้มันน้อยไป ถ้าจะซื้อต้องอย่างน้อย 10 ลูก- 3 SGD..ฉันบอก ChoiLing ว่าถ้าอย่างนั้นฉันซื้อเอง ที่เหลือก็เอาไปเป็นข้าวเย็น ( ทั้งที่จริงๆ แล้วฉันไม่ชอบลูกชิ้นปลาเอาเสียเลย) แต่ Dr.ChoiLing เหมือนอ่านใจออก "เธอชอบกินลูกชิ้นปลาด้วยหรือ?" ขณะฉันอ้ำอึ้ง Dr.ChoiLing ตัดบท "แต่ฉันชอบนะ เอาเป็นว่าฉันซื้อเองดีกว่า"....

     อากง พยายามยัดเงิน 5 SGD เก่าๆใส่มือ ChoiLing แต่เธอยิ้มปฎิเสธและบอกว่าโรงพยาบาล ออกให้..มันทำให้ฉันนึกถึงเมื่อครั้ง หนึ่งใน consultant แอบเอาเงินตัวเองออกเพื่อซื้อไอศกรีมให้คนไข้ที่เพิ่งฟื้นจาก bowel obstruction..อาจเป็นวัฒนธรรมเอเชียเรื่องอาหาร การเห็นคนที่เราแคร์กินในสิ่งที่ตัวเขาชอบ นับเป็นความรู้สึกชื่นใจที่บอกไม่ถูก..เมื่อเราเห็นอากง ซดน้ำแกงที่มีลูกชิ้นปลาลอยอยู่ 4 ลูกอย่างมีความสุข มันทำให้เราอิ่มไปด้วย..โดยเฉพาะอย่างยิ่ง เมื่อคิดถึงว่า อากงมีเนื้อที่กระเพาะและเวลาที่จะบรรจุอาหารเหลืออยู่เท่าไหร่


Note (*) มีงานวิจัย พบว่า Oxycodone อาจมีประสิทธิภาพต่อ visceral pain ได้ดีกว่า Morphine และ opioid อื่นที่ออกฤทธิเฉพาะ mu recepter เนื่องจาก Oxycodone ออกฤทธิที่ Kappa receptor...ที่น่าสนใจคือ งานวิจัยนี้ทำใน Healthy volunteer ที่ถูกสร้างความปวดแบบ mechanical,thermal,electrical  ในส่วน ผิวหนัง กล้ามเนื้อ และ หลอดอาหาร !!!  โอ..คิดดูเถิดว่ากว่าจะผ่าน ethic และกว่าจะหา volunteer ได้..สุดยอดจริงๆ
Camilla Staahl et al. A comparative study of oxycodone and morphine in a multi-modal, tissue-differentiated experimental pain model. Pain 123 (2006) 28–36