แพทย์ชนบทกับการสร้างเสริมสุขภาพชุมชน

            “จากวันนั้นเพื่อนขวัญเคยร่วมกันขับขาน ร่วมจิตใจ สู่วันนี้พี่น้องจำจากไกล ฝากใจถึงทุกคน ด้วยความรักเปี่ยมล้นบนเส้นทางสว่างไสวในศรัทธา ร่วมกันสร้างพรุ่งนี้ของประชาที่สดใส ให้เป็นจริง 
            ชีวิตเธอมีคุณค่ามวลประชาเฝ้ารออยู่  รอเธอเป็นผู้ก้าวไป ดังมวลไม้ที่งอกงามยามถึงคราชูช่อใบ ไปเถิดจงไปทั่วแดน  อยากให้เธอเป็นเทียนเล่มน้อยที่ส่องแสง สู่หน  ทางมืดมน  เทียนสว่างไสวอยู่ในใจผู้คน ตราบจน นิรันดร”
                บทเพลงนี้มีเนื้อหาที่ทำให้นักศึกษาแพทย์มีความมุ่งมั่นที่จะออกไปเป็นแพทย์ที่ดีของประชาชน  จากความมุ่งมั่นอันบริสุทธิ์ในวัยนักศึกษาสู่วันที่เป็นแพทย์เต็มตัวก้าวออกไปใช้วิชาความรู้เพื่อประชาชนเป็นคนที่ช่วยดูแลเขา เป็นหมอที่น่ารักของชาวบ้าน   โรงพยาบาลชุมชนแม้จะเล็กแต่ก็มากไปด้วยน้ำใจและมิตรไมตรีของผู้ร่วมงานที่มีต่อกันและของชาวบ้านที่มีต่อเรา เป็นทุนทางสังคมที่มีค่าที่ช่วยให้หมอสามารถทำงานอยู่ในชนบทได้อย่างมีความสุข  จากพระราชดำรัสของสมเด็จพระราชบิดาที่ว่า “ความสำเร็จที่แท้จริงมิได้อยู่ที่การเรียนรู้ หากแต่อยู่ที่การนำมาประยุกต์ใช้ เพื่อคุณประโยชน์แก่มนุษยชาติ”หรือ“True success exists not in learning, but in its application to the benefit of mankind” แพทย์จึงไม่ควรรู้แต่เรื่องโรคแต่ต้องรู้เรื่องคนด้วย การทำงานในโรงพยาบาลชุมชนจะทำให้ได้รู้จักคนมากหลากหลายความคิด ต่างสาขา ต่างวัย ต่างประสบการณ์ได้แลกเปลี่ยนเรียนรู้ซึ่งกันและกัน ท่ามกลางการทำงานที่อาจแตกต่างทางความคิด แต่ไม่แตกแยกและพยายามหาความเห็นร่วมกันอย่างเหมาะสม ในการเป็นแพทย์ชนบทจึงควรมีบทบาทสำคัญ 5 ด้านคือ
1.       เป็นหมอ ต้องเป็นหมอทั่วไปที่ดูแลรักษาได้ทุกด้าน รู้ว่าโรคไหนต้องรักษาอย่างไร รักษาที่ไหน ที่สำคัญต้องรู้ตัวเองว่าโรคไหนต้องส่งต่อ โรคไหนรักษาได้โดยยึดถือความปลอดภัยของประชาชนเป็นหลัก เป็นหมอที่มองกว้างมองให้ไกลกว่าโรงพยาบาลมองไปถึงครอบครัว ชุมชนของผู้ป่วย ทำภารกิจให้ครบทั้งด้านส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค รักษาพยาบาลและฟื้นฟูสภาพ เป็นหมอที่มี Eagle eye ,Lion heart ,Woman hand
2.       เป็นครู ต้องสอนหรือแนะนำคนอื่นได้ทั้งเจ้าหน้าที่และประชาชน สามารถสื่อสารกับคนอื่นๆได้ด้วยภาษาที่เข้าใจง่ายเพื่อให้เกิดความเข้าใจโดยเฉพาะในการดูแลตนเองไม่ให้เจ็บป่วยและการดูแลตนเองให้หายจากการเจ็บป่วย นั่นคือคุยกับคนอื่นโดยเฉพาะคนนอกวงการแพทย์รู้เรื่อง
