problem-based learning

PBL act 2 30-10-2552

กติกาวันนี้ก่อนเริ่มทำกลุ่ม

- ไม่อภิปรายเป็นกลุ่มย่อย

- ใครต้องการพูด เสนอความคิดเห็น ต้องยกมือ และให้ประธานเรียกจึงพูดได้

- วันนี้วันเกิดฟรี.......สุขสันต์วันเกิด มีความสุขมากๆค่ะ

นิยามเพิ่มเติม

Peptic ulcer >>>> แผลที่ทางเดินอาหาร เป็นคำรวมกลุ่มใหญ่

Gastric ulcer >>>> แผลที่กระเพาะอาหาร

Duodenal ulcer >>>> แผลที่ลำไส้เล็กส่วนต้น

Esophageal ulcer >>>> แผลที่หลอดอาหาร

 

1.ปวดที่ลิ้นปี่ เป็นการปวดของอวัยวะอะไร เป็นการปวดแบบไหน

- อวัยวะที่เจริญมาจาก Foregut

- Abdominal aorta

- Stomach

- Liver

- Duodenum ส่วนที่อยู่เหนือต่อรูเปิดของท่อน้ำดี

- เป็น visceral pain…….เพราะปวดไม่มาก และระบุตำแหน่งไม่ได้ชัดเจน

- การปวดแบ่งออกเป็น 3 แบบ

1.somatic pain

2.visceral pain

3.refered pain

2. ทำไมปวดหลังกินอาหาร

การกินอาหาร ทำให้เกิด

- antrum ขยายตัว หดตัว...stretching spasm

- อาหารเข้าสู่กระเพาะอาหาร..............stretching……กระตุ้น mechano receptor…………..กระตุ้นให้มีการหลั่งกรด

- มีการหลั่งกรดมากขึ้น

- การติดเชื้อ H.Pylori ทำให้มีการสร้างเบสได้ไม่ดี เกิดระบบไม่สมดุลย์

- ครั้งที่แล้วคิดว่าเป็นกรดไหลย้อน แต่วันี้คิดว่าไม่ใช่เพราะในผู้ป่วยรายนี้ไม่มีแสบร้อนในทรวงอก

การปวดที่กระเพาะอาหารมีสาเหตุแบ่งออกได้เป็น 4 กลุ่ม ดังนี้

1. stretching spasm

2. inflammation: prostaglandins, serotonin, bradykinin

3. ischemia

4. neoplasm

Duodenal ulcer ปวดก่อนกินอาหาร

Gastric ulcer ปวดหลังกินอาหาร

กินอาหาร.................เคลื่อนเข้าสู่กระเพาะ.......................อาหารอยู่ในกระเพาะ 3-4 ชม. .....................หลังจากนั้นอาหารก็จะเคลื่อนไปอยู่ที่ duodenum >>>>> ดังนั้นถ้าเป็น gastric ulcer จึงปวดทันทีหลังกินอาหาร แต่ถ้าเป็น duodenal ulcer จะปวดช้าเพราะต้องรออาหารที่ค้างอยู่ในกระเพาะอาหารนาน 3-4 ชม.ก่อน

สรุป หลั่งกรด กระเพาะขยายตัว เป้นแผล เบสน้อย >>>>>ปวด

ถ้าไม่กินหรืออยู่ในระยะพัก กรดก็หลั่งแต่ทำไมไม่ปวด

- กรดหลั่งไม่มากพอที่จะกระตุ้น threshold ให้ปวดได้

3. ทำไมปวดเป็นๆหายๆ

- ยาลดกรด ช่วยบรรเทาอาการปวดได้ดีในกรณี ที่เป็นน้อยๆ หรือแผลไม่มาก …………เพราะช่วงที่ใช้ยาลดกรด เซลที่เยื่อบุผิวกระเพาะอาหารมีการซ่อมแซม regeneration พอหยุดใช้ยา แผลหายพอดี ก็เลยไม่ปวดซ้ำ แต่ถ้ามีแผลจากการติดเชื้อ H.Pylori แผลจะไม่หาย เพราะยังไม่ได้ใช้ยาฆ่าเชื้อ

