นิราศซิดนีย์ 42: Pain is still painful

Pain is still painful

ก่อนที่ม่าน downunder จะรูดปิดลง ผมจะขอใช้เวลาสักสองสามบทความสรุปรวบยอดว่า ณ ขณะนี้ มีอะไรเกิดขึ้นบ้างในชุมชนผู้ดูแลคนไข้วาระสุดท้ายจากทั่วโลก อืม... เกือบทั่วโลก

ใน pre-conference workshop ผมเลือกเข้า full-day workshop เรื่อง Current development of Pain management and WHO-3-step-ladder use of morphine (สถานการณ์การจัดการอาการปวดในปัจจุบัน และโมเดลบันไดสามขั้นขององค์การอนามัยโลก)

โจทย์ถามว่า "เราจัดการเรื่องอาการปวดได้ดีมากน้อยแค่ไหน?"

เนื่องจากอาการปวดเป็น "อัตตวิสัย" หรือเป็น "ประสบการณ์ส่วนตัว" การจะวัด การจะเปรียบเทียบนั้นไม่ได้มีไม้บรรทัดมาตรฐาน ไม่มีที่ชั่งตวงแบบวัดความยาว ความลึก ความจุ แถมความปวดยังผสมผสานเข้ากับประสบการณ์และกระบวนการแปลผลในสมองอย่างซับซ้อน เราสามารถปวดแต่มีความสุขก็ได้ หรือไม่ปวดแต่ก็ทุกข์ หรืออาการปวดไม่มากแต่ทุกข์มากมายมหาศาล ประสิทธิภาพ ประสิทธิผลของกลุ่มอาการปวดจึงยังเป็นพื้นที่ที่ "เบลอๆ" ไม่ชัด แต่ทว่า เราก็ยังจำเป็นที่ต้องหาอะไรเป็นตัวแทนในการที่จะบอกว่าเราทำได้ดีพอสมควรแล้วหรือไม่ ยังขาด ยังเหลืออะไรอีก

จะว่าไป เวลาเราสอบถามว่ากลัวตายหรือไม่ อะไรทำนองนี้ คำตอบหนึ่งที่กลับมาค่อนข้างมากก็คือ คนไม่ได้กลัวตาย แต่กลัวทรมานก่อนจะตายมากกว่า เพราะบางคนกลับถือว่าตายแล้วฉันจะได้ขึ้นสวรรค์ ไปสู่ภพภูมิใหม่ที่ดีกว่านี้ ไปใกล้ชิดพระผู้เป็นเจ้ามากขึ้น ตามความเชื่อ ตามศาสนา ของตน หรือไม่ก็ยังไม่ทราบว่าตายเป็นอย่างไรกันแน่ ดังนั้นก็เลยมาลงเอยที่ก่อนจะตายนี่แหละ ไม่อยากจะทรมาน ขอไปสบายๆว่างั้นเถอะ แล้วก็ขึ้นกับประสบการณ์ตรงของแต่ละคนที่เคยเจอมาว่าคนใกล้จะตายจะมีประสบการณ์อย่างไรบ้าง ตรงนี้ก็จำฝังใจ และติดแน่นยิ่งกว่าข้อมูลที่อ่านมาหรือมีคนบอกเสียอีก ดังนั้นบางคนก็เห็นการตายที่เจ็บปวด ทรมาน เหนื่อย แน่น ไม่สบาย มีเครื่องมืออุปกรณ์อะไรต่อมิอะไร สายระโยงระยางมากมาย จับตรงนี้ก็ปี๊บ จับตรงนั้นก็ตู๊ด มีแสงดิจิตอลของเครื่องอะไรต่อมิอะไรที่จะส่งเสียงเตือนออกมาเต็มไปหมด จากข้อมูลเรื่องนี้ ทำให้เรามีความมั่นใจพอสมควรว่า ถ้าเรามีมาตรฐานการดูแลอาการปวดได้สักเรื่องหนึ่ง ก็น่าจะทำให้การตายลดความน่ากลัวลงได้อย่างมากทีเดียว

องค์การอนามัยโลก (WHO World Health Organization) ได้แนะนำบันได 3 ขั้น ในการดูแลอาการปวดไว้

Step 1: ปวดไม่มาก ก็ใช้ยากลุ่ม non-opioid คือไม่ใช่กลุ่มมีฝิ่น อาทิ พาราเซตตามอล หรือยาแก้ปวดทั่วๆไป ร่วมกับการรักษาร่วม

Step 2: ถ้าอาการปวดยังมากอยู่ ก็เริ่มใช้ยาที่เข้าฝิ่นอ่อนๆหรือปานกลาง (มีอะไรบ้าง หมอจะทราบ) ร่วมกับยากลุ่มบันไดขั้นแรก

