จิตตปัญญาเวชศึกษา 105: หลักสูตรแพทย์ใหม่ (2)

Medical Social Sciences & Humanities Courses (2)

ต่อจากบทความที่แล้ว หลักสูตรแพทย์ใหม่ (1)

Medical Social Sciences & Humanities Courses

• History of Medicine: professional reflexivity

• Medical Anthropology/Sociology: cultural understanding/macro-structural view

• Literature/Poetry: personal growth, hermaneutic/humanistic sensibility

• Philosophy/Epistemology: understanding what we know and how we know

• Kalology: Aesthetics and Art of Appreciation in Medicine and Healing

Literature/Poetry

เมื่อมีการส่งแพทย์ประจำบ้านไปเรียนวิชาบทกวีและวรรณวิจักษ์ ปรากฏว่ามีผลที่สำคัญเกิดขึ้นกับแพทย์กลุ่มนี้ 3 ประการคือ

1. การสื่อสารดีขึ้น เป็นเพราะการอ่านบทกวี และบทประพันธ์ สิ่งหนึ่งที่เกิดขึ้นทันทีก็คือ "คลังภาษา คำศัพท์" ของแพทย์ดีขึ้น มีตัวเลือกในการใช้ภาษา และเข้าใจความละเอียดอ่อนของความหมายของคำที่ดูคล้ายๆแต่ไม่เหมือนกันได้ดีขึ้น
2. เพิ่มความเข้าอกเข้าใจคนไข้มากยิ่งขึ้น เนื่องจากการอ่าน นั่นก็คือการได้พยายามทำความเข้าใจมุมมองของเรื่องราว จากมุมของผู้ประพันธ์นั่นเอง ทำให้เกิดความตระหนักถึงความหลากหลายในการรับรู้ของคนจำนวนมาก มองเห็นมิติของ "ความทุกข์" ที่นอกเหนือจาก biological domain มองเห็น "ต้นทุน" ทางด้านอื่นๆที่นำมาซึ่งทั้งความสุข และความทุกข์ของผู้คน
3. สามารถ "ฟัง" ได้ดีขึ้น มี cultural competence ที่ดีขึ้น เมื่อมี appreciation กับเรื่องราว ก็สามารถมองเห็นมิติเชื่อมโยงสิ่งต่างๆ สามารถนำไปใช้ในวิชาชีพได้ ไม่ว่าจะเป็นการสัมภาษณ์ หรือการแนะนำ การทำ counseling ที่เน้นทักษะด้านการ deep listening 

วรรณกรรมและบทกวีคือทักษะภาษาขั้นสูง ที่จริงอาจจะจัดอยู่ใน Aesthetics ได้เช่นกัน แต่เราจะพบได้ไม่ยากเลยว่า communication กับวิชาชีพแพทย์นั้น เป็นสิ่งที่จำเป็นอย่างยิ่งยวด เพราะสิ่งที่ได้ทั้งสามประการก็คือ การสื่อสาร empathy และ respect to autonomy ในความต่าง และหาความเชื่อมโยงจากสุขภาวะในมิติอื่นๆนั้น เป็น core domains ของวิชาชีพแพทย์อย่างเห็นได้ชัด

เดี๋ยวนี้การเรียนภาษาแบบรถไฟด่วน หาบทกวี อาขยานแทบจะไม่มีเลย ถ้าจะรำพึงแบบคนรุ่นเก่า คงจะนึกถึงประเภท "ระฆังดังเหง่งหง่าง ฆ้องใหญ่กว้างครางหึ่งหึ่ง" หรือ "ครานั้นเพชรกล้าได้ฟังถาม ก็ชื่นชอบตอบความหาช้าไม่" หรือ "วิชาเหมือนสินค้าอันมีค่าอยู่เมืองไกล ต้องยากลำบากไปจึงจะได้สินค้ามา" ฯลฯ วรรณยุกต์ที่เป็นเสียงดนตรีก็ดูเหมือนกลายเป็น Myth ในการผันเสียง ผันคำ ยากแก่ความเข้าใจ ทั้งๆที่เป็นเสน่ห์ศิลปที่ลึกซึ้งอีกประการในการประพันธ์เพลงไทย เพราะถ้าไม่เข้าใจเรื่อง tune เรื่องวรรณยุกต์แล้ว ก็อาจจะแต่งเพลงได้ผิดเพี้ยน ร้องออกมาผิดความหมายเอาได้ง่ายๆ

