การใส่ท่อระบายน้ำดีได้รับความนิยมว่าเป็นหัตถการหลักอย่างหนึ่งในการรักษาอาการทางเดินน้ำดีอุดตัน การทำหัตถการตามขั้นตอนที่เหมาะสมและเป็นมาตรฐาน การเลือกใช้อุปกรณ์ที่เหมาะสมร่วมกับการวางแผนการรักษาและการพยาบาลที่ดี จะทำให้ผลของหัตถการประสบความสำเร็จและส่งผลต่อคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นของผู้ป่วยภาวะท่อทางเดินน้ำดีอุดตันได้
การใส่ท่อระบายน้ำดีในผู้ป่วยภาวะท่อน้ำดีอุดตัน
(Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage : PTBD)


          การใส่ท่อระบายน้ำดีเป็นหัตถการที่เป็นประโยชน์ในการช่วยบรรเทาอาการแก่ผู้ป่วยที่มีภาวะท่อน้ำดีอุดตัน โดยการแทงเข็มผ่านผิวหนังไปยังท่อน้ำดีโดยใช้ ultrasound guidance หรือ fluoroscopic guidance จากนั้นจะผ่านขดลวดนำ (guidewire) ไปยังตำแหน่ง porta hepatis และสอดตัวท่อระบายผ่านระบบ coaxial sheath dilator system จากนั้นจะทำการฉีดสารทึบรังสีเพื่อยืนยันตำแหน่ง เมื่อได้ตำแหน่งที่ต้องการ จะทำการขดปลายท่อระบายน้ำดีให้อยู่ในรูปที่เหมาะสม จากนั้นจะทำการเชื่อมต่อกับถุงเก็บน้ำดี ตัวเลือกทางอุปกรณ์ที่หลากหลายและการดูแลภายหลังการทำหัตถการจะช่วยให้คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยดีขึ้น

 

          ตับ (liver) เป็นอวัยวะที่ใหญ่ที่สุดของร่างกาย มีน้ำหนักประมาณ 1.5 กิโลกรัม วางอยู่ในช่องท้องใต้กระบังลมด้านขวา ตับมีหน้าที่สำคัญอย่างหนึ่งคือการสร้างน้ำดี (bile) เพื่อใช้ย่อยอาหารประเภทไขมัน และช่วยให้การดูดซึมของอาหารเข้าสู่ลำไส้ โดยน้ำดีจะไหลผ่านท่อ
น้ำดี (bile duct) ลงสู่ถุงน้ำดี (gall bladder)และลำไส้ (duodenum) นอกจากนี้ตับยังเป็นแหล่งทำลายพิษที่สำคัญของร่างกาย โรคที่สำคัญก็คือการเกิดภาวะอุดตันของทางเดินน้ำดี (obstructive jaundice) อาจเนื่องจากการเป็นมะเร็ง adrenocarcinoma ของเยื่อบุท่อน้ำดี มะเร็งแพร่กระจาย (metastasis) มาที่ตับหรือต่อมน้ำเหลืองที่ขั้วตับ ก้อนนิ่ว ซึ่งจะทำให้เกิดการอุดตันของท่อน้ำดี ทำให้น้ำดีคั่งอยู่ในตับเป็นปริมาณมากจนท้นกลับเข้ากระแสโลหิต ทำให้เกิดอาการตัวเหลือง ตาเหลือง และคันตามผิวหนัง

          การใส่ท่อระบายน้ำดี (Percutaneous transhepatic biliary drainage) ได้ถูกรายงานครั้งแรกในปี 1962 เพื่อการรักษาอาการอุดตันของทางเดินน้ำดีชนิดรุนแรง (malignant obstructive jaundice) และได้รับความนิยมจนเป็นหัตถการมาตรฐานในการบรรเทาอาการตีบตันของทางเดินน้ำดี อย่างไรก็ตามการใส่ท่อระบายน้ำดียังมีผลข้างเคียงที่สำคัญ ได้แก่ อาการอาหารไม่ย่อย การเคลื่อนหลุดจากตำแหน่งของท่อระบาย ต่อมาในปี 1968 McCune ได้รายงานวิธี ERCP เพื่อรักษาโรคทางตับอ่อนและทางเดินน้ำดี ซึ่งต่อมาทั้ง PTBD และ ERCP ต่างเป็นตัวเลือกเพื่อการรักษาโรคทางเดินน้ำดีอุดตัน และการใช้โครงลวดถ่างขยาย (stent PTBD, stent ERCP) ก็เป็นการพัฒนาหัตถการขั้นสูงยิ่งขึ้น และผลทางคลินิกที่ดีขึ้น

