คุณภาพ PCU

ควรสร้างระบบคุณภาพที่ฝังอยู่ในงานประจำจนเป็นวัฒนธรรม

          วันที่ 11 สิงหาคม 2548 มีการประชุมเกี่ยวกับการพัฒนาและประกันคุณภาพหน่วยบริการปฐมภูมิ ซึ่งคุณหมอสุพัตรา ศรีวณิชชากร ได้รับทุนจาก สปสช. และ ศ.นพ.เกษม วัฒนชัย กรุณามาเป็นประธานของคณะกรรมการอำนวยการโครงการ

          อาจารย์เกษม ได้สรุปให้ที่ประชุมถึงแนวคิดสำคัญไว้ดังนี้

          1 เกี่ยวกับ PCU

          1.1 PCU ควรเป็น knowledge-based unit เป็นหน่วยงานที่สร้างและใช้ความรู้ เนื่องจากความรู้ทางการแพทย์และสาธารณสุขเคลื่อนไปข้างหน้าตลอด สังคมไทยก็เปลี่ยนแปลงตลอด คนทำงานต้องตั้งคำถามบ่อยๆ ว่าสิ่งที่กำลังทำอยู่นั้นดีที่สุดหรือยัง

          1.2 PCU ควรให้บริการแบบ holistic & integrated care

          คำว่า holistic care คือ องค์รวมในสองด้าน ได้แก่ ด้านสุขภาพ ซึ่งรวมกาย จิต สังคม ศีลธรรม  และด้านปัจจัยภายนอกที่มีผลกระทบต่อสุขภาพ เช่น การเล่นหวยใต้ดินกันทั้งหมู่บ้าน เป็นหนี้เป็นสิน ไม่มีเงินซื้ออาหารดีๆ ให้ลูกกิน

          คำว่า integrated care อาจารย์เกษมได้นำเอาคำอธิบายของในหลวงมาเล่าให้ฟังความแตกต่างระหว่างการประสานงานกับบูรณาการ  การประสานงาน (coordination) เปรียบเหมือนนักดนตรีแต่ละคน เก่งทางใดก็เก่งทางนั้น มาเล่นเพลงเดียวกันและประสานงาน แต่ไม่ได้มาเล่นแทนกัน  ส่วนบูรณาการ (integration) เป็นการรวมที่สลายแหล่งที่มาของหน่วยงานของตน มาทำงานในเป้าหมายเดียวกัน  ถ้ายังมีการแบ่งเป็นฝ่าย ยังไม่ใช่บูรณาการที่แท้จริง

          1.3 PCU ควรให้บริการแบบ continuous care ซึ่งไม่เหมือนคลินิกหรือ รพ.ที่มีเวลาเปิดปิด  หรือ รพ.มี continuous เฉพาะผู้ป่วยใน  แต่ PCU ต้องเปิดตลอดสำหรับผู้ป่วยนอก มีกลไกตามไปดูหลังจากที่ผู้ป่วยกลับไปบ้านด้วย

          2 ธรรมชาติของ PCU

          2.1 Community-based operation ต้องมอง catchment area เป็น community-based โดยมองทั้งสองด้านคือด้านภูมิศาสตร์และสังคมศาสตร์  ด้านภูมิศาสตร์ ได้แก่ ดิน น้ำ ลม ไฟ สิ่งแวดล้อมต่างๆ ที่มีผลต่อสุขภาพ  ด้านสังคมศาสตร์ได้แก่การรู้จักคนในพื้นที่นั้นให้ดีที่สุด เศรษฐานะ และพฤติกรรมสุขภาพ