Step 3: ถ้ายังปวดมากอยู่ ก็ให้ใช้ยาเข้าฝิ่นปานกลางถึงรุนแรง ร่วมกับยาอื่นๆ

*** หมายเหตุ *** ที่เขียนว่า "เข้าฝิ่น" ไม่ได้แปลว่าเอาฝิ่นมาใช้ แต่เป็นสารเคมี opioid ที่สะกัดเข้าตัวที่ฤทธิ์ยาแก้ปวดมาใช้ มีขบวนการผลิตตามวิธีการเภสัชวิทยา และกระบวนการควบคุมการใช้อย่างถูกต้อง ****

ที่ต้องเขียนแนะนำไว้ก็เพราะว่า WHO เองนี่แหละ ที่เคยรณรงค์เมื่อหลายสิบปีก่อนเรื่องยาเสพติด และก็วาดภาพยา opioid ไว้น่ากลัวมาก จนทั้งหมอ ทั้งคนไข้ เกิดความกลัว ไม่อยากใช้ เพราะกลัวเสพติด จนกระทั่งเรามาพบว่าคนไข้ที่จำเป็นต้องได้ยาแก้ปวดก็ไม่ได้ ฝืนใช้แต่ยาแก้ปวดที่ฤทธิ์อ่อนกว่า แต่ก็ไม่หาย เพราะจริงๆแล้วยากลุ่ม opioid นี้แหละที่สามารถบรรเทาอาการปวดได้ดีที่สุด (เป็นส่วนใหญ่) และถ้าใช้ในการดูแลของคนที่ใช้เป็น เราก็จะพบว่าประโยชน์มากมาย และป้องกันรักษาภาวะแทรกซ้อนได้ไม่ยาก

ภาวะการกลัวยา opioid (เราเรียกกันว่า opioid-phobia หรือกลัวการใช้ยา opioid มากอย่างไม่สมเหตุสมผล) ฝังรากค่อนข้างลึกในจิตใจของคนทั่วโลกมานาน แม้ว่า WHO เองได้รณรงค์ หมอที่รักษาอาการปวดได้รณรงค์ การเรียนการสอนในโรงเรียนแพทย์ได้รณรงค์ ก็ยังมีกระแสต้านลึกๆในชุมชนอยู่ดี เมื่อเราดูภาพรวม โดยอาศัยปริมาณการใช้ยามอร์ฟีนแก้ปวดของประเทศ มาดูการกระจาย ปริมาณ เราจะเห็นความแตกต่างในแต่ละพื้นที่ที่น่าสนใจทีเดียว

ค่าเฉลี่ยโลก อยู่ที่ 5.9847 mg/capita มีประเทศออสเตรียที่ใช้มากที่สุด แต่นั่นเขารวมเอาการรักษาการติดยามาบวกด้วย แต่ลำดับที่สองลงมาที่ประมาณ 60+ Mg/capita ส่วนของประเทศไทยอยู่ที่ประมาณ 0.7739 Mg/capita ตำ่กว่าค่าเฉลี่ยโลกกว่าแปดเท่า!!

มีคำอธิบายไม่กี่แบบ

• คนไทยทนปวดได้มากกว่าเกณฑ์เฉลี่ย 800 %
• ข้อมูลการใช้ไม่ถูกต้อง  อาทิ มีการใช้แต่บันทึกน้อยไป (หรือบันทึกมากไป!!)
• ประเทศอื่นๆกว่าครึ่งโลก คนใจเสาะ ทนปวดไม่ค่อยได้
• เราใช้ยาน้อยกว่าที่ควรใช้อยู่ 800%

การศึกษาเรื่องการใช้ยากลุ่มนี้ในประเทศไทย ที่อยู่ในระหว่างการวิจัยก็มีอยู่ แต่ตัวเลข 800% ที่ว่านี้ น่าตระหนกพอสมควรทีเดียว โดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับประชาชนที่กลัวการตายอย่างทรมานจากอาการปวด

แต่การจะใช้ยาเพิ่มมากขึ้น จะต้องไปควบคู่กันกับการควบคุมและ monitor การใช้ที่ดีไปด้วย เรายังคงต้องรับรู้ถึงผลข้างเคียงถ้าทำให้ยากลุ่มนี้ "ง่ายขึ้น" ที่จะเข้าถึง ก็เป็นประเด็นต่อไปว่า ระเบียบการใช้ยา opioid ตอนนี้ เราจะทำอย่างไรจึงจะให้เกิดสมดุลที่ดีที่สุดทั้งด้านการเข้าถึงยาแก้ปวดและด้านการระมัดระวังการใช้ยาผิดเป้าหมายได้ ควรจะมีการประชาพิจารณ์ หรือการหารือระหว่างฝ่ายที่เกี่ยวข้อง (รวมทั้งผู้ป่วยและประชาชน) หรือไม่ อย่างไร?

