คัดกรองให้ได้ ไม่ใช่แค่เป้าหมาย

วิธีคัดกรองแต่ละแบบมีจุดดี จุดอ่อนแตกต่างกัน ต้องเรียนรู้ถึงจุดต่างๆ เหล่านั้น และนำมาปรับให้เข้ากับบริบทของแต่ละพื้นที่

ค้างไว้นานมากๆ ค่ะ วันนี้จะมาต่อเรื่อง คัดกรองให้ได้ ไม่ใช่แค่เป้าหมาย ให้จบเลยค่ะ

คัดกรองให้ได้ ไม่ใช่แค่เป้าหมาย โดย คุณรัชดา พิพัฒน์ศาสตร์ รพ.พุทธชินราช

สิ่งที่ควรรู้
        สิ่งที่ทีมทำงานคัดกรองควรรู้คือการคัดกรองเบาหวานมีกี่วิธี... แต่ละวิธีมีข้อดี ข้อด้อย ข้อควรระวังอย่างไร วางแผนเลือกรูปแบบการคัดกรองที่เหมาะสม กลุ่มงานเวชศาสตร์ครอบครัว โรงพยาบาลพุทธชินราชได้ดำเนินการคัดกรองโดยใช้วิธีดังนี้
        1.แบบสอบถามคัดกรองทางหัวใจและหลอดเลือด เรานำรายละเอียดของแบบคัดกรองพฤติกรรมเสี่ยง แบบการคัดกรองความดันโลหิตสูง แบบการคัดกรองเบาหวาน และแบบการคัดกรองโรคหัวใจ มาบูรณาการกันจนได้แบบคัดกรอง 2 ส่วน คือ ส่วนข้อมูลทั่วไป และส่วนที่ 2 ข้อคำถาม 14 ข้อ มี 2 หน้า ให้ทีมสุขภาพทำความเข้าใจการใช้แบบคัดกรอง ฝึกการเจาะเลือด วัดความดันโลหิต การลงบันทึก และการวางแผนการติดตามมาตรวจซ้ำ เป็นต้น
        2. การตรวจน้ำตาลกูลโคสจากเลือดปลายนิ้วหลังการอดอาหาร (Fasting copillary blood glucose) เป็นวิธีแรกที่เลือกใช้ เราให้การสนับสนุนเครื่อง Glucometer ให้พอต่อการใช้ และจัดเครื่องสำหรับให้ยืมในช่วงรณรงค์ 10-20 เครื่อง วิธีนี้ส่วนใหญ่ได้ผลดีในการบริการแบบตั้งรับที่จุดบริการหรือเชิงรุกลงไปในพื้นที่ นัดลงเจาะที่พื้นที่โดยทำเป็นคุ้มหรือเวียนเจาะตามหมู่บ้าน ในเวลาเช้า ประมาณ 6-8 โมง ซึ่งเป็นเวลาที่เหมาะสมตามลักษณะการประกอบอาชีพของคนในพื้นที่ การใช้วิธีนี้ทีมสุขภาพ ต้องมีความรู้เรื่องเครื่อง Glucometer ที่ใช้ ว่าใช้ระบบใดเพื่อป้องกันความคลาดเคลื่อนจากเทคนิคการใช้
        เราฝึกทีมของทุกสถานีอนามัยให้ใช้เครื่อง Glucometer ได้อย่างถูกต้อง ให้รู้ถึงปัจจัยที่มีอิทธิพลต่อค่าระดับน้ำตาลในเลือด สำหรับเครื่องและแผ่นตรวจวัดระดับน้ำตาลในเลือด เราได้มีการตรวจสอบ และทำการทดสอบก่อนนำมาใช้จนแน่ใจในระดับหนึ่ง การป้องกันความผิดพลาดจากผู้ใช้และเทคนิค ซึ่งเป็นสิ่งสำคัญตามที่คิดจริงๆ จากการฝึกใช้เครื่อง หัดเจาะเลือดด้วยเทคนิคต่างๆ เราได้สรุปความผิดพลาดทางเทคนิคที่พบบ่อยได้ดังนี้
            - ปริมาณเลือดที่มากเกินไปหรือน้อยเกินไป ที่พบบ่อยคือ เลือดน้อยเกิน ทำให้อ่านผลได้คลาดเคลื่อนคือ Hypo สร้างความแตกตื่นกันพอสมควร ต้องย้ำว่าถึงแม้เครื่องจะให้สัญญาณดัง "ติ้ด" แล้วก็ตามก็อย่าวางใจว่าปริมาณเลือดถูกต้อง การวางตำแหน่งให้เลือดถูกดูดเข้าเครื่องเป็นสิ่งสำคัญ ไม่เช่นนั้นเครื่องอาจดูดทั้งเลือดและอากาศเข้าไป ควรบีบให้เลือดเป็นหยดเท่าหัวไม้ขีด ไม่ใช่ให้ย้อยตามนิ้วและเราไพเครื่องตามรอยเลือด ประมาณนั้น
