กรณีศึกษา Case Adverse drug reaction (ADR)
CC:ผู้ป่วยหญิงไทยคู่อายุ 75 ปี อาชีพรับจ้างมาด้วยอาการ คันศรีษะมาก MP rash Pruritus Eosinophilia มีอาการเจ็บตาด้วยเล็กน้อย
PMH:ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น Schizophrenia SVT DM HT
PI:ผู้ป่วยมีอาการคันมากที่ศรีษะและเกิดผื่นทั่วตัว หน้าอก แขนและขาและเจ็บตาเล็กน้อยก่อนมาโรงพยาบาล 1 วัน
SH:ปฏิเสธการดื่มเหล้าและสูบบุหรี่
MH:Haloperidol5 mg po 1×1hs
Chlorpromazine 50mg po 1×1hsเปลี่ยนเป็นCarbamazepine 20 mg 1×1hs
Albendazole 200mg po2×2pc
Domperidone 10mgpo 1×3ac
Allergies:NKDA
Physical examination:
Problem list
-Adverse drug reaction(ADR)
SOAP NOTE
S: มีผื่นคันขึ้นทั่วตัว คันศรีษะ เจ็บตา MP rash Pruritus Eosinophilia
O:
A
ผู้ป่วยมาด้วยอาการคันมีผื่นขึ้นทั่วตัว หน้าอก แขนและขา และมีอาการเจ็บตาบ้างเล็กน้อยก่อนที่จะมาโรงพยาบาลด้วยปัญหาการแพ้ยาผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยจากแพทย์ว่าเป็นพยาธิจึงได้รับยา Albendazole 200mg po2×2pc Domperidone 10mgpo 1×3ac ,ORS จิบเวลาเพลีย นอกจากนี้ผู้ป่วยยังได้รับประทานยาร่วมกันหลายตัวคือยารักษา DM HT SVT Schizophrenia แต่จากการตรวจสอบปรากฎว่าอาการที่เกิดขึ้นน่าจะเกิดจากการแพ้ยากันชักกลุ่มTricyclic antidepressantsคือ Carbamazepineเนื่องจากผู้ป่วยพึ่งได้รับการเปลี่ยนยารักษาจาก Chlorpromazine 50mg po 1×1hs (รับจากโรงพยาบาลศรีธัญญาและรับประทานมาตลอด)ไปเป็น Carbamazepine20 mg 1×1hs
และผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการพบว่าค่าEosinophils = 12% (0-7) มีค่าสูงซึ่งEosinophilsทำหน้าที่ตอบสนองต่อการติดเชื้อพวกปรสิตและเกี่ยวข้องกับ allergic reactions ซึ่งสอดคล้องกันกับการเกิดการแพ้ยาCarbamazepine จากผลการประเมินความน่าจะเป็นตาม Naranjo’s algorithm ได้ 6 คะแนนจัดระดับความน่าจะเป็นคือ น่าจะใช่ 5-8(Probable)
และได้มีการแสดง time line การใช้ยาเทียบกับค่า Eosinophils ที่ได้จากห้องปฏิบัติการดังนี้
จากรูปจะเห็นได้ว่าเมื่อ off ยาCarbamazepine ไปค่า EOSมีค่าลดลงเรื่อยๆแต่ค่อนข้างช้าซึ่งอาจเกิดมาจากผู้ป่วยมีโรคแทรกซ้อนและอายุมาก และหลังจากที่หยุดยาไปแล้วผู้ป่วยยังมีอาการแสดงอยู่เนื่องมาจากคุณสมบัติ Autoinductionของยา Carbamazepine ที่มี Elimination Half Life อยู่ที่3-5สัปดาห์ พิจารณาให้เปลี่ยนยา เช่นอาจเปลี่ยนกลับมาเป็นยาตัวเดิมคือ Chlopromazine50mg po 1×1hs เพราะไม่ทำให้เกิดADRและยังเป็น firstline drug ในการรักษา Schizophrenia ด้วยและออกบัตรแพ้ยาให้ผู้ป่วยรวมถึงห้ามใช้ยาในกลุ่มที่มีโครงสร้างคล้ายกันกับ Carbamazepineเช่น Phenytoin,Phenobarbitalเพราะจะเกิด Cross sensibility ของยาได้
เมื่อพิจารณาแล้วสาเหตุอย่างหนึ่งที่ทำให้เกิด ADR จากยาขึ้นส่วนหนึ่งอาจเกิดมาจาก medication error เนื่องจาก Chlorpromazine(CPZ) และCarbamazepine(CBZ)เมื่อเขียนด้วยลายมือแล้วอาจจะมีส่วนคล้ายกัน ส่งผลให้เกิดการสั่งจ่ายยาผิดได้
P
Therapeutic:หยุดยา Carbamazepine และออกบัตรแพ้ยา พิจารณาเปลี่ยนยาเป็น
Chlorpromazine50mg po 1×1hs
Goal:ผู้ป่วยไม่มีอาการแสดงที่เกิดจากการแพ้ยาเช่น มีผื่นคันขึ้น ไม่รบกวนการดำเนิน
ชิวิตประจำวันของผู้ป่วย
Monitoring efficacy:อาการทางคลินิกดีขึ้น(MP rash Pruritus คัน
ศรีษะมาก) EOS ลดลงที่ช่วง 0-7%
Monitoring toxicity: ผลที่เกิดจากการใช้ยา Chlorpromazine
-Orthostatic hypotention
-Photosensitivity
-Blurredvision
-Tardive dyskinesia
Patient education : ให้ผู้ป่วยรับประทานยาอย่างต่อเนื่องไม่เปลี่ยนหรือปรับขนาด ยาเอง ญาติพี่น้องควรสังเกตพฤติกรรมของผู้ป่วยอยู่เสมอถ้าเกิดอาการผิดปกติหรือแพ้ยาควรรีบนำส่งโรงพยาบาล
Future plan
นัดติดตามอาการผู้ป่วย 2 สัปดาห์หลังเปลี่ยนยาและตรวจวัดค่าEOSเพื่อประเมินอาการ สังเกตอาการข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นได้จากการใช้ยาChlorpromazine เช่นอาการ Tardive diskinesia อาจแก้ไขโดยการลดขนาดยาลงหรือหยุดยา