ขั้นตอนของหัตถการ
รังสีแพทย์จะฉีดยาชาเฉพาะที่ (local anesthesia) บริเวณชายโครงด้านขวาหรือหน้าท้องด้านบน จากนั้นจะใช้เข็มชนิด Chiba ขนาด 21G ในการแทงผ่านผิวหนังไปยังท่อน้ำดีที่อยู่ภายในตับโดยใช้เครื่องช่วยนำทาง ซึ่งอาจเป็น ultrasound guidance หรือ fluoroscopic guidance จากนั้นจะผ่านขดลวดนำ (guidewire) ไปยังตำแหน่ง porta hepatis และสอดตัวท่อระบาย (dilator) ผ่านระบบcoaxial sheath dilator system จากนั้นจะทำการฉีกสารทึบรังสีเพื่อยืนยันตำแหน่ง เมื่อได้ตำแหน่งที่ต้องการ จะทำการขดปลายท่อระบายน้ำดีให้อยู่ในรูปที่เหมาะสม จากนั้นจะทำการเชื่อมต่อกับถุงเก็บน้ำดี (sealed bile bag ) การเลือกท่อระบายจะเลือกท่อระบายที่มีลักษณะของรูเปิดหลายรู (multiple side holes) เพื่อการระบายที่ดี ในการทำหัตถการใส่ท่อระบายน้ำดี จุดสำคัญคือการประเมินตำแหน่งของท่อทางเดินน้ำดีที่จะเจาะเข้าไป หากการอุดตันอยู่ที่ตำแหน่งเหนือต่อ hepatic hilar ให้เลือกตำแหน่งของท่อทางเดินน้ำที่ขยายจะเป็นจุดที่ต้องแทงผ่าน แต่หากตำแหน่งอุดตันอยู่ที่ตำแหน่งต่ำกว่า hepatic hilar ท่อทางเดินน้ำดีสาขาทั้งข้างซ้ายและข้างขวาก็เหมาะสมพอกัน อย่างไรก็ตามการแทงไปยังท่อทางเดินน้ำดีทางซ้ายจะมีความง่ายกว่า แต่หากพิจารณาในเชิงเทคนิคการแทงไปยังท่อทางเดินน้ำดีทางขวาจะดีกว่าเนื่องจากเป็นท่อที่ต่อตรงไปยัง common bile duct ในการทำหัตถการ สิ่งสำคัญอย่างหนึ่งคือการตัวเลือกทางอุปกรณ์ที่มีความหลากหลายซึ่งแพทย์จะเป็นผู้พิจารณาความเหมาะสม

 

 

การดูแลท่อระบายน้ำดี
การดูแลบริเวณท่อระบายน้ำดีที่ติดกับผิวหนังทำโดยการปิดทับด้วยผ้าก๊อสสะอาดปราศจากเชื้อ และใช้พลาสเตอร์ยึดท่อระบายกับผิวหนัง เพื่อป้องกันไม่ให้ท่อระบายถูกดึงรั้งและเลื่อนหลุด ระยะเวลาของการใส่ท่อระบายน้ำดีขึ้นอยู่กับแผนการรักษาของแพทย์ โดยประมาณ 2-3 สัปดาห์ หรือจนกว่าน้ำดีจะไหลลงสู่ลำไส้ได้ตามปกติ