            - ความผิดพลาดจากกระบวนการตรวจวัด ที่อาจใช้ความลึกของปากกาไม่ลึกพอ ทำให้ต้องเค้นเลือด ผลคือ การเค้นทำให้ plasma และน้ำตาลอยู่ใน plasma ใช่ไหมค่ะ ผลที่ได้ก็จะเป็น hyper หรืออ่านได้ค่าสูงกว่าที่ควรเป็น เราก็พบบ่อย พอเจาะ confirm ได้ผลไม่ใกล้เคียงกัน คนไข้เราก็ได้แต่ทำตา ฉงน และคงคิดในใจว่าเชื่อหมอได้ไหมเนี่ย
            - ช่วงอุณหภูมิที่เหมาะสมในการทำงานของเครื่องตรวจมีผลต่อความถูกต้องของค่าที่อ่านได้ ควรศึกษาด้วย บางรุ่นใช้ได้ที่อุณหภูมิไม่เกนิ 37C ประสบการณ์ที่ผ่านมาหอบหิ้วเครื่องไปออกรณรงค์ 10 เครื่อง พอบ่ายไปแถวๆ ชุมชนชายเขา (ไม่มีต้นไม้) คือร้อนมาก พอควักเครื่องออกมาเป็นอันว่าคุณเธอไม่สามารถใช้การได้ ต้องพาเจ้าหล่อนไปนอนนิ่งในกระติกน้ำแข็งสักพักถึงนำมาใช้ได้ ทำเอาป้าๆ ลุงๆ นั่งรอตาปริบๆ
            - เราผู้ใช้เครื่องควรทราบเรื่องสารที่สามารถรบกวนระบบ ที่เราควรถามก่อนคือ ใช้ยาพาราเซตตามอล กรดแอสคร์บิก (วิตามินซี) และแอสไพริน หรือไม่
        3. การสุ่มวัดระดับน้ำตาลกูลโคสจากเลือดปลายนิ้ว เป็นทางเลือดที่ 2 ในการคัดกรอง เนื่องจากในทางปฏิบัติพบข้อจำกัดของพื้นที่หลายประการ เพื่อให้สามารถคัดกรองได้ตามเป้าหมายจึงใช้วิธีนี้ในการเก็บตกกลุ่มประชากรที่ไม่สะดวกมารับบริการ เช่น กลุ่มผู้สูงอายุในชุมชนที่อยู่บ้าน (เกรงใจลูกหลาน ไม่อยากให้ลางานมาส่งที่อนามัย) กลุ่มที่ประกอบอาชีพที่อยู่บ้าน และกลุ่มที่อยู่บ้านในเวลาเย็น เป็นต้น (เหมาะสำหรับพื้นที่ที่โรงพยาบาลแม่ข่ายให้การสนับสนุนและมีความพร้อม) ประสบการณ์ที่ผ่านมาพบว่าเมื่อใช้วิธีนี้สามารถทำให้การคัดกรองบรรลุเป้าหมาย และพบกลุ่มผิดปกติหรือกลุ่ม pre-diabetes มากขึ้น ถึงแม้ค่าที่ได้จะแม่นยำต่ำโดยเมื่อนัดประชาชนมาเจาะ FBS ซ้ำแล้วผลปกติ แต่ผลที่ได้คือก่อให้เกิดความตระหนักของประชาชนกลุ่มดังกล่าวและนำสู่การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเสี่ยงได้มากขึ้น
        จุดดี สามารถทำได้สะดวก ครอบคลุมกลุ่มเป้าหมาย ไม่จำกัดเวลาในการเจาะ สามารถให้เครื่องตรวจน้ำตาลแก่ อสม.ไปดำเนินการได้ทุกที่ทุกเวลา
จุดอ่อน มีความแม่นยำในการวินิจฉัยต่ำ และมีความซ้ำซ้อนในการนำกลุ่มที่มีระดับน้ำตาลผิดปกติมาเจาะใหม่ ผลที่ได้อาจไม่แน่นอน เนื่องจากมีหลายปัจจัยที่อาจทำให้การแปลผลผิด เช่น ปริมาณ ชนิดอาหารที่รับประทานก่อนมา การออกกำลังกาย ทำงานหนัก เป็นต้น
