...จากนี้ไปจะใช้วิธี focus group นั่นคือ เจาะกลุ่มบุคลากรที่มีประสบการณ์ตรงเรื่องการฉีดยาผิดพลาดค่ะ

ความคืบหน้าของกิจกรรมกลุ่ม Drug Error ได้เริ่มขึ้นในทุกๆส่วนของกระบวนการ

...การกระตุ้นบุคลากรให้ตื่นตัวเรื่องนี้ เริ่มด้วยบอร์ดประชาสัมพันธ์  แนวทางการเตรียมยาและบริหารยาทางวิสัญญี เพื่อการป้องกันการฉีดยาผิดพลาดโดยนำอุบัติการณ์ที่เกิดขึ้นแสดงความสัมพันธ์กับแต่ละขั้นตอนของแนวทางที่ได้จัดทำและปฏิบัติอยู่(ดังภาพ)  เพื่อประเมินแนวทางที่ใช้  ...หากไม่เหมาะสมเราต้องปรับปรุง...

 

พบว่าความผิดพลาดที่เกิดมากที่สุดเป็นเรื่องของการฉีดยาผิดขนาด  วิเคราะห์ลงลึกต่อไปทราบว่าส่วนใหญ่เป็นเรื่องของhuman error   การนำแนวทางปฏิบัติขึ้นทบทวน/แลกเเปลี่ยนเรียนรู้(KM)ใน M&M Conferences เป็นระยะสามารถลดอุบัติการณ์ได้เพียงบางส่วน และแม้ว่าไม่มีการเกิดอันตรายรุนแรงแก่ผู้ป่วย แต่คงเป็นความต้องการเพิ่มมากขึ้นของทีมงานในการเข้าป้องกันมากกว่าการแก้ไขตามหลัง

...จากนี้ไปเราวางแผนใช้วิธี focus group นั่นคือ เจาะกลุ่มบุคลากรที่มีประสบการณ์ตรงเรื่องการฉีดยาผิดพลาด

ผลงานการกระตุ้นด้วยบอร์ดคราวนี้ได้ผลดี... กระตุ้นให้บุคลากรตระหนักและให้ความสนใจมากขึ้น

 

คุณรุ่งทิวา วาชัยยง และ คุณวิลาวัลย์   สมดี  ช่วยออกแบบบอร์ดนำเสนอ  คุณนที มณีวรรณ และ คุณปริณดา  พรหมโคตร ช่วยเหลือเรื่องข้อมูลอุบัติการณ์ 

และยังมีสมาชิกท่านอื่นๆอีกที่มีส่วนช่วยเหลือทั้งกระบวนการ เช่น การพัฒนาการเบิกยาและการจัดรถยา(คุณพิกุล คุณรุ่งทิวา, คุณสมพร และคุณอังสนา),  การสำรวจการใช้สติ๊กเกอร์(คุณปริณดาและคุณวิลาวัลย์), การตรวจสอบยาคงเหลือ(คุณอติพร,คุณปริณดา,คุณสุรีกร และคุณแอ๋ม) และการติดตามอุบัติการณ์(คุณนที, คุณปริณดาและผู้เขียน)...

 

นอกจากทีมงานชุดปฏิบัติการแล้ว เรายังได้เพื่อนเข้ามาช่วยชี้แนะด้วยเป็นครั้งคราว เช่น คุณจันทร์จิราภรณ์(RM), คุณศศิวิมล(IT) และ อ.สมบูรณ์(หัวหน้าภาควิชาฯ) เป็นต้น  เรานัดคุยกันทุกวันพฤหัสเว้นพฤหัส เช้า 8-9 โมงเช้า... ซึ่งได้พบกันหลายครั้งแล้ว 

เราเริ่มงานกันด้วยด้วยใจจริงๆ... จากเดิมที่รายการ Drug Error ไม่ติดลำดับความสำคัญ 1ใน 5 ของความเสี่ยงเพราะไม่เกิดอันตรายร้ายแรงแก่ผู้ป่วย  แต่ทีมงานมีความผูกพันกับงานนี้อยู่เป็นทุนเดิม  จึงชวนติดตาม "โดยไม่มีใบสั่ง..."   ดังนั้นงานนี้จึงเป็นผลงานที่ทำด้วยใจจริงๆ 

และในภายหลังมีผู้นำเสนอในที่ประชุมว่าควรให้ความสำคัญเรื่องนี้ต่อไป  จึงได้น้องเข้ามาในทีมเพิ่มขึ้น มีคนรับผิดชอบเรื่องนี้มากขึ้น  แบ่งงานกันตามกระบวนการและจะเป็นทีมที่เข้มแข็งเพราะเราจะอุดช่องโหว่ในทุกกระบวนการ

...ได้มีการผลักดันให้เข้ากระบวนการ R2R ของคณะแพทย์  ซึ่งผู้เขียนและทีมงานนำเสนอเป็น Concept paper... มีผู้ทรงคุณวุฒิเข้ามาช่วยเหลือให้คำแนะนำ 2 ครั้ง  ขณะนี้อยู่ระหว่างขอทุน

การดำเนินกิจกรรมต่างๆนั้น เราทำอย่างต่อเนื่อง...มานาน...  และคุยกันว่า แม้ไม่ได้ทุน  พวกเราก็จะทำต่อไป

ตอนนี้มีความพยายามให้น้องๆในทีมลองหัดเข้ามาบันทึกเรื่องราว  เรื่องเล่าที่ตนเกี่ยวข้อง...เชื่อว่าไม่นานนี้คงได้พบเรื่องเล่าที่มีประโยชน์ตามมาอีกมากมายค่ะ

แล้วจะทยอยนำเสนอเป็นลำดับถัดไป

...เห็นผลงานแล้วสบายใจ (หายห่วง)ค่ะ

...คราวหน้าน่าจะเป็นเรื่องของความพึงพอใจสติ๊กเกอร์สี.... คอยติดตามนะคะ

 

...ขอแสดงความชื่นชมกับทีม R2R  Drug Error ทุกท่าน...ทั้งที่อยู่เบื้องหน้าและเบื้องหลังค่ะ