ศ.นพ.วันชัย วัฒนศัพท์ ได้บรรยายในหัวข้อ Conflict Management ในการประชุม HA Forum ที่ขอนแก่นเมื่อวันที่ 19 สิงหาคม 2548 ไว้ดังนี้ครับ

 

การฟังให้เป็น

          ศ.นพ.วันชัย วัฒนศัพท์ได้เน้นถึงความสำคัญของการฟังให้เป็น ฟังด้วยความตั้งใจ ซึ่งประกอบด้วย 1) ไม่พูดขณะฟัง, 2) สบตา, 3) พยักหน้า ส่งเสียง เออออ, 4) Paraphrasing กล่าวทวนอารมณ์และความรู้สึกของผู้พูด, 5) ใช้คำถามเพื่อเอาชนะคำว่า “ไม่”

 

วงแหวนของความคิดเชิงลบ

          ท่านได้พูดถึงตัวอย่างวงแหวนความคิดเชิงลบ (spiral of negativity) จากเรื่องที่คุณยงยุทธ วิชัยดิษฐ์ เล่าให้ฟังว่า สมัยเมื่อเป็นผู้ว่าราชการตรัง เกิดอาการปวดหัวกลางดึกเพราะไมเกรน จึงมาที่ รพ.กลางดึก  โดยไม่ได้แต่งตัวแบบผู้ว่า  พบพยาบาลถามห้วนๆ

พยาบาล “เป็นไร”

ผู้ว่า “ปวดหัวมากต้องการพบหมอ” 

หมอเพิ่งนอนไปได้ 10 นาที ถูกปลุกลุกขึ้นมา หมอก็ไม่รู้จักผู้ว่า

หมอ “เป็นไรล่ะ” 

ผู้ว่า “ผมเป็นไมเกรนครับ”

หมอ “ก็รู้ว่าเป็นไมเกรนแล้วมาทำไมล่ะ” 

ผู้ว่า “ก็ยาผมหมดนะ” 

หมอ “ขอโทษครับที่นี่โรงพยาบาล ไม่ใช่ร้านขายยา อยากซื้อยาไปที่หน้า รพ.กดกริ่งได้ เขาเปิดตลอด” 

ผู้ว่าต้องโทรหาผู้อำนวยการ 

          พฤติกรรมของคนหนึ่งจะส่งผลให้อีกคนหนึ่ง perceive ไปตามพฤติกรรมนั้น หมอออกมาคาดหวังว่าคนไข้ต้องสวัสดีทุกราย  แต่พบว่าคนไข้คนนี้ไม่ยกมือไหว้  จึงมีพฤติกรรมค่อนข้างแข็งกระด้าง  ผู้ว่าก็ perceive ว่าเป็นข้าราชการตัวน้อยๆ น่าจะมีสัมมาคารวะ จึงเกิด spiral of negativity ซึ่งหมุนอย่างเร็ว  นี่คือ interpersonal conflict   ทำอย่างไรจึงจะตัดวงจรความคิดเชิงลบ  ต้องใช้ความคิดเชิงบวก

          เมื่อ 6-7 เดือนก่อน อ.นงเยาว์ลงไปทำวิจัยภาคใต้ พบว่านักเรียนไม่ค่อยชอบไปโรงเรียนเพราะครูชอบด่า  จึงเอาครูมาอบรม  กลับไปเด็กไม่เชื่อว่าเป็นครูคนเดิม  ครูไปสอนการคิดเชิงบวกให้เด็ก   วันหนึ่งมีนักเรียนคนหนึ่งถูกด่าว่า “ไอ้สัตว์” เด็กคนนี้พูดว่า “ขอบคุณ กำลังคิดว่าจะเรียนสัตวแพทย์อยู่พอดี”  คนด่างง ไม่รู้จะทำอย่างไรต่อ  นี่คือหลักการแก้ปัญหาเด็กเกเร ขี้แกล้ง 1) เด็กเกเรมักจะมาจากครอบครัวที่ไม่ยอมรับเด็ก จึงมาหาความยิ่งใหญ่นอกบ้าน  2) ถ้า target กลัวจะยิ่งมัน ถ้าด่าแล้วเฉยๆ ก็ไม่มัน ก็จะเลิกด่า 3) ถ้าผู้ที่อยู่รอบๆ เชียร์ ก็จะยิ่งมัน

          วันหลังถ้าพวกเราถูกญาติคนไข้ด่า  เราบอก “ขอบคุณ” อย่าไปชี้หน้าด่าตอบ 

 

