Clinical Tracer ผู้ป่วยสุรา
(ภาวะโปตัสเซี่ยมในเลือดต่ำ)
1. บริบท
สถาบันธัญญารักษ์ ให้การบำบัดรักษาผู้ป่วยสารเสพติดทุกชนิดและผู้ป่วยสุรา ครบทุกขั้นตอน แต่ในระยะบำบัดด้วยยาจะมีผู้ป่วยสุราเข้ามาบำบัดรักษามากกว่าผู้ป่วยสารเสพ ติดอื่น ซึ่งการบำบัดรักษาผู้ป่วยสุราในระยะนี้ถือว่าเป็นระยะที่สำคัญมากเพราะผู้ ป่วยสุรามีภาวะถอนพิษรุนแรงกว่าผู้ป่วยสารเสพอื่น ประกอบกับผู้ป่วยสุราจะเป็นกลุ่มผู้ป่วยที่มีอายุเฉลี่ยสูงกว่าผู้ป่วยสาร เสพติดอื่น การดื่มสุรานานๆจะก่อให้เกิดพยาธิสภาพของร่างกายในผู้ป่วยเสพติดสุราอีกด้วย ดังนั้นการบำบัดรักษาผู้ป่วยสุราระยะบำบัดด้วยยานี้จึงมุ่งเน้นให้ผู้ป่วย สุราปลอดภัยจากภาวะถอนพิษสุรา ภาวะแทรกซ้อนทางกาย ทางจิต
สำหรับผู้ป่วยสุราภาวะแทรกซ้อนทางกายที่เกิดจากการดื่มสุราเป็นระยะเวลานาน ที่พบบ่อยและสำคัญอันหนึ่งคือ ภาวะเกลือแร่ในร่างกายขาดความสมดุลโดยเฉพาะโปตัสเซียม หากพบว่าผู้ป่วยรายใดเกิดภาวะโปตัสเซียมต่ำต้องให้การรักษาเพื่อป้องกัน อันตรายอย่างรีบด่วน ซึ่งสาเหตุการเกิดการเกิดภาวะโปตัสเซียมต่ำในกระแสโลหิตเนื่องจากหลอดเลือด ในไต ทำงานผิดปกติ(Renal Tubular Dysfunction) เป็นผลให้การขับเกลือแร่ต่างๆออกจากร่างกายผิดปกติ การดื่มสุราก็ยังขัดขวางการดูดซึมของเกลือแร่ต่างๆ นอกจากนี้ผู้ที่ดื่มสุรานานๆมักไม่ค่อยใส่ใจในการรับประทานอาหารเป็นผลให้ ขาดเกลือแร่ไปด้วยไม่ว่าจะเป็นฟอสเฟส แมกนีเซี่ยม โปตัสเซี่ยม ฯลฯ โดยเฉพาะโปตัสเซียมจะพบได้บ่อยที่ผู้ป่วยสุราเรื้อรังมีระดับโปตัสเซียมใน กระแสเลือดต่ำกว่าปกติ ซึ่งส่งผลให้เกิดอาการกล้ามเนื้อ แขน ขา อ่อนแรง การทรงตัวไม่ดี และอาจหกล้ม ตกเตียงได้ง่ายทำให้เกิดผลเสียตามมา ในบางรายที่ระดับโปตัสเซียมในกระแสเลือดต่ำมากผู้ป่วยจะไม่รู้สึกตัวและอาจ เสียชีวิตได้ ซึ่งเดิมแพทย์ที่ให้การบำบัดรักษาผู้ป่วยสุราจะสั่งตรวจหาระดับโปตัสเซียมใน กระแสเลือดในรายที่มีอาการ หรือสงสัยว่าจะเกิดภาวะดังกล่าว โดยพบผู้ป่วยสุราที่มีภาวะโปตัสเซียมในกระแสเลือดต่ำร้อยละ 6 (ข้อมูลย้อนหลัง 6 เดือน(ม.ค. – มิ.ย.51)) แต่เมื่อได้ทำการศึกษานำร่องตรวจหาระดับโปตัสเซียมในกระแสเลือดของผู้ป่วย สุราทุกรายที่เข้ารับการบำบัดรักษาแบบผู้ป่วยในพบว่ามีผู้ป่วยสุราที่มีระ ดับโปตัสเซียมในกระแสเลือดต่ำร้อยละ 34.48 (ข้อมูลส.ค. – ก.ย. 51)
2. ประเด็นสำคัญ/ความเสี่ยงสำคัญ
2.1 ผู้ป่วยสุราที่มีโปตัสเซียมในกระแสเลือดต่ำจะเกิดอาการแขน ขา อ่อนแรง การทรงตัวไม่ดี
2.2 มีความเสี่ยงที่จะเกิดอุบัติการณ์หกล้ม ตกเตียงได้