ข้อสำคัญคือ ขาดความยืดหยุ่นของภาษาก็จะติดกับดักของ "สังคมปรนัย" เอาได้ง่ายๆ

Philosophy and Epistemology

What do we know and how do we know?

ในการเรียนเพื่อจะเป็นแพทย์นั้น จะเป็นการเรียนที่หวังผลในระดับการปรับเปลียนไม่เพียงเฉพาะ "ความรู้" เท่านั้น แต่จะครอบคลุมไปถึงทักษะและเจตนคติด้วย ในพฤติกรรมศาสตร์เราจะพบว่าสิ่งที่ทำให้คนเปลี่ยนพฤติกรรมนั้นไม่ได้ขึ้นอยู่กับ "ความรู้" หรือ "ข้อมูล" เพียงประการเดียว คนเราจะทำอะไรสักอย่างหนึ่ง มีแรงกระตุ้นมาหลายฝ่าย และมีอิทธิพลต่อการเปลี่ยนแปลงในระดับประเดี๋ยวประด๋าว หรือถาวรคงทน ก็ไม่เท่าเทียมกัน และแต่ละปัจเจกบุคคลนั้น ก็ยังตอบสนองต่อวิธีการเรียน ประสบการณ์การเรียนรู้ไม่เหมือนกันอีกด้วย

อุตสาหกรรมที่มีคนลงทุนเป็นเม็ดเงินสูงสุดคือ "อุตสาหกรรมโฆษณา" เพราะมัน "ได้ผล" แต่เมื่อเราพิจารณาดูให้ดี การโฆษณานั้นเป็น "การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม" นั่นเอง

คือเปลี่ยนจากไม่ซื้อ ไม่เคยซื้อ มาเป็นลองซื้อ ซื้อต่อไป ไม่เปลี่ยนยี่ห้อ และถ้าเราสังเกตให้ดี โฆษณาเหล่านี้ น้อยครั้งที่จะใช้เทคนิกการใช้ตรรกะ เหตุผล มาเป็นกลไกชี้นำ แต่จะใช้วิธี "เข้าหา" ทาง "อารมณ์" ของกลุ่มผู้ใช้สินค้ามากกว่า ลองคิดดู พวกหมอ พยาบาล ทำงาน health promotion เรื่องบุหรี่เรื่องเบาหวานเรื่องเหล้ามานาน ออกไปทำทีไร เราก็เผอเรอใช้วิธีเดิมๆคือ บรรยาย ให้ความรู้ เวลาประเมินก็ใช้วิธีถามๆเอา ว่าจำได้ไหม เมื่อกี้สอนว่าไร พอชาวบ้านตอบได้ก็สรุปว่าโครงการได้ผลอย่างสิ้นเชิง

แต่ก็ยังงงๆ เพราะผลที่แท้จริงนั้น คือ "พฤติกรรมเสี่ยง" มีการเปลี่ยนแปลงหรือไม่ ยังไม่ได้ประเมิน

โจทย์ในสังคมก็คล้ายๆกัน คนโกงบ้านโกงเมือง ไม่ใช่คนที่ด้อยการศึกษา ไม่ใช่คนที่ "ขาดข้อมูล" หรือ "ขาดความรู้" แต่เป็นเพราะ "ขาดหิริโอตัปปะ หรือความละอายและเกรงกลัวต่อบาป" ซึ่งไม่ได้เป็นเพราะเขาไม่ทราบว่าอะไรดี ไม่ดี เผลอๆพวกนี้สามารถบรรยาย lecture ได้เป็นฉากๆ quote คำพูดเพราะๆออกมาได้เป็นชุดๆ