วิบากกรรมหมอและผู้ให้บริการ

          หมอและผู้ให้บริการต้องเผชิญกับสภาวะต่อไปนี้ 1) คนไข้มาก ไม่มีเวลา เครียด, 2) ถูกคาดหวังในสังคมสูง เงินเดือนน้อย, 3) กลัวถูกฟ้อง ไม่กล้าเสี่ยง, 4) ไม่อยากเผชิญหน้า กลัวต้องกล่าวขอโทษ, 5) ผิดหวัง เสียความรู้สึก เรียนหนังสือมาหวังจะช่วยเหลือประชาชน

          ในอเมริกาและแคนาดา เคยมีการแนะกันว่าถ้าใครทำผิดอย่าขอโทษ แต่เดี๋ยวนี้เปลี่ยนไปแล้วเพราะกลัวถูกฟ้อง  จริงๆ แล้วถ้าพูดกันดีๆ จะไม่ฟ้อง 

          คุณดลพรไปคลอดที่ รพ.เอกชน กรุงเทพ ตัวเหลือง ฉีดยาจนขาพิการ พยายามพบ ผอ. ก็ไม่ยอมให้พบ  แกก็ไปปีนตึกขู่ว่าจะโดดตึกถ้าไม่ยอมให้พบ  ผอ.มาพบแต่ไม่เอาหูมาด้วย  มาบอกว่า “คุณตายน่ะเสียชื่อ รพ. เรื่องลูกคุณผมก็รู้ คุณไม่พอใจคุณก็ไปฟ้องเอา” มักจะท้าทาย คนไข้ไม่ได้อยากฟ้อง เหมือนฟ้องเทวดา  ระหว่างที่ฟ้องต้องออกกำลังกายทุกวันกินอาหารห้าหมู่ กลัวว่าจะไม่สบาย ไม่กล้าเข้า รพ.

          กลัวว่าบ้านเรา ถ้าไม่ทำให้ดีจะมีกระบวนการฟ้องร้องกันเกิดขึ้น ต้องหาวิธีป้องกัน

          อเมริกาเมื่อก่อนนี้บอกว่าอย่าขอโทษ ถ้าขอโทษต้องจ่าย  หลังจากที่มีคดีหนึ่งที่ฟ้องกันแปดปีเพียงต้องการคำขอโทษ  แล้วคนไข้ชนะคดี ออกรายการโทรทัศน์  ถามว่าจะมีอะไรพูดกับผู้ชม  ผู้เสียหายบอกว่า “ถึงแม้ฉันจะชนะคดี แต่ทุกวันนี้ฉันก็ยังรอคำขอโทษอยู่”  ถ้ารีบขอโทษจะไม่ต้องเสียเงินมากเท่านั้น

          ทั้งหมดนี้อยู่ที่การสื่อสาร การพูดการฟัง และภาษาท่าทาง  มีการวิจัยในต่างประเทศพบว่าหมอที่ถูกฟ้องส่วนใหญ่เป็นหมอที่มีมารยาทไม่ค่อยดี  หมอที่สุภาพไม่ค่อยถูกฟ้อง  ในประเทศไทยยังไม่ได้ทำวิจัยเรื่องนี้  โรงเรียนแพทย์ของเรายังไม่ค่อยสอนรายละเอียดของสิ่งเหล่านี้

 

รายงานอุบัติการณ์โดยไม่ต้องกลัวถูกลงโทษช่วยสร้างระบบ

          เมื่อเดือนที่แล้วไปอเมริกา ไปที่แคนซัสซิตี้ ไปเยี่ยม St Luke Hospital ซึ่งได้รับรางวัล MBNQA เขาวิจัยประเมินความพึงพอใจของผู้ป่วย เพิ่มขึ้นเรื่อยๆ ทำไมทำได้สำเร็จ  เพราะเขามีนโยบาย non-punitive reporting of incident คือการเขียนรายงานอุบัติการณ์โดยไม่ต้องห่วงว่าจะถูกลงโทษ  

          ยกตัวอย่างมีกรณีหนึ่งที่เจ้าหน้าที่เอาเครื่องมือผ่าตัดที่ไม่ได้นึ่งไปผ่าคนไข้ คนไข้เป็นโรคหัวใจ ผ่าที่เท้า โอกาสติดเชื้อสูง  ถามว่าถ้าคนที่เอาเครื่องมือที่ไม้ได้นิ่งเข้าไปในห้องผ่าตัดไม่รายงานใคร จะมีใครรู้หรือไม่ ไม่มีใครรู้  แต่เนื่องจาก รพ.นี้ใช้นโยบายรายงานโดยไม่ต้องกลัวถูกลงโทษ เขาจึงรายงานถึงผู้อำนวยการ  ผู้อำนวยการบอกกับญาติคนไข้

ผอ. “เมื่อวานเราเอาเครื่องมือที่ไม่ได้นึ่งไปผ่าให้คนไข้”

ญาติ “ทำอย่างนี้ได้อย่างไร อย่างนี้ต้องฟ้อง”

หัวหน้า RM “ถ้าเราไม่บอกจะรู้ไหม”

ญาติ “ไม่รู้ แล้วมาบอกทำไม”

หัวหน้า RM “เพราะนโยบาย รพ.” 