ข้อห้ามในการทำ PTBD

ผู้ป่วยที่มีภาวะอุดตันของท่อทางเดินน้ำดี บางส่วนไม่อาจทำ PTBD ได้ เนื่องด้วยภาวะบางประการ ได้แก่ ภาวะเลือดแข็งตัวช้า, ภาวะติดเชื้อในระบบไหลเวียนเลือด, มีน้ำในช่องท้อง, มะเร็งระยะสุดท้ายและมีอาการเพียงเล็กน้อย และมะเร็งแพร่กระจายในเนื้อตับ/อุดตันหลายตำแหน่ง ซึ่งผู้ป่วยกลุ่มนี้จะได้รับการพิจารณาทำหัตถการอื่นๆ เพื่อบรรเทาอาการต่อไป

การเตรียมตัวก่อนเข้ารับการรักษา
ก่อนการทำหัตถการ ผู้ป่วยควรพักค้างในโรงพยาบาลก่อนการรักษา 1 วัน เพื่อเตรียมทำความสะอาดผิวหนังบริเวณที่จะใส่ท่อระบาย, เจาะเลือดตรวจทางห้องปฏิบัติการ, ซื้อยาและอุปกรณ์การแพทย์ที่จำเป็นในการตรวจรักษา และต้องงดอาหารและน้ำดื่มอย่างน้อย 6 ชั่วโมง ก่อนตรวจ ก่อนการตรวจผู้ป่วยต้องลงชื่อในใบยินยอมรับการตรวจรักษา ถ้าผู้ป่วยไม่สามารถลงชื่อได้เองต้องให้ผู้ที่ดูแลผู้ป่วยหรือผู้ปกครองที่มีสิทธิอันชอบธรรมลงชื่อแทน

การสังเกตอาการหลังการระบายน้ำดี

เมื่อผู้ป่วยได้รับการใส่ท่อระบายน้ำดี พยาบาลจะต้องทำการสังเกตอาการของผู้ป่วยก่อนส่งกลับหอผู้ป่วย ในด้านต่าง ได้แก่
1. สังเกตอาการแสดงและบันทึกระดับความรู้สึกตัว บันทึกสัญญาณชีพ เพื่อตรวจสอบภาวะการเสียเลือด ภาวะ
แทรกซ้อนจากการแพ้สารทึบรังสี
2. ประเมินระดับการปวด และจัดท่าทางเพื่อลดอาการปวด
3. สังเกตตำแหน่งและลักษณะของท่อระบายน้ำดี ว่าไม่หัก พับ งอ ดึงรั้ง เพื่อป้องกันการหลุด เลื่อนของท่อระบายน้ำดี
4. สังเกตลักษณะน้ำดี บันทึกปริมาณน้ำดีที่ไหลออกมา
5. ให้คำแนะนำแก่ผู้ป่วยในการทำแผล การสังเกตน้ำดี และการเปลี่ยนถุงรองรับน้ำดีเพื่อป้องกันการติดเชื้อ

การปฏิบัติตัวของผู้ป่วยภายหลังการใส่ท่อระบายน้ำดี
1. นอนหงายโดยใช้หมอนหนุนใต้เข่า
2. ขอยาแก้ปวดจากพยาบาลได้ เมื่อรู้สึกปวดโดยเฉพาะในช่วง 24-48 ชั่วโมงแรก
3. ห้ามนอนทับท่อระบาย ถ้าใส่ท่อระบายที่ชายโครงขวาก็ห้ามนอนตะแคงขวาเพื่อป้องกันไม่ให้ท่อระบายหัก พับ งอ ระวังไม่ให้ท่อระบายถูกดึงรั้ง หรือเลื่อนหลุด
4. พยายามให้ถุงหรือขวดรองรับน้ำดี อยู่ระดับต่ำกว่าเอวเสมอ เพื่อป้องกันไม่ให้น้ำดีไหลย้อนกลับ ซึ่งจะทำให้เกิดการติดเชื้อได้
5. หากพบว่ามีน้ำดีไหลซึมหรือพลาสเตอร์เลื่อนหลุด ท่อระบายหัก พับงอ น้ำดีขุ่นหรือเปลี่ยนสีจากสีเหลืองเป็นสีอื่น หรือน้ำดีไม่ไหล หรือไหลน้อยลงกว่าเดิมให้รีบแจ้งพยาบาล