- ยาลดกรด >>>>> antacid มี aluminium magnesium ช่วยสะเทินความเป็นกรด

- ยาลดกรด.....มีกรดน้อยลงจากการที่มีด่างจากยาไปช่วยสะเทิน...ช่วยบรเทาปวดได้.................แต่พอหยุดกินยา.............แผลยังมีอยู่เหมือนเดิม กรดหลั่งเท่าเดิม ไม่มียาช่วยสะเทินความเป็นกรด.....กลับมาปวด

4.ทำไมจึงมีอาการคลื่นไส้อาเจียน

- กินอาหาร กรดหลั่งมาก.........กระเพาะอาหารถูก stretch, irritation………..กระตุ้น vagus nerve, sympathetic nerve, trigeminal nerve, glossopharyngeal nerve………..กระตุ้น nucleus solitarious, tractus, ganglion nodusum…………กระตุ้น vomiting center ที่ medulla…..vomitting

5.ทำไมมี night pain

- การนอน......เพิ่มการหลั่งและการทำงานของระบบ parasym.....เพิ่มการหลั่ง gastrin…………กระตุ้นการหลั่งกรด

- ช่วงเวลานอน มีท้องว่าง.....เพิ่มการหลั่งกรด

- เครียด ฝันร้าย.........กระตุ้นการหลั่งsympathetic…….vasoconstriction…

.........ลดการหลั่งและสร้าง mucus ซึ่งเป็น barrier ต่อกรดที่ผิวเยื่อบุกระเพาะอาหาร

-ท่านอน............ยืด ขยายแผลในกระเพาะอาหาร........แผลถูกกระตุ้น...ปวด

ภาวะ hyperacidemia

- หิว

- อิ่ม

- นอน

6. ทำไมไม่มีเบื่ออาหาร น้ำหนักลด

- ปวดเล็กน้อย ไม่รุนแรง...........กินได้ปกติ..............นน.ไม่ลด

- อาเจียนเป็นบางครั้ง ไม่ได้เป็นบ่อย

- ไม่มีไข้.....การเป็นไข้ มีการเพิ่มขึ้นของอุณหภูมิของร่างกาย 1 องศา..........จะทำให้ร่างกายมีขบวนการเผาผลาญอาหารเพิ่มขึ้นจากเดิม ร้อยละ 7

- หิว....จะทำให้ปวดท้อง >>>>>> ผู้ป่วยปรับตัวโดยการไม่ปล่อยให้หิว....พยายามกินน้อยๆ ตลอดเวลา ไม่ให้กระเพาะว่าง...........นน.จึงไม่ลด และบางรายอาจเพิ่มด้วย

- สุดท้าย ถ้าอาการเป้นมาก ปวดมาก และรุนแรงก็จะมีเบื่ออาหาร และน้ำหนักลดได้ เพราะหิวก็ปวด อิ่มก็ปวด และมีอาเจียนมากร่วมด้วย

7.ช่วงหลัง กินยาแล้วทำไมไม่หายปวด

-adverse drug of antacid

- antacid มีเบส HCO3 (bicarbonate) ไปจับรวมกับกรด HCL และทำปฏิกิริยา ............เกิดการสร้าง gas carbon dioxide……….gastric distension

- รักษาไม่ถูกต้อง ยังคงมีการติดเชื้อ H. Pylori อยู่

- มีแผลในกระเพาะอาหารมากขึ้น และอาจโตหรือลึกกว่าเดิม...ช่วงแรกเป็นแค่การ inflammation