3.       เป็นนักบริหาร สามารถบริหารจัดการโรงพยาบาลให้ปฏิบัติภารกิจที่ตอบสนองต่อความต้องการของประชาชนได้  บริหารจัดการให้โรงพยาบาลอยู่ได้ เชื่อมโยง ประสานและมอบหมายงานได้อย่างเหมาะสมต้องศึกษาหลักการทางการบริหาร ให้บริหารอย่างมีหลักการ จะได้ไม่เป็นเหมือนที่มีคนเขียนไว้ว่า “เมื่อหมอไปเป็นผู้บริหาร จะเสียหมอดีๆไปหนึ่งคน และได้ผู้บริหารที่เลวมาหนึ่งคน”
4.       เป็นนักประชาสัมพันธ์ ที่สื่อสารกับบุคคลทั้งในและนอกโรงพยาบาลได้ดี สร้างความสัมพันธ์ที่ดีต่อกันเพื่อความราบรื่นในการทำงาน  โน้มน้าวให้คนยอมรับด้วยใจมากกว่าการใช้อำนาจ  เชื่อมประสานกับคนอื่นหรือหน่วยอื่นได้เพื่อจะได้ดึงหน่วยงานต่างๆมาให้ความร่วมมือในการแก้ไขปัญหาสุขภาพของประชาชน
5.       เป็นนักพัฒนาชนบท  ในฐานะที่เป็นแพทย์ชนบทหรือหมอบ้านนอกต้องมีส่วนร่วมกับหน่วยงานอื่นๆในการพัฒนาชนบทเพราะปัญหาด้านอื่นๆก็จะส่งผลกระทบต่อสุขภาพของประชาชนด้วย ดั่งวงจรชั่วร้ายต้นตอปัญหาสังคมไทย(Vicious cycle)ที่ว่าเรื่องโง่(ไม่รู้),จน(ไม่มี),เจ็บ(ไม่แข็งแรง) ถ้าเราทำด้านสาธารณสุขอย่างเดียวปัญหาก็จะลดลงยาก
                บทบาท 5 ด้านของแพทย์ชนบทต้องทำงานร่วมกับผู้อื่น รู้จักการทำงานเป็นทีม ให้ความสำคัญกับความคิดเห็นของผู้อื่น ยอมรับความแตกต่างของแต่ละบุคคล   ทำงานโดยความร่วมมือจากหลายๆฝ่าย การเรียนรู้จากชาวบ้านเป็นสิ่งมีค่ามากเพราะงานโรงพยาบาลชุมชนมีความผูกพันอยู่กับชีวิตความเป็นอยู่ของชาวบ้าน  ราชการจะมีระเบียบกฎเกณฑ์เยอะ จำไม่ไหว ขณะที่ชาวบ้านเขาจะง่ายๆ ไม่มีกฎเกณฑ์อะไรในชีวิตมากนัก เวลาราชการจึงไม่สะดวกเท่าเวลาราษฎร และไม่มีทางที่จะเอาวิถีราชการไปเปลี่ยนวิถีชาวบ้าน  เราจึงต้องเรียนรู้ที่จะปรับวิถีราชการให้สอดคล้องกับวิถีชาวบ้านจึงจะสามารถพัฒนาสุขภาพของพี่น้องประชาชนได้  ข้อแนะนำในการทำงานในชนบทอย่างมีความสุขคือ
1.       มีปัญญาคือความรู้ที่สามารถปฏิบัติงานได้จริงหรือแก้ปัญหาได้จริง รู้และทำได้ในสิ่งที่จะต้องเอาไปใช้งาน  สามารถดูแลรักษาผู้ป่วยได้อย่างถูกต้องและปลอดภัยเหมาะสมกับสภาพของสังคมที่เราอยู่ สามารถดำรงตนอยู่ได้อย่างเหมาะสมที่ทั้งเก่งงาน  เก่งคน  เก่งคิดและเก่งชีวิต
2.       ยอมรับผู้อื่น ยอมรับความแตกต่าง ยอมรับความสามารถของผู้อื่น รู้จักหาคนมาช่วยงาน รู้จักใช้คนให้ตรงกับงาน  ไว้ใจคนอื่นได้  รู้จักแสวงจุดร่วมสงวนจุดต่าง
3.       ทำงานร่วมกับผู้อื่นได้หรือผู้ที่มีความคิดเห็นที่แตกต่างกับเราได้ ไม่เก่งคนเดียว รู้จักการทำงานเป็นทีม มีภาวะผู้นำที่เหมาะสม  รู้จักมองไกล  แต่ทำใกล้(Think Big , Start Small , Begin Now)
4.       รู้จักรักทั้งรักตนเองและรักผู้อื่น ใส่ใจความรู้สึกของผู้อื่น รู้จักให้ ขอ ยอมรับและปฏิเสธในจุดที่พอดี