ญาติ “ถ้าอย่างนั้นคุณต้องรับผิดชอบ”

หัวหน้า RM “แน่นอนเราจะรับผิดชอบ  ค่ารักษาพยาบาลไม่คิด”

ญาติ  “แล้วค่าชดเชยล่ะ”

หัวหน้า RM  “ค่อยว่ากัน” 

ญาติ “เอาสักสองหมื่นเหรียญ”

หัวหน้า RM  “เราไม่รอสักนิดหรือ เกิดมันติดเชื้ออาจจะต้องจ่ายมากกว่านี้นะ”

ญาติ  “เออจริงแฮะ”

หัวหน้า RM “งั้นเรารอสักสามเดือน”

(ไม่ต้องเซ็นสัญญา เพราะเขาไว้ใจ  สามเดือน ญาติคนไข้เอาของขวัญมาให้) 

หัวหน้า RM “เนื่องจากทั้งหมดแผลหายดีเรียบร้อย ลดราคาได้ไหม เอาสักหมื่นเหรียญได้ไหม” 

          ถ้ากรณีนี้ไม่บอกแล้วเกิดการติดเชื้อ เมื่อเกิดการฟ้องร้องจะเสียมากกว่านี้  ที่สำคัญ เขาไม่ได้ลงโทษคน แต่กลับมาดูว่าทำไมระบบของเขาจึงยังเอาเครื่องมือที่ไม่ได้นึ่งเข้าห้องผ่าตัดได้  นี่คือการหัดคิดเชิงระบบ  ถ้าเรายังไล่บี้คน ไม่มีทางที่จะสร้างระบบได้

          หลักประกันไม่ถูกลงโทษจะหมดไป ถ้ารายงานช้าเกินไป หรือมีความพยายามที่จะปกปิดเหตุการณ์  ถ้าจงใจตกแต่งรายงาน หรือปล่อยปละละเลย จะถูกลงโทษ

          ที่รถไฟใต้ดินวิ่งมาชนกัน  พอมีข่าวก็ “ใครว่ะ”  แล้วเอาไอ้ใครว่ะ มาลงโทษได้ไหม  หรือคนขับรถร่วม ขสมก.เหวี่ยงคนตกรถ เอามาติดคุก ก็แก้ปัญหาไม่ได้  พวกเรารู้หรือไม่ว่ารถ ขสมก.ปกติกับ รถร่วมต่างกันอย่างไร  รถร่วม ขสมก.จะได้สตางค์มากขึ้นแปรตามจำนวนผู้โดยสารที่ขึ้นมา ก็ต้องวิ่งขับและแย่งผู้โดยสาร  นี่คือระบบ  ถ้าเราไม่เปลี่ยนระบบก็ยังขับแบบเดิม

          To err is human: Building a Safer Health System มนุษย์ทำเรื่องผิดพลาดเป็นเรื่องธรรมดา จึงต้องสร้างระบบที่ปลอดภัยขึ้นมา

          ตรงนี้ก็เพื่อให้พวกเราเกิดความตระหนักว่าวิธีคิดแบบเป็นระบบมีความสำคัญมากกว่าไล่จี้ว่าใครผิด  ไม่เหมือนกับระบบการลงโทษตามคดีความ

          ถามว่าทำตรงนั้นแล้วแก้ให้สังคมดีขึ้นได้หรือไม่  เอาคนไปติดคุกทั้งหมดก็แก้ไม่ได้  ความยุติธรรมเชิงการแก้แค้นเอาคืนใช้ไม่ได้  ต้องการความยุติธรรมเชิงสมานฉันท์

 

การป้องกันความรุนแรง

          พวกเราเคยเห็นชาวบ้านที่มาชุมนุมประท้วงไหม ทำไมเขาจึงมา เคยไปถามว่าก่อนเดินขบวนเขาพยายามทำอะไรหรือเปล่า เขาบอกว่าทำ เอาหนังสือไปยื่นที่จังหวัด ไม่ได้ผล  ไปสองคนไม่ได้ผล  จึงต้องมากันเป็นร้อย  และต้องปิดถนนเพื่อให้ประชาชนเดือดร้อน  เมื่อประชาชนเดือดร้อนจะด่ารัฐบาล  เมื่อนายกเดือดร้อนผู้ว่าจะเดือดร้อน