เงื่อนไขการใช้ ไม่ใช้วิธีนี้เป็นวิธีแรก เพราะอาจทำให้ประชาชนเกิดความเคยชินและละเลยการเฝ้าระวังดูแลสุขภาพตนเอง เป็นวิธีการเหมาะสำหรับพื้นที่ที่ความพร้อมด้านวัสดุอุปกรณ์ และทีมสุขภาพต้องนำข้อมูลระดับน้ำตาลที่ผิดปกติจัดเข้ากลุ่มเสี่ยงสูง เพื่อติดตามดูแลและปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
        4. การทดสอบความทนทานต่อน้ำตาลกลูโคส (Oral glucose tolerance test: OGTT) กรณีสงสัยเป็นเบาหวานแต่ระดับกลูโคสในพลาสม่าก่อนรับประทานอาหารไม่ถึง 126 mg% ให้ตรวจโดยการดื่มน้ำตาลกลูโคส 75 กรัม เจาะเลือดก่อนดื่มและ 2 ชั่วโมงหลังดื่ม วินิจฉัยว่าเป็นเบาหวานเมื่อวัดน้ำตาลที่ 2 ชั่วโมงได้สูงกว่า 200 mg% หากอยู่ระหว่าง 140 - 199 mg% ถือว่ามีความทนทานต่อน้ำตาลบกพร่อง (impaired glucose tolerance) หากต่ำกว่า 140 mg% ถือว่าปกติ
หลังการคัดกรอง
        เมื่อสามารถทำงานได้ตามเป้าหมาย หรืออาจทำได้เกินเป้าหมาย ทีมต้องให้ความสำคัญกับการนำข้อมูลความเสี่ยงมาวิเคราะห์และคืนข้อมูลสู่ชุมชน แปลผลการคัดกรองให้เป็นภาษาที่เข้าใจง่ายๆ สิ่งที่ต้องบอกชุมชนหลังการคัดกรองคือ
"ตอนนี้หมู่บ้านเรามีคนที่พ่อแม่เป็นเบาหวานกี่คน มีคนอ้วนกี่ราย มีพฤติกรรมการรับประทานอาหารหวาน มัน เค็ม กี่บ้าน กี่คน"
แปลผลการทำนายที่สามารถมองเห็นเป็นรูปธรรม สื่อให้ชุมชนรู้ว่าโรคอยู่ใกล้ตัว ใชัอัตราอุบัติการณ์ของจังหวัดมาคำนวณ ดังเช่น
"ถ้าเราไม่ปรับตัวเรา ยังใช้ชีวิตที่เสี่ยงเหมือนเดิมไม่ทำอะไรภายใน 5 ปี ชุมชนเราจะมีสมาชิกเบาหวานรายใหม่...ราย" เป็นต้น
        ทีมสุขภาพนำข้อมูลปัจจัยเสี่ยง มารวบรวม วิเคราะห์ และเรียงลำดับว่าอะไรเป็นปัญหาที่สำคัญของพื้นที่ นำข้อมูลมาแยกและจัดกลุ่ม เช่น กลุ่มอ้วนมาก กลุ่มญาติสายตรง เป็นเบาหวานและอ้วน กลุ่มกินหวาน มัน เค็ม และอ้วน เป็นต้น และจัดกิจกรรมลดเสี่ยงตามลักษณะกลุ่ม ติดตามประเมินผลกิจกรรมลดเสี่ยง
        - การประเมินผลมีหลากหลายรูปแบบแล้วแต่วัตถุประสงค์ของการจัดกิจกรรม และทีมสุขภาพมีตัวอย่างการจัดกิจกรรมลดเสี่ยงแล้ววัดผลที่ง่ายๆ และสามารถแสดงผลให้กลุ่มที่เข้าร่วมกิจกรรมเห็นผล และทำให้เกิดการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในระยะยาวคือ วัดผลระดับน้ำตาล วัดรอบเอว น้ำหนัก ระดับความดันโลหิตก่อน-หลังเข้าร่วมกิจกรรม
        - วัดผลความรู้ พฤติกรรมทันที ครบเดือนที่ 3-และ 6 อาจเป็นนามธรรม แต่ถ้ามีเวลาควรเก็บไว้เพื่อสรุปผลงานโครงการ

จบแล้วค่า.....