การดูแลผู้ป่วยหลังทำการระบายน้ำดี
1. ควรให้ยาปฏิชีวนะต่อประมาณ 5 วันหรือเปลี่ยนยาตามผล bile c/s
2. ระวังการเกิดภาวะ electrolyte imba
lance เนื่องจากเสีย bile salt ออกจากร่างกายทุกวัน
3. ทำแผลสัปดาห์ละ 2 ครั้งหรือทุกครั้งที่แผลซึม
4. ควรล้างสายระบายด้วยน้ำเกลือ NSS ครั้งละประมาณ 5-10 ml.จนกว่าจะใส
5. นัดผู้ป่วยมาเปลี่ยนสายระบายน้ำดีทุก 3-6 เดือน เพื่อป้องกัน bacterial creeping เข้าไปในทางเดินน้ำดี
6. ติดตามและตรวจสอบตำแหน่ง ของสายระบายน้ำดี โดยการฉีดสารทึบรังสีที่เจือจางเข้าไปในสายระบายน้ำดี แล้วถ่ายรูป plain film เมื่อมี clinical indication

การดูแลท่อระบายน้ำดีภายหลังการออกจากโรงพยาบาล
เมื่อผู้ป่วยกลับบ้านจะต้องดูแลท่อระบายน้ำดีเอง โดยระวังไม่ให้แผลท่อระบายน้ำดีสกปรกหรือเปียกน้ำ ควรทำความสะอาดแผลทุกวัน โดยปฏิบัติดังนี้
1. ล้างมือฟอกสบู่ 2-3 ครั้ง แล้วเช็ดด้วยผ้าสะอาดหรือสะบัดมือแรงๆ จนแห้งก่อนทำแผล
2. ใช้สำลีสะอาดชุบน้ำยา เบตาดีน เช็ดผิวหนังรอบๆ แผล และท่อระบายที่ติดกับผิวหนังด้วย เนื่องจากท่อระบายนี้จะเลื่อนเข้าออกตามการหายใจ ใช้สำลีสะอาดชุบแอลกอฮอล์ 70 % ทำความสะอาดซ้ำด้วยวิธีเดียวกัน
3. ปิดแผลด้วยผ้าก๊อสปราศจากเชื้อ โดยใช้ผ้าก๊อสหนุนท่อระบาย และติดพลาสเตอร์ให้ท่อระบายแนบกับผิวหนังหน้าท้อง เพื่อป้องกันการหักพับของท่อ
4. ใช้พลาสเตอร์ติดยึดท่อระบายกับผิวหนังหน้าท้องเป็นระยะๆ เพื่อป้องกันท่อระบายถูกดึงรั้งและเลื่อนหลุด

สรุป
การใส่ท่อระบายน้ำดีได้รับความนิยมว่าเป็นหัตถการหลักอย่างหนึ่งในการรักษาอาการทางเดินน้ำดีอุดตัน การทำหัตถการตามขั้นตอนที่เหมาะสมและเป็นมาตรฐาน การเลือกใช้อุปกรณ์ที่เหมาะสมร่วมกับการวางแผนการรักษาและการพยาบาลที่ดี จะทำให้ผลของหัตถการประสบความสำเร็จและส่งผลต่อคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นของผู้ป่วยภาวะท่อทางเดินน้ำดีอุดตันได้

บรรณานุกรม

1. Liu Y D, Wang Z Q, Wang X D, et al. Stent Inplantation through rendezvous technique of PTBD and ERCP : the treatment of obstructive jaundice. J of Digestive Diseases 2007; 8: 198-202
2. http://www.hospital.md.kku.ac.th/xrayopd/new_page_16.htm
3.เสาวนีย์ หอมสุด, จุฑา ศรีเอี่ยม, ตองอ่อน น้อยวัฒน์ และ อภิชาติ กล้ากลางชน.การใส่ท่อระบายน้ำดีในผู้ป่วยภาวะท่อน้ำดีอุดตัน. วารสารชมรมรังสีเทคนิคและพยาบาลเฉพาะทางรังสีวิทยาหลอดเลือดและรังสีร่วมรักษาไทย. 2008, 1 : 33-39