          คำถามว่า “ทำไม” นั้นมีคำตอบ คือ

          1. เขาต้องการให้ผู้มีอำนาจได้ยิน  คนที่แห่มาชุมนุมเขาต้องการให้ผู้มีอำนาจได้ยิน (to be heard) เขาเดินเข้ามาหาเราหนึ่งคนสองคน  ต้องรีบเอาหูได้ยิน  การได้ยินได้ฟังเป็นเรื่องประชาธิปไตย  

          2. มาเพื่อเพิ่มอำนาจต่อรอง (empowering)

          ถ้า รพ.ไหนมีการฝึกฟังอย่างแท้จริง จะไม่เกิดความรุนแรง  กลับไปควรไปบอกแฟนที่บ้านว่ามาเที่ยวนี้อาจารย์มาฝึกฟังอย่างตั้งใจ  อาจารย์ให้การบ้านมา  ให้เธอเล่าอะไรให้ฉันฟังซิ  แล้วก็มองตาเขา พยักหน้า เออออ

          ความขัดแย้งเป็นธรรมดา แต่ความรุนแรงไม่ธรรมดา  ขัดแย้งยังร่วมงานกันได้  แต่รุนแรงอยู่ร่วมกันไม่ได้ ต้องเปลี่ยนเป็น restorative conflict อยากให้หลักสูตรเหล่านี้เข้าไปอยู่ในนักเรียนแพทย์  เป็นทักษะชีวิต ฟังเป็น พูดเป็น

          การสร้างความสัมพันธ์มีความสำคัญที่สุด  ควรเริ่มสร้างตั้งแต่วินาทีแรกที่เขาย่างเหยียบเข้ามาใน รพ.  ถ้าเราไปสร้างความสัมพันธ์เมื่อเกิดเรื่อง จะสายไปเสียแล้ว 

          มิติของความเป็นมนุษย์ มีความสำคัญ และต้องประเมินกันอย่างจริงๆ

          การรักษาความไว้วางใจ คนไข้เข้ามา รพ.เพราะเขาไว้ใจ จึงต้องรักษาความไว้วางใจไว้ ความไว้วางใจนี้รักษายาก ถ้าเขาถูกหลอก เขาจะยอมให้เราหลอกได้ครั้งเดียว ความไว้วางใจเหมือนกับการเล่นบันไดงู

          ความไว้วางใจมีสองประเภท คืออิงอัตลักษณ์กับจากการคิดคำนวณ

          ความไว้วางใจอิงอัตลักษณ์ (identification-based trust) อิงอัตลักษณ์ คือไว้วางใจโดยอิงความเป็นพวกเดียวกันเรา การมีเอกลักษณ์ร่วมกัน  อย่าสร้างความเป็นเขาเป็นเรา แม้คนที่ทำความผิดจะเป็นเพื่อนเราก็ต้องทำให้ผู้ป่วยและญาติไว้เรา  เพราะถ้าผู้ป่วยและญาติไม่ไว้ใจเราเขาก็ไม่พึ่งเรา  ถ้าเขาไม่ไว้วางใจแพทยสภา เขาก็ไม่พึ่งแพทยสภา หันไปพึ่งศาล  รพ.เป็นแห่งแรกที่ต้องสร้างความไว้วางใจว่าเกิดอะไรขึ้นเราต้องอยู่ข้างเดียวกับเขา  เหมือนคำขวัญของมหาวิทยาลัยมหิดล อตฺตานํ อุปมํ กเร  เอาใจเขามาใส่ใจเรา  ถ้าเราเป็นเขาเราจะรู้สึกอย่างไร  คิดอย่างนี้เขาก็จะไว้ใจเรา

          ความไว้วางใจจากการคิดคำนวณ (calculation-based trust) ความไว้วางใจที่อยู่กับกรรม พฤติกรรมตามทฤษฎีของกรรม ความไว้วางใจในการมีหลักประกัน  ชั่งน้ำหนักความเสี่ยงและผลได้

          การขอโทษอย่างแท้จริง (true apologies)  ส่วนใหญ่มนุษย์ไม่ค่อยชอบขอโทษ  จากงานวิจัยพบว่ารีบขอโทษเมื่อไร จะทำให้คนให้อภัยได้เร็วขึ้นเท่านั้น  หลักของการขอโทษอย่างแท้จริง คือ ต้องขอโทษทันที ต้องแสดงความเสียใจในสิ่งที่ทำลงไป (มันทำให้คุณเจ็บปวด ฉันขอรับผิดชอบ) ต้องไม่หวังให้อภัย 

          ทักษะการฟังอย่างตั้งใจ เป็นเทคนิคที่ต้องเรียนรู้