เพียงแต่ "ไม่ทำ" เท่านั้นเอง

ดังนั้น values ของการแพทย์ เรื่อง Altruism หรือ การเสียสละเพื่อเพื่อนมนุษย์ เรื่องการเคารพใน autonomy ของผู้อื่น เรื่องเคารพใน dignity ในศักดิ์ศรีของคน ไม่ใช่สิ่งที่เราเพียงบรรยาย สอบความรู้ว่าจำได้หรือไม่ เราในฐานะครูแพทย์ โรงเรียนแพทย์ จึงต้องทำความเข้าใจใน Epistemology วิชาที่ว่าด้วยการทำความเข้าใจในการรับรู้ เรียนรู้ ของมนุษย์ให้ดี ให้ลึกซึ้ง ว่าจะสอน หรือจะใช้การจัดประสบการณ์การเรียนรู้เช่นไร จึงจะไม่เพียงจำได้ แต่อยากปฏิบัติ เห็นคุณค่า เกิดความภาคภูมิใจในสิ่งที่ตนเรียน เห็นความเชื่อมโยงของศาสตร์่ต่างๆกับสุนทรีย์ในชีวิตได้

จึงเป็น "จิตตปัญญาศึกษา" หรือ Contemplative Education ที่แท้

Kalology / Aesthetics and Art of Appreciation

การศึกษาเรื่อง "สุนทรีย์ศาสตร์"

เมื่อวานซืนได้มีโอกาสไปร่วมงาน KM ผู้ป่วยโรคเบาหวานในเขตจังหวัดสงขลา จัดโดย สพช.เขต มีทั้งพยาบาล คุณหมอ อาสาสมัคร และคนไข้มาร่วมงาน ซึ่งบรรยากาศอบอุ่นมาก เป็นกันเอง ประกายตาผู้เข้าร่วมมีความมุ่งมั่น ผ่อนคลาย และข้อสำคัญคือ มีความสุข

ผมคิดว่าในวิชาชีพนี้ ถ้าจะให้ดี ไหนๆเราจะทำหน้าที่เกี่ยวกับความป่วยไข้ ยืดชีวิตคนไม่ให้ตายไปก่อนเวลาอันควร ด้วยความรู้ความชำนาญต่างๆ เราน่าจะหล่อเลี้ยง "ฉันทาคติ" ที่ว่า เพราะเหตุใด "ชีวิตจึงมีค่า มีความหมาย มีความสุข มีความงดงาม" แล้วอาศัยความชื่นชมที่ว่านี้ ทำให้งานของเราทุกวันๆมีความหมายที่ลึกซึ้ง ออกไปนอกจากตัวเรา ไปหาผู้อื่น สังคม และสิ่งที่เป็นภายนอกตัวเราได้

เพราะที่ผมเคยเขียนเรื่อง "ความงาม ความดี และความจริง" นั้น สมดุลคือ I, You/We, It หรืออะไรที่เพื่อตัวฉันนั้นมันก็เป็นแค่ความงาม ส่วนความดีเกิดขึ้นก็เมื่อทำอะไรให้แก่คนอื่น ความจริงคือปรากฏการณ์ต่างๆที่เราสังเกต รวบรวม และตกผลึกเป็นศาสตร์สาขาต่างๆ

