ความคืบหน้าของกิจกรรมกลุ่ม Drug Error ได้เริ่มขึ้นในทุกๆส่วนของกระบวนการ
...การกระตุ้นบุคลากรให้ตื่นตัวเรื่องนี้ เริ่มด้วยบอร์ดประชาสัมพันธ์ แนวทางการเตรียมยาและบริหารยาทางวิสัญญี เพื่อการป้องกันการฉีดยาผิดพลาดโดยนำอุบัติการณ์ที่เกิดขึ้นแสดงความสัมพันธ์กับแต่ละขั้นตอนของแนวทางที่ได้จัดทำและปฏิบัติอยู่(ดังภาพ) เพื่อประเมินแนวทางที่ใช้ ...หากไม่เหมาะสมเราต้องปรับปรุง...
พบว่าความผิดพลาดที่เกิดมากที่สุดเป็นเรื่องของการฉีดยาผิดขนาด วิเคราะห์ลงลึกต่อไปทราบว่าส่วนใหญ่เป็นเรื่องของ human error การนำแนวทางปฏิบัติขึ้นทบทวน/แลกเเปลี่ยนเรียนรู้(KM)ใน M&M Conferences เป็นระยะสามารถลดอุบัติการณ์ได้เพียงบางส่วน และแม้ว่าไม่มีการเกิดอันตรายรุนแรงแก่ผู้ป่วย แต่คงเป็นความต้องการเพิ่มมากขึ้นของทีมงานในการเข้าป้องกันมากกว่าการแก้ไขตามหลัง
...จากนี้ไปเราวางแผนใช้วิธี focus group นั่นคือ เจาะกลุ่มบุคลากรที่มีประสบการณ์ตรงเรื่องการฉีดยาผิดพลาด
ผลงานการกระตุ้นด้วยบอร์ดคราวนี้ได้ผลดี... กระตุ้นให้บุคลากรตระหนักและให้ความสนใจมากขึ้น
คุณรุ่งทิวา วาชัยยง และ คุณวิลาวัลย์ สมดี ช่วยออกแบบบอร์ดนำเสนอ คุณนที มณีวรรณ และ คุณปริณดา พรหมโคตร ช่วยเหลือเรื่องข้อมูลอุบัติการณ์
และยังมีสมาชิกท่านอื่นๆอีกที่มีส่วนช่วยเหลือทั้งกระบวนการ เช่น การพัฒนาการเบิกยาและการจัดรถยา(คุณพิกุล คุณรุ่งทิวา, คุณสมพร และคุณอังสนา), การสำรวจการใช้สติ๊กเกอร์(คุณปริณดาและคุณวิลาวัลย์), การตรวจสอบยาคงเหลือ(คุณอติพร,คุณปริณดา,คุณสุรีกร และคุณแอ๋ม) และการติดตามอุบัติการณ์(คุณนที, คุณปริณดาและผู้เขียน)...
