ขอบคุณกรณีศึกษาท่านหนึ่งที่ผมไปเยี่ยม ณ รพ.แห่งหนึ่ง ขณะที่กำลังแปลหนังสือ stroke เรื่องหนึ่ง และเพิ่งอบรมนักกิจกรรมบำบัดภาคตะวันออกมา ทำให้อยากบันทึกให้ผู้ที่ดูแลผู้รอดชีวิตจากโรคหลอดเลือดแตกในสมองได้นำไปประยุกต์ใช้ต่อครับ

เมื่อวานผมได้ทบทวนความรู้ที่เพิ่งเตรียมในการสอนนักกิจกรรมบำบัดภาคตะวันออกและการแปลหนังสือให้สำนักพิมพ์หนึ่ง จากนั้นรุ่นพี่ของผมท่านหนึ่งเล่าให้ฟังถึงอาการของคุณพ่อที่เพิ่งเข้า รพ. แห่งหนึ่ง ด้วยโรคหลอดเลือดแตกในสมอง โชคดีที่คุณพ่อท่านนี้ยังคงตอบสนองและมีระดับความรู้ความเข้าใจได้ดี (จากการคัดกรองปัญหาและความสามารถทางกิจกรรมบำบัดของผมในฐานะผู้เยี่ยม)

ผมพบว่ากรณีศึกษามีกล้ามเนื้ออ่อนแรงเล็กน้อย แต่ร่างกายซีกขวา (ข้างถนัด) อ่อนแรงกว่าร่างกายซีกซ้าย มีความล้าเมื่อต้องใช้ความคิดและการรับรู้ทางการมองเห็น ความจำหลังการรับรู้ทางการมองเห็นและการได้ยินดี แต่การนึกถึงเวลาและวันทำได้ไม่ทันที ต้องให้ข้อมูลและระยะเวลาในการคิดก่อน นอกจากนี้กล้ามเนื้อลิ้นและกลไกการกลืนลำบากทำให้มีการเจาะสายให้อาหารลงกระเพาะเลย ซึ่งกรณีศึกษาไม่คุ้นเคยและกำลังปรับตัวในสภาวะการกินอาหารทางสาย สภาพจิตใจยังควบคุมได้และมีญาติให้กำลังใจมากดี สภาวะแรงบันดาลใจยังต้องกระตุ้น 1 ครั้งในการใช้มือทำกิจกรรมง่ายๆ เช่น ทาแป้ง ผู้ดูแลยังต้องการความรู้ในการให้กิจกรรมบำบัด ได้แก่ การกระตุ้นให้อวัยวะที่เกี่ยวข้องกับการกินอาหารให้ทำงานในระดับที่เหมาะสมกับสภาวะการกินอาหารทางสาย การกระตุ้นให้เกิดแรงบันดาลใจในการทำกิจกรรมที่เคยทำในการดูแลตนเองโดยให้ความช่วยเหลือในระดับที่เหมาะสม และการกระตุ้นระบบการรับรู้ต่างๆ (ดูรายละเอียดข้างล่าง ซึ่งคัดลอกจากการอบรมนักกิจกรรมบำบัดภาคตะวันออก และอ้างอิงจาก Grieve, 2000) เป็นต้น

อ่านรายละเอียดเกี่ยวกับการรับรู้ได้ที่

http://www.slackbooks.com/excerpts/35309/35309.asp

http://en.wikipedia.org/wiki/Perception

Grieve J. Neuropsychology for occupational therapists. 2nd ed. Oxford: Blackwell Science; 2000.

TIPS for Sensory Stimulation

  • Explain and demonstrate on yourself
  • Select one sense to stimulate
  • Alternate sense each session (10-15 min in length unless over-stimulation is shown
  • Carry out the planned stimulation 3-4 times daily, at a resting time – not after major activities
  • Let the patient rest after each session

How to Approach Clients with Left Hemiplegia

  • Eliminate distraction & simplify environment e.g. establish eye contact while facing the wall, got patient’s attention before you speak
  • Redirect the patient to the task (verbalize the steps of the task as he performs)
  • Let he learn from your verbal reinforcement rather than visual cues, use written instruction
  • Practice tasks e.g. treasure hunt, furniture maze
  • Sensory stimulation on body scheme & motor apraxia
  • Supportive insight during task performance (minimize verbal commands and don’t break a task into steps)

How to Approach Clients with Right Hemiplegia

  • Got patient’s attention & confirmation before you speak
  • Be patient – wait for a response; speak in adult manner
  • Encourage speech, don’t interrupt or find meaning
  • Use facial expression and gestures as reinforces nLimit verbal instruction – use of musical media
  • Position material on the left side and use bilateral activities
  • Functional activities under the real situation 
  • Group dynamic activities

ท่านผู้อ่านจะสังเกตว่า "ผู้ดูแลควรใช้ความอดทนและพยายามช่วยเหลือให้ผู้ป่วยทำกิจวัตรประจำวันได้เท่าเดิมให้มากที่สุด"