"เพื่อตัวฉัน" นั้นคือแค่ความงาม  อันดีชั่วต่อนามไม่ปรากฏ

"เพื่อเธอ" คือความดีทวียศ         ทรงกลดจรัสสว่างกระจ่างใจ

"ความจริง" คือศาสตร์ คือความรู้ ประดับอยู่คู่ศิลป์สวยสดใส

บรรเทาทุกข์ดูแลคนป่วยไข้         ฉันนั้นไซร้งามถึงซึ่งจิตวิญญาณ

เป็นที่น่าสนใจที่ขณะนี้ ด้วยวัฒนธรรมบางประการ เราได้อยากให้คนภายนอกช่วยหาเกณฑ์มาบอกว่าเราทำดีแล้วหรือยัง มองในอีกแง่หนึ่งก็ดี เพราะว่าความสำเร็จทางการแพทย์ หรือในการเป็นแพทย์นั้น มันเป็นสุขภาวะของผู้อื่น แต่กว่าหากที่เรากำลัง focus นั้น ไม่ได้มีความเกี่ยวข้องอะไรกับสุขภาวะ แต่เป็นเรื่องของการบริหารจัดการ เราอาจจะกำลัง miss-focus และเผลอๆ อาจจะพาลเสียอกเสียใจ ทั้งๆที่องค์กรของเรา คนของเรา ได้อุทิศตนให้แก่ผู้อื่นอย่างเต็มกำลัง เต็มความสามารถ สุดท้ายใช้ criteria อะไรที่กำลังมาตัดสินเราว่าเราทำดีแล้วหรือไม่?

ในโลกบริหารจัดการแบบ business model ที่เน้น เร็ว ประสิทธิภาพ ประสิทธิผล input versus output นั้น จะติดปัญหาเรื่องการลงทุน ลงแรงทางจิตวิญญาณของผู้คน และผลลัพธ์ทางจิตใจ ทางสังคม และทางจิตวิญญาณของปัจเจก ของครอบครัว ของสังคมที่เกิดอาสาสมัคร จิตอาสา ที่สืบต่อไปอีกเป็น generations ซึ่งในทางการนับ case แต่ละ case ที่นับหนึ่ง สอง สาม สี่ ไปนั้น มันเป็น evidence ของ humanity ที่การนับแบบนั้น ค่อนข้างจะ downgrade หรือเป็นการ dehumanization dehumanity อย่างมากเลยทีเดียว

จดหมายที่ Edward Demming ผู้ริเริ่ม TQM เขียนให้เป็นคำนำหนังสือแก่ Peter Senge

"Our prevailing system of management has destroyed our people,People are born with intrinsic motivation,self-respect,dignity, curiosity to learn,joy in learning.The forces of destruction begin with toddlers–a prize for the best Halloween costume,grades in school,gold stars–and on up through university. On the job,people,teams, and divisions are ranked, reward for the top, punishment for the bottom. Management by objectives, Quotas, incentive pay, business plans, put together separately, division by division, cause further loss, unknown and unknowable"

The Fifth Discipline: The Art & Practice of The Learning Organization by Peter M. Senge

เมื่อวันเสาร์ที่ผ่านมา มีงานกีฬาสีระดับอนุบาลที่โรงเรียน ผมกับภรรยาก็พาเจ้าตัวเล็กไปงาน นัยว่าเธอเป็นนักกีฬาวิ่งผลัด (เนื่องจากมีหลายอย่าง ครูเลยเขียนรหัสการแข่งไว้่ที่แขนมาให้หนึ่งวันล่วงหน้า ปรากฏว่าตอนพาไปอาบน้ำตอนค่ำ เราก็ไม่รู้ นึกว่าเจ้าตัวเขียนอะไรเล่นไว้บนแขน ถูไปปุ๊บ เจ้าป๊อกแป๊กร้องลั่นบอกว่า อย่าลบๆ ครูเขียนมาๆ ต้องมานั่งถอดว่ามันคืออะไรแล้วเขียนใหม่)

บรรยากาศก็สนุกดี ปีนี้จัดวันเสาร์ต่างจากทุกปีที่จัดวันธรรมดา ผู้ปกครองเลยมากันตรึม (ภาษาใต้ ตรึม = เยอะ) เกือบทุกคนมีกล้อง มี camcorder มาบันทึกประวัติศาสตร์ (ของลูก) เด็กบางคนก็เป็นเชียร์ลีดเดอร์ ดรัมเมเยอร์ (ระดับอนุบาล มีท่าเต้นจำกัดมาก แค่ 3 ท่า คือ ยกคฑาขวางระดับเหนือศีรษะ ระดับอก แล้วก็ระดับเอว ตามจังหวะกลองไปเรื่อยๆ)