2.3 หากมีระดับโปตัสเซียมในกระแสเลือดต่ำมากจะหมดสติ และอาจเสียชีวิตได้หากไม่ได้รับการรักษาทันท่วงที
3. เป้าหมาย เครื่องชี้วัดสำคัญ
3.1 ผู้ป่วยสุราที่เข้ารับการบำบัดรักษาแบบผู้ป่วยในได้รับการตรวจอิเล็คโตรลัยด์ 100%
3.2 ผู้ป่วยสุราที่มีภาวะโปตัสเซี่ยมต่ำได้รับการรักษาทันท่วงที 100%
3.3 ผู้ป่วยสุราที่มีภาวะโปตัสเซี่ยมต่ำได้รับการดูแลจนปลอดภัยไม่ประสบ อุบัติเหตุจากแขน ขา อ่อนแรง 100%
4. กระบวนการเพื่อให้ได้คุณภาพ
4.1 มีการทบทวนระบบการส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ
โดยเดิมสถาบันธัญญารักษ์ไม่สามารถตรวจอิเล็คโต รลัยด์ได้ต้องส่งตรวจห้องแล็บนอกสถาบันธัญญารักษ์ ต่อมาสถาบันธัญญารักษ์สามารถตรวจอิเล็คโตรลัยด์ได้เมื่อเดือน มีนาคม 2550 ซึ่งสามารถตรวจหา Na, K, Cl, CO2 และANION GAP แพทย์ที่ให้การรักษาผู้ป่วยสุราจะสั่งตรวจอิเล็คโตรลัยด์เฉพาะรายที่สงสัย เท่านั้น
4.2 ทำ Dead Case Conference
ผู้ป่วยสุรารายหนึ่งเป็นชายไทยอายุ 21 ปี มีประวัติดื่มสุรามานาน 5 ปีกว่าโดยดื่มสุราทุกชนิดวันละครึ่ง – 1 ขวด อาการแรกรับพูดคุยรู้เรื่อง มีอาการหูแว่ว เห็นภาพหลอนเป็นบางครั้ง ระหว่างอยู่รับการรักษาที่ตึกบำบัดยาผู้ป่วยมีอาการสับสน ถาม ตอบไม่ตรงคำถาม เอะอะโวยวายเสียงดัง อยู่ไม่นิ่ง ดิ้นไปมา และผู้ป่วยรายนี้เสียชีวิตลงในเวลา 3 วันต่อมา ในการบำบัดรักษาผู้ป่วยสุราที่ผ่านมาเคยพบผู้ป่วยที่มีอาการคล้ายคลึงกันและ ตรวจหารอิเลคโตรลัยด์พบว่ามีภาวะโปตัสเซี่ยมต่ำสามารถให้การรักษาจนเข้าสู่ ภาวะปกติ สำหรับผู้ป่วยรายที่เสียชีวิตนี้สันนิษฐานว่าส่วนหนึ่งของการเสียชีวิตน่าจะ เกิดจากภาวะโปตัสเซี่ยมในกระแสเลือดต่ำมาก
ดังนั้นทีม QIT สุราจึงได้มีการกำหนดแนวทางการปฏิบัติสำหรับผู้ป่วยสุราที่มีระดับโปตัสเซียมในกระแสเลือดต่ำ ดังนี้
1. ด้านการค้นหาผู้ป่วยสุราที่มีระดับโปตัสเซียมในกระแสเลือดต่ำ
* ผู้ป่วยสุราที่ได้รับการบำบัดรักษาแบบผู้ป่วยในต้องได้รับการตรวจระดับอิเล็คโตรลัยด์ในเลือดทุกราย
* หากพบว่าผู้ป่วยมีระดับโปตัสเซี่ยมต่ำกว่า 3.0 mmol/L เจ้าหน้าที่ห้องแล็บจะโทรแจ้งพยาบาลประจำตึกที่ผู้ป่วยอยู่รับการรักษาทันที
2. ด้านการดูแลรักษาผู้ป่วยสุราที่มีระดับโปตัสเซียมในกระแสเลือดต่ำ
* เมื่อพยาบาลได้รับแจ้ง/ได้ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการและพบว่าผู้ป่วย มีระดับโปตัสเซียมในกระแสเลือดต่ำจะรายงานแพทย์ประจำตึก/แพทย์เวรทันที
* แพทย์จะสั่งการรักษาโดยให้ Kcl ในรูปยารับประทานหรือเข้าทางหลอดเลือดดำตามสภาวะของผู้ป่วย