5.       มีความมุ่งมั่นที่จะทำงานในหน้าที่ให้ดีที่สุด นึกถึงประเทศชาติและประชาชนเป็นที่ตั้ง ไม่ท้อถอยง่าย ต้องหนักแน่นมั่นคง  มั่นคงในปณิธาน  มั่นคงในหน้าที่และมั่นคงในจรรยาบรรณแพทย์  ให้นึกถึงคำของโกวเล้งที่ว่าอย่าเห็นความดีเล็กน้อยแล้วไม่กระทำ  อย่าเห็นความชั่วเล็กน้อยแล้วกระทำ
6.       เรียนรู้อย่างต่อเนื่องตลอดเวลาและรู้จักเรียนรู้จากประสบการณ์ของผู้อื่น เพราะคนเก่งจะเรียนรู้จากประสบการณ์ตนเอง แต่คนฉลาดจะเรียนรู้จากประสบการณ์ของคนเก่ง รู้จักปรึกษาคนอื่น อย่าถือดีดันทุรัง ขอให้ถือว่าทุกคนเป็นครู ทุกที่เป็นห้องเรียน เรียนรู้จากทั้งความสำเร็จและความล้มเหลว
7.       เข้าสังคมและชุมชนได้ ปรับตัวเข้ากับสิ่งแวดล้อมทั้งในที่ทำงานและวิถีชาวบ้านได้ดี  ไม่จำเป็นต้องดื่มเหล้าเป็นก็ได้  สังคมชนบทเข้าไม่ยากเพียงแค่จริงใจใฝ่เรียนรู้ก็เข้าได้แล้ว
8.       เล่นกีฬาเป็นบ้าง ไม่จำเป็นต้องเล่นเก่ง แต่สามารถร่วมเล่นกับคนอื่นๆได้
9.       รู้จักหาแรงบันดาลใจ ที่จะช่วยให้เรามีความสุขกับการทำงาน กับผู้ป่วยและกับชีวิตของเรา เช่นสุภาษิต คำคม หนังสือธรรมะหรือชีวประวัติบุคคลตัวอย่างของสังคม
10.    รู้จักทำใจ ในชีวิตการทำงานจริงจะหวังความคิดบริสุทธิ์แบบการทำกิจกรรมในวัยเรียนยากเพราะต่างฝ่ายต่างมีผลประโยชน์ซ่อนอยู่ลึกๆ ยิ่งในระบบราชการด้วยแล้ว เมื่อเราทำงานเราพยายามคิด พยายามทำอย่างเต็มที่   เราลงแรงไปร้อย อาจจะได้แค่40-50 ก็ขอให้พอใจกับสิ่งที่ได้ อย่าไปไม่พอใจกับสิ่งที่ไม่ได้ เพราะความสำเร็จนั้นมีปัจจัยภายนอกที่เราควบคุมไม่ได้อีกเยอะ  รู้จักมีความสุขกับความสำเร็จเล็กๆน้อยๆที่กระทำ  ควรมองโลกอย่างที่มันเป็น  อย่ามองโลกอย่างที่เราให้เป็นเพราะเราจะผิดหวังง่ายและเมื่อไม่เป็นอย่างที่เราคิดจะทำให้เราท้อแท้และท้อถอยง่าย
                 ในมุมมองผมการสร้างสุขภาพจึงต้องเริ่มที่องค์กรสาธารณสุขก่อน การสร้างสุขภาพของโรงพยาบาลต้องสร้างสมดุล 3 ด้าน(CEO)คือประชาชน(Citizen)มีคุณภาพชีวิตที่ดี เจ้าหน้าที่(Employee)มีความสุขและโรงพยาบาล(Organization)อยู่รอด ซึ่งเป้าหมายนี้ผมคิดจากความเป็นจริง(Realistic)ไม่ใช่จากความฝัน (Romantic) ความคิดที่สอดคล้องกับความเป็นจริงจะสามารถปฏิบัติสำเร็จได้ง่าย โรงพยาบาลต้องมองบริการในเชิงกว้างคือทั้งบริการบุคคล บริการกลุ่มคนและบริการสังคม ที่ต้องผสมผสานทั้งการส่งเสริม ป้องกัน รักษาและฟื้นฟู ยิ่งในยุคปัจจุบันองค์กรต่างๆจะอยู่รอดได้ต้องมี 3 อย่างคือคุณภาพ ประสิทธิภาพและประหยัด เรื่องคุณภาพคือทำให้ดีทั้งบริการ(ในโรงพยาบาล)และสุขภาพดี  