พวกเดินขบวนนี่ปรากฏว่ามีเด็กหลายคนแต่งหน้า แต่งตา มาด้วย ตรงนี้คงจะเป็นความหลากหลายของรสนิยม แต่ตัวผมเองเห็นเด็กแต่งหน้า "ให้สวยแบบผู้ใหญ่" ทีไร ตะครั่งตะครอทุกครั้ง ผิวเด็ก ตาเด็ก นั้นสวยที่สุดอยู่แล้ว ทำไมต้องไปแต่งให้เหมือนสาวๆ กลัวจะโตไม่ทันหรืออย่างไร วันเวลาอันไร้เดียงสาของลูกนั้นมันผ่านไปเร็วกว่าที่เราคิดไว้เยอะมาก เด็กบางคนที่มาเดิน ไม่ได้แต่งหน้าอะไรเลย ผมกลับรู้สึกว่าน่ารักมากๆเลย

ปรากฏว่ามีการแข่งหลายลู่ หลายเลน เด็กบางคนวิ่งแข่งเสร็จร้องไห้โฮเพราะแพ้ บางคนยังไม่ทันวิ่งก็ร้องไห้แล้ว (อาจจะงง ไม่รู้ว่าจะวิ่งไปไหน) มีกีฬามหาสนุกพ่อแม่ลูก เริ่มจากลูก (อนุบาล 1) ต้องแกะนม แกะหลอดกินนมให้หมดก่อน เสร็จแล้วก็วิ่งตุ้บตั้บไปหาพ่ออีกประมาณ 10 เมตรกว่าๆ ตรงหน้าพ่อจะมีกล้วยอยู่หนึ่งลูก ให้ลูกเป็นคนปอกเปลือกให้พ่อกิน พ่อกินหมด ก็จะอุ้มลูกวิ่งพาไปส่งให้แม่ที่ยืนรออยู่ที่เส้นชัย

ที่อยากจะเล่าก็เพราะ แม้่แต่เด็กวัยนี้ ก็เริ่ม sense ถึงการแพ้ การชนะแล้ว และเริ่มกลัวการพ่ายแพ้ ซึ่งตรงนี้แสดงถึงการเริ่ม install ความเชื่อ และรูปแบบการรับรู้ (ตั้งแต่อนุบาล 1!!) การให้รางวัลแก่ผู้ชนะเป็นความหอมหวานก็จริง แต่จิตใจของผู้แพ้เป็นเช่นไร และเราดูแลอย่างไรก็เป็นเรื่องน่าสนใจมาก และควรเอาใจใส่

เมื่อไรก็ตาม ที่แพทย์เริ่มมองเห็นความสวยงามของชีวิต มองเห็นเท้าของคนไข้เบาหวาน คือ การได้ออกไปเดินเล่นริมหาดด้วยกันของสองสามีภรรยาผู้เฒ่า มองเห็นกล่องเสียงของคนไข้คือเสียงเพลงและคำบอกรักต่อครอบครัว ลูกเมีย มองเห็น carpal ganglion ที่มือคนไข้เป็นการได้สัมผัส โอบกอดคนที่เรารักและคนที่รักเรา เมื่อนั้น เราจะ appreciate ในงานที่เรากำลังมาเรียน และงานที่เรากำลังจะได้ทำมากย่ิงขึ้น

เมื่อนั้นก็จะเหมือนกับที่ว่า Once you have found your dream job, then you'll never work again, just live." เมื่อไรก็ตามที่เราเจองานในฝันของเรา ตั้งแต่นั้นต่อไปเราจะไม่ต้องทำงานอีกเลย เพราะงานได้กลายเป็นส่วนหนึ่งของชีวิต ปราศจากการขัดขืน เหมือนที่เราหายใจ กินข้าว ดื่มน้ำ ทำงาน นอนหลับ

สุนทรีย์