ความเดิม ; KM LASA l คือ อะไร...

เมื่อเราแยกกลุ่มเพื่อตั้งวงเล็กๆ คุยกันในเรื่องราวของ LASA ในโรงพยาบาลยโสธร...

เป็นมิติใหม่ของการทำงานที่คนหน้างานเกี่ยวกับเรื่องนี้ไม่คุ้นชิน เพราะส่วนใหญ่คือ มานั่งรับฟังข้อมูลและเรื่องราว พร้อมทั้งถูก fort ข้อมูล...และกลับไปทำงาน แต่วันนี้เรานำกระบวน share & Learning มาเพื่อสกัดความรู้ที่ได้จากคนหน้างานที่ผ่านประสบการณ์จริงของการเผชิญต่อปัญหาเรื่อง LASA

กระบวนการเริ่มต้นเริ่มด้วย...เภสัชกรจำปี และน้องหนุ่ย - สุภาภรณ์ ทำหน้าที่เป็นคุณอำนวยให้เกิดบรรยากาศของการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ เมื่อเข้าสู่วงเล็กๆ บรรยากาศของความเป็นกันเองและผ่อนคลายมีมากขึ้น ความลื่นไหลของกระแสแห่งสายธารทางปัญญาที่เชื่อมต่อกันและกันดั่งสายน้ำที่ไหลทอดต่อกัน ทำให้หัวใจของคนหน้างานเกิดเป็นพลังแห่งความบันดาลใจที่อยากจะทำงานในเรื่องนี้

 

กลุ่มเภสัชกรจำปี...ร่วมคิดร่วมกันมองถึงเรื่อง LASA นี้ว่า..."เป็นความเสี่ยง"

มีสองรูปแบบที่ได้ออกมา คือ เมื่อพบปัญหาแล้วหาทางแก้ปัญหา ไปสู่การวางแนวทางแก้ไข หาจุดประสานเชื่อมต่อ เช่น หากว่าความคลาดเคลื่อนเกิดขึ้นจากที่แพทย์เขียนยาผิดหรือไม่ชัดเจน ก็ประสานไปที่แพทย์ หรือหากว่าเป็นเภสัชกรจ่ายยาผิดก็ประสานกลับไปที่เภสัชกร...

เป็นรูปแบบของการ feeback...

หรือในอีกแนวทางหนึ่ง คือ ค้นหาปัญหาก่อน เป็นเส้นทางของการหาหนทางป้องกัน ซึ่งเรื่องเล่านี้ได้มาจากน้องๆ ในทีม ICU เด็ก

โดยสรุปกลุ่มนี้มองว่า...เหตุแห่งที่มาของ LASA คือ คนเราใช้ความเคยชินในการทำงาน จึงมักทำให้เกิด error จาก LASA

หนทางแห่งการแก้ไข...คือ ต้องตระหนักในปัญหา และพัฒนารูปแบบการประสานงานที่สามารถลดความขัดแย้งได้ด้วย (ประเด็นนี้ข้าพเจ้ามองว่านำไปใช้ในการพัฒนาเป็นคำถาม R2R ต่อได้เลย)

กลุ่มน้องหนุ่ย-สุภาภรณ์ ;

ชวนกันมองสองระบบ คือ ระบบภายในตนเอง และระบบนอกตนเอง

ระบบนอก คือ อะไร ... คือ การเขียนใบสั่งยาของแพทย์ เช่น ลายมือไม่ชัดเจน ซึ่งประเด็นนี้ทางกลุ่มมองหารูปแบบไว้ให้เรียบร้อยแล้วด้วยว่า ถ้าหากมีการเขียน Dx ในใบสั่งยาด้วยก็น่าจะเป็นหนทางหนึ่งของเภสัชที่อาจพอทราบข้อมูลว่าแพทย์สั่งยาอะไร

หรืออาจใช้ระบบ computer ช่วยลดปัญหาในเรื่องลายมือแพทย์ได้...แต่ทางกลุ่มก็เสนอว่า อาจต้องระวังในเรื่องการลืมความเป็นมนุษย์ เพราะลืมใส่ใจในเรื่องผู้ป่วย หากว่ามัวแต่จดจ่อแต่ในจอคอมพิวเตอร์เท่านั้น

อีกแนวทางหนึ่ง...คือ การ screen อย่างต่อเนื่อง จากตั้งแต่แพทย์ ==> พยาบาลหน้าห้องตรวจ ==> ห้องยา ==> หรือการ conferm แพทย์อีกครั้ง

เมื่อมามองระบบในตนเองบ้าง...อาจใช้วิธีการ Double Check, พี่ช่วยน้อง, การถ่ายทอดความรู้ระหว่างคนหน้างานด้วยกัน...

อีกหนทางหนึ่งที่สามารถดำเนินการได้ คือ การใช้สิทธิในการป้องกัน LASA ==> แบบฟอร์มใบรายงานคุณภาพผลิตภัณฑ์ รายงานกลับมาที่ห้องยา เพื่อลดความเสี่ยง เมื่อเกิด error ซึ่งเป็นการใช้สิทธิ์ระบุสาเหตุ...

จากการได้เปิดประตูไปสู่โอกาสการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ ผ่านสุนทรียสนทนาครั้งนี้ ความงดงามที่ได้จากการล้อมวงคุยกัน คือ ...

"จุดประสานงาน ให้ถาม ให้คุย"

ถามกันมากขึ้นคุยกันมากขึ้น

ที่สุดแล้วปัญหาจะได้รับการแก้โดยปราศจากความขัดแย้ง

ปรากฏการณ์ที่เกิดขึ้นในวันนี้...

เราได้เครือข่ายคนหน้างาน LASA ที่มองเรื่องนี้เป็นจุดร่วมเดียวกัน ... กลุ่มที่มาไม่ใช่มาจากคำสั่งหรือการแต่งตั้ง หากแต่มาด้วยใจ ... ใจของคนหน้างานอย่างแท้จริง และมองเห็นเรื่องนี้เป็นความสำคัญ...อันไม่ใช่เพียงแค่ว่าสำคัญเพราะเป็นเรื่อง HA หากแต่เป็นเรื่องสำคัญ...ที่ส่งผลลัพธ์ไปสู่ญาติ พี่น้อง ประชาชนผู้มารับบริการจากโรงพยาบาลอย่างแท้จริง

แรงบันดาลใจที่เกิดขึ้น ตลอดจนเกิดเป็นความตระหนักและมีหลายคนที่จะนำสิ่งทีได้จากการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ในครั้งนี้...ไปต่อยอดที่หน่วยงานของตนเอง

ข้าพเจ้ามองว่าการแลกเปลี่ยนเรียนรู้เกิด CoP = Community of Practice อย่างแท้จริง

เป็นชุมชนนักปฏิบัติที่ปราศจากการถูกสั่งการ หรือคำสั่ง หากแต่มาร่วมมือร่วมใจกันมองในเรื่องนี้ หากว่าการพัฒนาคุณภาพบริการได้นำกระบวนการทำงานด้วยหัวใจของคนหน้างานมาร้อยเรียงให้มุ่งเป้าไปที่ผู้มารับบริการได้รับบริการที่ดี มากกว่าการมุ่งเป้าเพียงแค่ผ่านประเมิน HA แล้ว ข้าพเจ้ามองว่าคุณค่าที่จะเกิดขึ้นต่อโรงพยาบาลยโสธร จังหวัดยโสธร ประเทศไทย และโลกคงมีมากกว่านี้เป็นอย่างแน่แท้...