เรื่องประสิทธิภาพและประหยัดนั้นก็คือGood Health at Low cost เราจะพบว่าถ้าเจ็บป่วย(ทุกขภาวะ) เราต้องให้การรักษา(Curative)จะเกิดความเสี่ยงสูง(High risk)และค่าใช้จ่ายสูง(High cost) แต่ถ้าเราทำเรื่องไม่ป่วย(สุขภาวะ)เราก็ส่งเสริมป้องกัน (Prevention & promotion) เราจะมีความเสี่ยงต่ำ(Low risk)และค่าใช้จ่ายต่ำ(Low cost)  การสร้างสุขภาพจึงเป็นเรื่องที่ไม่ยากแต่ต้องใช้เวลานาน ทำปีเดียวจะให้เห็นผลนั้นยาก เมื่ออยากได้ผลงานเร็วจึงไม่ได้ทำ(Do)แต่Make หรือได้ทำแต่ไม่ได้ผล(Result) หรือได้ภาพ(ตัวเลข/รูปถ่าย)แต่ไม่ได้สุข(Health) กลายเป็นสร้างภาพมากกว่าสร้างสุข เลยไม่ได้สุขภาพ
                  การใช้โรงพยาบาลเป็นฐานในการสร้างสุขภาพจะให้โรงพยาบาลมีคุณภาพแบบสร้างสุขภาพ เป็นเสมือนจุดกำเนิดกระแสการสร้างสุขภาพคล้ายๆกับจุดกำเนิดกระแสไฟฟ้าของหัวใจ แล้วส่งผ่านกระแสไปที่สถานีอนามัยที่เป็นเหมือนโหนด(nodes)ที่อยู่ในกล้ามเนื้อหัวใจห้องต่างๆทำให้หัวใจเต้นอย่างสม่ำเสมอพร้อมเพรียงและสูบฉีดเลือดไปเลี้ยงทั่วร่างกายได้ โรงพยาบาลจะเป็นเหมือนศูนย์กระตุ้นการสร้างสุขภาพ (Healthy Facilitating Center)ที่ช่วยส่งกระแสการสร้างสุขภาพลงสู่ชุมชนอย่างสม่ำเสมอ เมื่ออยู่ใกล้โรงพยาบาลจะมีความซับซ้อน(Complexity)และเชี่ยวชาญเฉพาะด้านสูง(Specialist)ต้องใช้เครื่องมือเทคโนโลยีมาก(High technology)แต่จะเข้าถึงยาก(Low touch)และเมื่อออกห่างโรงพยาบาลเข้าใกล้ชุมชนความเชี่ยวชาญเฉพาะจะลดลง เครื่องทอเทคโนโลยีชั้นสูงลดลง(Low technology)แต่ความทั่วไป(Generalist) ที่สัมผัสได้ง่ายจะสูงขึ้น(High touch) ยิ่งเข้าใกล้ชุมชน ใกล้ประชาชนยิ่งต้องการความง่าย (simplicity)มากขึ้น ในการทำให้ประชาชนสร้างสุขภาพตัวเองได้เมื่อคิดจากฐานของโรงพยาบาลที่จะต้องสร้างพันธมิตรระหว่างโรงพยาบาลกับชุมชน เราจะทำเป็น 5 ระยะ(Phasing) คือ
1.       เราทำเชิงรับให้เขา  เริ่มจากสร้างศรัทธาชาวบ้านโดยเน้นการรักษาให้ดีให้เขาเชื่อใจ ศรัทธา เชื่อถือ
2.       เราทำเชิงรุกให้เขา เราออกไปส่งเสริมป้องกันโรคให้ชาวบ้านเพื่อบอกวิธีที่เขาจะไม่ป่วยซึ่งก็ทำให้อัตราเจ็บป่วยในโรคที่ป้องกันได้ลดน้อยลง
3.       เราและเขาทำเชิงรุก  เรากับชาวบ้านช่วยกันส่งเสริมป้องกันโรค  ช่วยกันทำกิจกรรมหรือโครงการสร้างสุขภาพร่วมกับท้องถิ่น ผู้นำชุมชน กลุ่มต่างๆของชุมชนโดยการใช้งบประมาณทั้งของเราและจากชุมชน
4.       เขาทำเราสนับสนุน  ชาวบ้านช่วยกันส่งเสริมป้องกันโรคโดยมีเราเป็นผู้สนับสนุนด้านความรู้และ
      เทคโนโลยี