ในกรณีฝึกผู้ป่วยอัมพาตซีกซ้าย (สมองซีกขวาไม่สามารถสร้างภาษาท่าทางได้ และอาจมีปัญหาการรับรู้และความรู้ความเข้าใจ แตกต่างกันตามพยาธิสภาพทางสมอง) :-       ผู้ดูแลต้องพิจารณาใช้ภาษาพูดที่ฝึกผู้ป่วยคิดและวางแผนทำกิจกรรมได้อย่างช้าๆ ทีละขั้นตอนง่านๆ (อย่าสั่งให้ทำกิจกรรม, อย่าเน้นภาษาท่าทางมากเกินไป และอย่าเลิกขั้นตอนที่ผู้ป่วยกำลังพยายามทำอยู่) ที่สำคัญต้องขอความเห็นจากแพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ในการฟื้นฟูสมรรถภาพความรู้ความเข้าใจที่เกี่ยวข้องกับการทำกิจกรรมการดำเนินชีวิตจากผู้เชี่ยวชาญ เช่น นักกิจกรรมบำบัด นักจิตวิทยาการรับรู้ นักแก้ไขความผิดปกติทางการสื่อสาร 

ในกรณีฝึกผู้ป่วยอัมพาตซีกขวา (สมองซีกซ้ายไม่สามารถเข้าใจภาษาพูดได้ และอาจมีปัญหาการรับรู้และความรู้ความเข้าใจ แตกต่างกันตามพยาธิสภาพทางสมอง):-          ผู้ดูแลต้องพิจารณาใช้ภาษาท่าทางและจัดกิจกรรมผ่านดนตรี ฝึกทำกิจกรรมที่วางข้างซ้ายและมีการเคลื่อนไหวร่างกายทั้งสองข้างอย่างค่อยเป็นค่อยไป ให้กระตุ้นผู้ป่วยสนทนาเท่าที่จะทำได้ แต่ไม่ควรพยายามถามความหมายของคำพูดมากนัก ที่สำคัญต้องขอความเห็นจากแพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ในการฟื้นฟูสมรรถภาพการสื่อสารและการกินอาหารจากผู้เชี่ยวชาญ เช่น นักกิจกรรมบำบัด นักแก้ไขความผิดปกติทางการสื่อสาร นักโภชนาการบำบัด  

จากกรณีศึกษานี้ ผู้ป่วยมีปัญหาการเคลื่อนไหวของลิ้นและริมฝีปากซีกขวาช้ากว่าซีกซ้าย และกำลังปรับตัวเนื่องจากทีมแพทย์ให้กินอาหารทางสายโดยไม่มีการส่งต่อผู้เชี่ยวชาญ จริงๆ แล้วเราสามารถวางแผนเพื่อให้สารอาหารพอเพียงต่อร่างกายผู้ป่วย โดยให้มากกว่า 3 มื้อปกติทางปากก่อนพิจารณาให้ทางสาย มีการปรับอาหารเพื่อใช้ในการฝึกกินและกลืนอาหารโดยไม่มีอาการสำลักอาหาร มีการรักษาความสะอาดของช่องปากผ่านการกระตุ้นการรับรู้สัมผัสขณะแปรงฟันบ้วนปาก และมีการกระตุ้นการคิดและการเคลื่อนไหวอวัยวะที่เกี่ยวข้องกับการสื่อสาร

ผมสังเกตบทสนทนาที่ญาติผู้ป่วยถามพยาบาลท่านหนึ่งว่า เมื่อไรจะกลับมากินทางปากได้เหมือนเดิม  แล้วพยาบาลตอบว่า ต้องรอให้กลืนน้ำได้ก่อน จากนั้นค่อยๆให้กินโจ๊กและอาหารข้นเพื่อป้องกันการสำลัก

แต่จากประสบการณ์การฝึกกินอาหารด้วยกิจกรรมบำบัดในผู้ป่วยอัมพาตนั้น ผมคิดว่า เราต้องประเมินให้ชัดเจนก่อนว่า อาการสำลักของผู้ป่วยเกิดจากปัญหาการรับรู้ การสื่อสาร กลไกการควบคุมอวัยวะการเตรียมอาหารในช่องปากก่อนกลืน กลไกการกลืนอาหารจำพวกของเหลว (เช่น น้ำ โจ๊ก) หรือกลไกการกลืนอาหารจำพวกของแข็ง (เช่น ข้าวผัด) จะเห็นได้ว่าเราจะให้กิจกรรมบำบัดแตกต่างกันตามข้อมูลที่ได้มาจากการประเมินด้วยเหตุผลทางคลินิก และผู้ป่วยควรกลืนอาหารเหลวและแข็งได้โดยจัดท่าทางที่ไม่สำลัก มีการปรับอาหารจากความข้นมากสู่น้อย/ผิวสัมผัสหยาบสู่ละเอียด (อาหารที่ผู้ป่วยชอบและมีความสุขในการรับประทาน) มีการกระตุ้นให้ตั้งใจไอเพื่อป้องกันการสำลัก มีการฝึกสหสัมพันธ์ระหว่างการกลืนและการหายใจ เป็นต้น

ดังนั้นพยาบาลที่เชี่ยวชาญควรแนะนำและให้กำลังใจว่า ผู้ป่วยต้องฝึกทานอาหารเหลวที่ข้นก่อน เช่น น้ำผลไม้ที่มีเนื้อมากกว่าน้ำ/ปั้นผสมมากกว่าคั้นเป็นน้ำใส และค่อยๆ ปรับมาทานอาหารอ่อนที่ปรับเพิ่มส่วนผสมตามความสามารถในการกินอาหารโดยไม่สำลักของผู้ป่วย และต้องส่งต่อนักกิจกรรมบำบัดหรือผู้เชี่ยวชาญในการฝึกจัดท่าทางขณะกลืนอาหาร การฝึกการรับรู้ที่ส่งผลต่อทักษะการกินอาหาร สำหรับการกลืนน้ำได้ปกติคือผลลัพธ์หลังจากการฟื้นฟูสมรรถภาพหลังอัมพาตทั้งหมด