          2.2 Diversity in Practice ต้องให้มี autonomy   ให้มีพื้นที่ที่ออกแบบต่างจากคนอื่น  autonomy ต้องเป็นตัวชี้วัดคุณภาพ

          2.3 Initiative & Relevance ต้องเน้นนวตกรรม และต้องอยู่บนฐานของความสอดคล้องกับภูมิศาสตร์และสังคมศาสตร์

          2.4 Uniformity in Concepts & Objective แม้จะมี autonomy และความหลากหลาย แต่ต้องอยู่บนหลักการและเป้าหมายที่เหมือนกัน

          ใครที่เคยเข้าประชุมกับอาจารย์เกษมจะรู้สึกสนุก อาจารย์จะสรุปสิ่งที่ผู้อภิปรายได้พูดมาให้ผู้เข้าประชุมสามารถติดตามได้ เป็นการสรุปที่ชัดเจนในประเด็นสำคัญ จนไม่มีใครหลุดจากเนื้อหาที่พูดคุยกัน  นอกจากนั้นอาจารย์ยังมีวิธีการอธิบายความหมายของสิ่งต่างๆ ที่ทำให้เข้าใจได้ง่าย เช่น

          Responsibility เป็นความรับผิดชอบต่อพันธสัญญาที่จะทำ

          Accountability หมายถึงความรับผิดรับชอบ เมื่อลงมือทำงานไปจนได้รับผลงาน ซึ่งจะต้องรับผิดรับชอบกันไปทุกระดับ ตั้งแต่ระดับปฏิบัติ ผู้บริหาร ผู้กำหนดนโยบาย และเจ้าของ

          ประเด็นที่สรุปได้จากที่ประชุมมีดังนี้

          PCU เป็นหน่วยบริการในอุดมคติที่ทุกฝ่ายเห็นตรงกันว่าใกล้ชิดประชาชน และได้ประโยชน์กับประชาชน  PCU มีหลายรูปแบบ

          ความสำเร็จของการทำให้ PCU เป็นหน่วยบริการในอุดมคติ ต้องการ

          1 นโยบายที่ชัดเจน เข้มแข็งและต่อเนื่องในทุกระดับ (การเมือง กระทรวง จังหวัด)  กระทรวงเป็นตัวเชื่อมสำคัญระหว่างนโยบายระดับสูงกับระดับพื้นที่

          2 โครงสร้างการบริหารที่มีความชัดเจน เอื้อต่อการทำงานร่วมกันของทุกฝ่าย ทั้งในด้านสายการบังคับบัญชา การสนับสนุนทางวิชาการ และผู้จ่ายเงิน

          3. คนทำงานใน PCU มีความรู้สึกสองอย่าง ในเชิงบวกคือการทำงานที่ใกล้ชิดประชาชน และประชาชนเห็นประโยชน์ ทำให้รู้สึกว่าตัวเองมีคุณค่า  ในเชิงลบคือการจัดระบบบริหารงานบุคคลยังไม่ลงตัว บุคลากรไม่เพียงพอ ไม่ได้รับการสนับสนุน ถ้าแก้โจทย์ตรงนี้ได้ จะได้พลังที่จะทำงานกับประชาชนอย่างมหาศาล

          การวางระบบพัฒนาและประกันคุณภาพ น่าจะพิจารณาเรื่องนโยบายและโครงสร้างให้เอื้อต่อการทำงานเป็นอันดับแรก จะทำให้ง่ายต่อการวางระบบคุณภาพ  ซึ่งสามารถทำควบคู่ไปกับการศึกษาหน่วยบริการที่ประสบความสำเร็จ

          การทำงานคุณภาพพึงระวังมิให้มีงานเอกสารเพิ่ม  กระบวนการเปลี่ยนแปลงควรค่อยเป็นค่อยไป  ควรมีผู้มีส่วนได้ส่วนเสียเข้ามาร่วมคิดให้มากขึ้น  การกำหนดรางวัลและโบนัสไม่น่าจะเป็นเรื่องสำคัญแต่ควรสร้างระบบคุณภาพที่ฝังอยู่ในระบบงานจนเป็นวัฒนธรรม  คุณภาพไม่มี best มีแต่ better, faster & cheaper หากมีการประเมิน ผู้ประเมินต้องเข้าใจแนวคิดว่าคุณภาพคืออะไร ไม่ควรหยุดอยู่แค่ดูข้อมูล แต่ควรดูกระบวนการที่เป็นพลวัต ประเมินทั้ง outcome, product และ impact