8. ทำไมเป็นนาน 7-10 วัน

- stem regenerative cells (เซลตัวอ่อนในเยื่อบุผิวกระเพาะอาหาร) ใช้เวลาในการแบ่งตัว ผลัดเซลที่ผิวเยื่อบุ 5-7 วัน

- ไม่เกี่ยวกับปริมาณเชื้อลดลง (คิดไว้จากครั้งที่แล้ว) เพราะยังไม่ได้รับการรักษา

9. บุหรี่มีผลอย่างไรต่อกระเพาะอาหาร

- กระตุ้น nicotinic receptor……กระตุ้น parasym………….เพิ่มการหลั่งกรด

- บุหรี่ กระตุ้น ECL cells ที่ gastric mucosa ………..เพิ่มการหลั่ง histamine…………กระตุ้น parietal cells…………เพิ่มการหลั่งกรด

- กระตุ้น G cells……………เพิ่มการหลั่ง gastric acid

- ลดการสร้างและหลั่ง PGs………..ลดการสร้าง mucus…………imbalanced ของภาวะกรด-ด่าง.............epithelial damage…....เพิ่มการเกิดแผล

- Atherosclerosis…..vasospasm….ischemia………..ulcer

- กระตุ้นให้ตับอ่อนสร้างเบสได้น้อยลง

- เพิ่มการติดเชื้อ H. Pylori

10. ทำไมกดเจ็บเล็กน้อย.....พยาธิสภาพไม่รุนแรง

11.แผลในกระเพาะอาหารพบมากที่ตำแหน่งไหน

- Antrum เพราะ H. Pylori ชอบกรด และตำแหน่งนี้ในกระเพาะ ก็มีการสร้างและหลั่งกรดมากที่สุด รวมทั้งเป็นส่วนต่ำสุดที่ทำให้กรดตกลงมากองอยู่รวมกัน

- Antrum มีหน้าที่บีบตัว เพื่อคลุกเคล้าอาหาร...ทำงานหนัก.........เยื่อบุผิวฉีกขาดได้ง่าย..เกิดแผล

Gastric mucosal barrier

-         mucus

-         PGE2

-         Somatostatin

-         Blood flow

-         Epithelium regeneration

-         HCO-3

Damaging force

-         parietal cell/Chief cell…..กระตุ้นการหลั่ง HCL / pepsin

-         acetylcholine…….กระตุ้น vagus nerve ผ่าน muscarinic receptor

-         histamine…….สร้างและหลั่งจาก mast cell, ECL cells

-         gastrin สร้างจาก G cells

แผลในกระเพาะอาหาร >>>>>> Imbalanced between gastric mucosa barrier and damaging force

12. เชื้อ H. Pylori คืออะไร ทำให้เกิดอะไร

- เป็น Gram negative rod with multifragella ชอบกรด เพราะมี enzyme urinase

- เป็น pathogen not normal flora

- ชอบ antrum เพราะมีกรดมาก

- การติดต่อ oral to oral, oral fecal route

- ติดเชื้อ....อยุ่ที่ผิว mucosa…ทำลายผิวเยื่อบุกระเพาะอาหาร.......inflammation………ลดการหลั่ง somatostatin…………เพิ่มการหลั่ง gastrin

- gene บางตัวทำให้เกิดการอักเสบ เป็นแผล ง่าย

ปัจจัยส่งเสริมการติดเชื้อ

-         เศรษฐานะ ไม่ดี

-         ใกล้ชิดกับคนที่ไม่เป็นโรค

-         HLA ของ host บางชนิด ทำให้เกิดการติดเชื้อง่าย

-         คนผิวดำ แถบ Africa

-         ประเทสกำลังพัฒนา

13. CLO test คืออะไร

- เป็น test เพื่อดูว่ามีการติดเชื้อ H. Pylori หรือไม่

- Campylobacter light organism test

14. omeprazole

- proton pump inhibitor…ยับยั้งการหลั่งกรดได้ทั้งหมด.....HCL/pepsin, acetylcholine,histamine,gastrin