มีการวิจัยโดย WHO ที่ Kalera ประเทศอินเดีย เรื่องการกระจายยา opioid ในโรงพยาบาลท้องถิ่น เพื่อศึกษาอุบัติการณ์ drug abuse และการใช้ยาผิดประเภท ผลปรากฏว่า มีอุบัติการณ์ที่ตำ่มาก และเมื่อเปรียบเทียบกับคนไข้จำนวนมากที่เข้าถึงการรักษาอาการปวดอย่างพอเพียง เป็นเรื่องที่น่าสนใจว่า ระหว่างคุณภาพชีวิตกับมาตรการการระวังเรื่องยาเสพติด เราสามารถจะทำอะไรที่มีความหมายต่อประชาชนส่วนใหญ่ได้หรือไม่ และอย่างไร

ใน Workshop นี้ ยังพูดถึงการใช้ยาระดับเหนือกว่าบันไดขั้นที่ 3 ไปอีก เนื่องจากพอเรามีประสบการณ์ในการดูแลอาการปวดดีขึ้น เราเริ่มปรับมาตรฐานของ "case ที่ยาก" มากขึ้นไปด้วย เราก็พบว่ามีผู้ป่วยบางรายที่แม้เราจะให้ยามอร์ฟีนรุนแรงปริมาณมากแล้ว ก็ยังมีอาการปวดอยู่ เราจะทำอย่างไร อาจจะเป็นอาการปวดที่ดื้อยามอร์ฟีน หรืออาการปวดที่มีพยาธิกำเนิดจากเส้นประสาท ก็เริ่มมีคน propose และทำการศึกษาวิจัยการใช้ยากลุ่ม Ketamine และยา methadone (ที่เคยใช้ในการรักษาคนไข้เสพติดมอร์ฟีน) และพบว่ายาทั้งสองตัวนี้ ทำท่าจะเพิ่มมิติใหม่ หรือบันไดขั้นใหม่ เป็นขั้นที่ 4 ที่ 5 ของการควบคุมอาการปวดได้อีก ร่วมกับการทำการศึกษาผลของพันธุกรรมต่อการตอบสนองยามอร์ฟีน ทำให้เราเริ่มเข้าใจว่าในคนไข้บางเผ่าพันธุ์ คนไข้ที่มี genetics บางกลุ่ม อาจจะมีการตอบสนองต่อ opioid ไม่เท่ากัน ความรู้ที่เพิ่มมากขึ้่นทั้งหมดนี้ จะทำให้เราสามารถดูแลคนไข้ได้อย่างดียิ่งขึ้น ทำให้คุณภาพชีวิตดีขึ้นปราศจากอาการเจ็บปวด และลดผลข้างเคียงของยาลงได้

การรณรงค์สิทธิพื้นฐานว่า Pain Free is Human's Right คือปรากฏการณ์สำคัญที่ทุกๆคนในสังคมควรจะสนใจและให้การสนับสนุน เพื่อคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นของประชาชนชาวไทยทุกคน

[กุ้งนาง สุธีรา]

หนูเคยดูแลคนไข้มะเร็งระยะสุดท้ายที่ไม่สามารถควบคุมความปวดได้เลย คิดว่าน้องปวดจนกระทั่งลมหายใจสุดท้ายเลยค่ะอาจารย์

ยาที่ใช้เลือกใช้ทุกตัว รวมทั้ง methadone ด้วยค่ะ วันที่น้องเสียเเม่เปิดเพลงที่ชอบให้ฟัง จนกระทั่งค่อยๆหลับเเละจากไปในที่สุด

หนูจึงเชื่ออย่างอาจารย์ว่าการจะช่วยควบคุมปวดในคนไข้ระยะสุดท้ายได้หรือไม่ มีเหตุปัจจัยหลายอย่าง บางทีความปวดที่มีพยาธิกำเนิดจากเส้นประสาท นี่เเหละค่ะที่ยากจะควบคุม

[Phoenix]

คุณกุ้งนางครับ

เสียใจด้วยที่ได้ยินเช่นนั้นครับ เราก็อย่างน้อยได้พยายามเต็มที่แล้ว บางที dose ที่เราให้ใน palliative care จะสูงจนหมอทั่วๆไปตกใจ (วันละเป็นกรัมบางทีก็มี!!) และสุดท้ายจะมี adjuvant ด้วยกลวิธีต่างๆมาร่วมด้วย ไม่ว่าจะเป็นการทำสมาธิ ชี่กง hydrotherapy TENS การนวด การสัมผัส ยาร่วมบางชนิด อาทิ Ketamine ยากลุ่ม Amitriptyline Tri-cyclic ฯลฯ การทำ spinal block ด้วยยาชา ด้วย intra-thecal morphine หรือแม้กระทั่ง phenol หรือ alcohol ก็มี เราก็ยังสามารถเจอะเจอกรณีพิเศษได้อยู่ดี

neuropathic pain หรืออาการปวดจากเส้นประสาทโดยตรงก็เป็นอันที่ท้าทายเป็นพิเศษ โรคบางโรค เช่น MS (multiple sclerosis) พบว่า respond ต่อการใช้ cannabis หรือยากลุ่มกัญชาเป็นพิเศษในการควบคุมอาการปวด ในประเทศอังกฤษกำลังวิจัยเรื่องนี้อย่างมาก เพื่อที่จะแก้กฏหมายการครอบครองสารเสพติดในกรณีที่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ครับ