* พยาบาลให้การพยาบาลผู้ป่วยโดยเฝ้าระวังไม่ให้เกิดอุบัติเหตุเช่น หกล้ม ตกเตียง สังเกตและบันทึกอาการแขน ขา อ่อนแรงระดับความรู้สึกตัว
* กรณีผู้ป่วยมีอาการถอนพิษสุราที่รุนแรงร่วมด้วยเช่น เพ้อสับสนจะมีการตรึงผู้ป่วยด้วยผ้า Restrain ที่บุฟองน้ำเพื่อป้องกันการระคายเคืองต่อผิวหนังและป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยลุก เดินซึ่งอาจหกล้ม หรือตกเตียงได้
* จัดอาหารที่มีโปตัสเซี่ยมสำหรับผู้ป่วยสุราได้แก่ กล้วย ส้ม
* หลังจากผู้ป่วยสุราได้รับKcl ครบตามแผนการรักษาของแพทย์จะมีการเจาะเลือดเพื่อตรวจหาระดับ K ในกระแสเลือดอีก
* ถ้าพบว่าอยู่ในระดับต่ำกว่า 3.5 mmol/L แพทย์จะให้Kcl ตามความเหมาะสมและเจาะเลือดตรวจระดับ K ในกระแสเลือดจนกว่าจะอยู่ในระดับปกติ
ผลการดูแลผู้ป่วยสุราที่มีระดับ K ต่ำ
จากการศึกษานำร่องโดยตรวจหาระดับโปตัสเซียมใน กระแสเลือดทุกราย จำนวน 58 รายพบผู้ป่วยสุราที่มีระดับโปตัสเซียมในกระแสเลือดต่ำ 20 ราย และได้ให้การรักษาตามแนวทางที่กำหนดไว้พบว่า
- ผู้ป่วยสุราที่มีระดับ K ต่ำได้รับ Kcl 15 cc.x 3pc. เป็นเวลา 3 วันและติดตามระดับ K ในกระแสเลือดพบว่ามีระดับ K อยู่ในระดับปกติทุกราย
- ผู้ป่วยสุราที่มีภาวะ K ในกระแสเลือดต่ำได้รับการดูแลรักษาทันท่วงทีและปลอดภัยทุกราย (ไม่ตกเตียง ไม่หกล้ม ไม่เสียชีวิต)
5. แผนการพัฒนา (ระบุว่ามีแผนที่จะพัฒนาในเรื่องนี้ต่อเนื่องอย่างไร มีวัตถุประสงค์และกำหนดเวลาอย่างไร)
ในผู้ป่วยสุราที่มีภาวะโปตัสเซี่ยมต่ำบางราย(ก่อนช่วงที่ทำการศึกษา)หลังจาก ให้ Kcl 15 cc. x 3 pc. เป็นเวลา 3 วันแล้วระดับโปตัสเซี่ยมในกระแสเลือดยังไม่เข้าสู่ภาวะปกติ ยังคงต้อง Kcl ซ้ำและติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการต่อ ซึ่งสาเหตุที่เป็นเช่นนี้เนื่องจากการดูดซึม Kcl ของผู้ป่วยกลุ่มนี้ยังไม่ดีพอ ประกอบกับสภาวะร่างกายมีปัญหาร่วมด้วย เช่น ตับอักเสบ ตับอ่อนอักเสบ เม็ดเลือดแดงผิดปกติ หรือมีโรคติดเชื้อทางร่างกายอื่นๆ ซึ่งน่าจะเป็นไปได้ว่าภาวะโปตัสเซี่ยมต่ำพบร่วมกับโรคแทรกซ้อนอื่นจะยิ่งส่ง ผลให้อุบัติการณ์ Morbidity rate, Mortality rate ในผู้ป่วยกลุ่มนี้สูงขึ้น ซึ่งเป็นเรื่องที่ควรมีการพัฒนาการดูแลผู้ป่วยสุราในกลุ่มนี้ต่อไป
โดย วิมล ลักขณาภิชนชัช หัวหน้าหอผู้ป่วยสุรา ระยะบำบัดด้วยยา (ทับทิม1) สถาบันธัญญารักษ์ กรมการแพทย์
การให้ ยาโปรแตสเซี่ยม ถือว่าเป็นยาที่มีความสี่ยงสูง
จำเป็น ต้องมีเภสัชกร ช่วยดูแลเป็นพิเศษ ครับ
นอกจากนี้ การบำบัดผู้ติดสุรา ยังเป็นการบำบัดทางสังคม