นอกจากทีมงานชุดปฏิบัติการแล้ว เรายังได้เพื่อนเข้ามาช่วยชี้แนะด้วยเป็นครั้งคราว เช่น คุณจันทร์จิราภรณ์(RM), คุณศศิวิมล(IT) และ อ.สมบูรณ์(หัวหน้าภาควิชาฯ) เป็นต้น เรานัดคุยกันทุกวันพฤหัสเว้นพฤหัส เช้า 8-9 โมงเช้า... ซึ่งได้พบกันหลายครั้งแล้ว
เราเริ่มงานกันด้วยด้วยใจจริงๆ... จากเดิมที่รายการ Drug Error ไม่ติดลำดับความสำคัญ 1ใน 5 ของความเสี่ยงเพราะไม่เกิดอันตรายร้ายแรงแก่ผู้ป่วย แต่ทีมงานมีความผูกพันกับงานนี้อยู่เป็นทุนเดิม จึงชวนติดตาม "โดยไม่มีใบสั่ง..." ดังนั้นงานนี้จึงเป็นผลงานที่ทำด้วยใจจริงๆ
และในภายหลังมีผู้นำเสนอในที่ประชุมว่าควรให้ความสำคัญเรื่องนี้ต่อไป จึงได้น้องเข้ามาในทีมเพิ่มขึ้น มีคนรับผิดชอบเรื่องนี้มากขึ้น แบ่งงานกันตามกระบวนการและจะเป็นทีมที่เข้มแข็งเพราะเราจะอุดช่องโหว่ในทุกกระบวนการ
...ได้มีการผลักดันให้เข้ากระบวนการ R2R ของคณะแพทย์ ซึ่งผู้เขียนและทีมงานนำเสนอเป็น Concept paper... มีผู้ทรงคุณวุฒิเข้ามาช่วยเหลือให้คำแนะนำ 2 ครั้ง ขณะนี้อยู่ระหว่างขอทุน
การดำเนินกิจกรรมต่างๆนั้น เราทำอย่างต่อเนื่อง...มานาน... และคุยกันว่า แม้ไม่ได้ทุน พวกเราก็จะทำต่อไป
ตอนนี้มีความพยายามให้น้องๆในทีมลองหัดเข้ามาบันทึกเรื่องราว เรื่องเล่าที่ตนเกี่ยวข้อง...เชื่อว่าไม่นานนี้คงได้พบเรื่องเล่าที่มีประโยชน์ตามมาอีกมากมายค่ะ
แล้วจะทยอยนำเสนอเป็นลำดับถัดไป
...เห็นผลงานแล้วสบายใจ (หายห่วง)ค่ะ
...คราวหน้าน่าจะเป็นเรื่องของความพึงพอใจสติ๊กเกอร์สี.... คอยติดตามนะคะ
...ขอแสดงความชื่นชมกับทีม R2R Drug Error ทุกท่าน...ทั้งที่อยู่เบื้องหน้าและเบื้องหลังค่ะ
เรื่องการฉีดยาผิดพลาดนี่ เจอมากับคนที่รู้จักค่ะ แต่เคราะห์ดี ไม่เป้นไรเท่าไร แค่แขนบวมไปเกือบเดือน
ยินดีด้วยคะ
Drug error เป็นรูปร่างและรอประสบผลสำเร็จ
ทีมงานเข้มแข็งมากนะคะ
สวัสดีค่ะ คุณพี่Sasinand
ขอบคุณน้อง ประกาย~natachoei ที่~natadee ที่แวะมาให้กำลังใจค่ะ
วันพฤหัสบดีนี้เราจะประชุมกันอีกค่ะ เพื่อติดตามงานและช่วยเหลือกัน
แล้วจะเรียนความก้าวหน้าให้ทราบค่ะ
ภาพสติ๊กเกอร์ยาที่อ.ปิยพร นำมาฝากจากญี่ปุ่นค่ะ
ภาพสติ๊กเกอร์ยาทางวิสัญญีที่เราดัดแปลงสีจากมาตรฐานกลางของอเมริกา แล้วเลือกสีที่ใกล้เคียง ในราคาที่รับได้...โดนน้ำไม่ลบเลือน...
เป็นอีกหนึ่งผลงานของกลุ่มยาที่น่าภูมิใจค่ะ ที่ได้รับการสนับสนุนจาก อ.เทพกร สาธิตกาญจนมณี และ อ.วิมลรัตน์ ศรีราชผู้เป็นที่ปรึกษากลุ่มยาในสมัยนั้นค่ะ
...นี่เป็นกลุ่มยาที่ใช้บ่อยๆค่ะ...ใส่ม้วนไว้ให้สะดวกในการใช้
สติ๊กเกอร์กลุ่มยาที่สำคัญและแยกจัดเก็บ กลุ่มนี้ใช้ไม่บ่อย... ลดความผิดพลาดการติดชื่อและขนาดยา
ผิดค่ะ
ว้าว ว้าว...
สวัสดีค่ะคุณ รัชนี - ไตรยะวงศ์