5.       เราและเขาคือพวกเราช่วยกันทำ โดยรั้วโรงพยาบาลจะเป็นอาณาเขตของอำเภอ เตียงนอนที่บ้านชาวบ้านจะเป็นเตียงนอนของโรงพยาบาล  หมู่บ้านแต่ละหมู่จะเป็นหอผู้ป่วย  โดยมีญาติผู้ป่วยเป็นผู้ช่วยเหลือคนไข้  พ่อแม่พี่น้องในบ้านจะเป็นพยาบาลประจำตัวผู้ป่วย  อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้านจะเป็นพยาบาลประจำตึก  เจ้าหน้าที่สาธารณสุขต่างๆจะเป็นหมอที่ดูแลผู้ป่วย  แพทย์จะเป็นผู้เชี่ยวชาญในการรักษาผู้ป่วย และเมื่อนั้นการออกเยี่ยมผู้ป่วยตามบ้านก็จะเป็นการทำวอร์ดราว(Ward  Round)ที่สมานความเป็นอันหนึ่งอันเดียวกันของโรงพยาบาลและชุมชนได้ 
                  แนวคิดที่ใช้ในการบริหารจัดการเครือข่ายบริการสุขภาพเพื่อสร้างเสริมสุขภาพใช้แนวคิดหลัก 9 ประการ เรียกว่าการจัดการสร้างเสริมสุขภาพโดยรวม (Total Healthy Management) เพื่อนำไปสู่ Health for All, All for Health ส่งผลให้เกิด Healthy Thailand ได้ แนวคิดหลักดังกล่าวมีดังนี้
1.       มุ่งเน้นสุขภาวะ(Focus on Health) โดยเน้นการทำงานเพื่อให้เกิดสุขภาวะที่ครบทั้งด้านร่างกาย จิตใจ สังคมและเชาว์ปัญญา
2.       นำพาด้วยกลยุทธ์(Strategic driven) เน้นการทำเชิงยุทธศาสตร์เพื่อทำให้เกิดเป้าหมายร่วมกันของทีมงานและขับเคลื่อนไปทั้งระบบ ไม่เน้นการทำเป็นโครงการๆไป
3.       ฉุดด้วยการเสริมพลัง(Empowerment) เน้นการมีส่วนร่วมในการตัดสินใจในเรื่องต่างๆที่แต่ละส่วนเกี่ยวข้อง
4.       มุ่งหวังชุมชนและประชาชน(Community & Citizen focus) มองกลุ่มเป้าหมายคือประชาชนทั้งอำเภอทั้งกลุ่มปกติ กลุ่มป่วย กลุ่มเสี่ยงและพิการด้อยโอกาส
5.       เปี่ยมล้นการจัดการกระบวนการ(Process management) เน้นการจัดกระบวนการให้บริการทางด้านสุขภาพเป็นไปอย่างมีคุณภาพ ผสมผสานและครอบคลุมทุกกลุ่มเป้าหมาย
6.       สร้างสรรค์นวัตกรรม(Creativity & Innovation) เน้นการคิดรูปแบบกิจกรรมใหม่ๆในการแก้ปัญหาเดิมและปัญหาสุขภาพใหม่ๆที่เกิดขึ้น
7.       ทำด้วยทีมที่มุ่งมั่น(Teamwork with commitment) มีการทำงานเป็นทีมทั้งทีมในโรงพยาบาล ทีมในสำนักงานสาธารณสุขอำเภอ ทีมในสถานีอนามัย ทีมใน คปสอ. รวมทั้งเป็นทีมร่วมกับหน่วยงานอื่นๆเช่นท้องถิ่นหรือส่วนภูมิภาคอื่นๆนอกกระทรวงสาธารณสุข
8.       สานฝันอย่างมีส่วนร่วม(Participation) เน้นการมีส่วนร่วมในการคิด การวางแผนการปฏิบัติและการประเมินผลในส่งที่ทำและร่วมกันทำ
9.       รวมพลังอย่างยั่งยืน(Sustainability) มีการทำอย่างต่อเนื่องเป็นระบบ ไม่ทำแบบหวือหวาแต่ทำแบบธรรมดาไปเรื่อยๆพร้อมกับมีการเรียนรู้จากความสำเร็จและความผิดพลาดที่เกิดขึ้น ทำให้ประชาชนรู้สึกว่าสุขภาพเป็นเรื่องที่แต่ละคนต้องดูแลตนเองอยู่ตลอดเวลา