ถอดบทเรียน ลปรร.สิชล วันที่ 30 กันยายน 2551

รายงานการสรุปบทเรียนการพัฒนาคุณภาพเครือข่ายบริการปฐมภูมิ อำเภอสิชล จังหวัดนครศรีธรรมราช

1.  โครงการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังและผู้พิการจากโรงพยาบาล สู่ชุมชนโดยการมีส่วนร่วมของผู้ดูแล ผู้ป่วยที่บ้าน(Home Health Care) และการวิเคราะห์ผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย

ทบทวนบทเรียนครั้งที่แล้ว

ประเด็นการประชุมในครั้งนี้ ประกอบด้วย

1.       ทบทวนการใช้ตาราง 2 ticks

2.       ทบทวนกระบวนการสำคัญของหน่วยบริการปฐมภูมิ(PMQAหมวดที่ 6)

3.       การแลกเปลี่ยนเรียนรู้เรื่อง “ประสบการณ์การลงชุมชนเพื่อเยี่ยมบ้านผู้ป่วยโรคเรื้อรัง”

4.       ทบทวนความรู้และฝึกทักษะในการเยี่ยมบ้าน โดยฝึกปฏิบัติการให้อาหารทางสายยาง

ถอดบทเรียนจากสถานีอนามัยบ้านเปลี่ยน คุณจีรภรณ์ ชูคง เลือกนำเสนอ ผู้ป่วยเรื้อรัง ม.11 ต.เปลี่ยน ซึ่งอยู่ใกล้ๆ กับสอ.บ้านเปลี่ยน ผู้ป่วยรายนี้เป็นโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง รักษาอยู่ที่ สอ.บ้านท่าหิน มาโดยตลอด แต่ช่วง 2 ปีหลัง ผู้ป่วยเดินเองไม่ได้ ไม่สามารถไปพบแพทย์ตามนัดได้ ญาติจึงต้องการให้เจ้าหน้าที่สอ.บ้านเปลี่ยน ไปเจาะเลือด และวัดความดันให้ที่บ้าน ผลการเยี่ยมบ้านโดยทีมสุขภาพของ สอ.บ้านเปลี่ยน ซึ่งประกอบด้วย เจ้าหน้าที่สาธารณสุข เจ้าหน้าที่บันทึกข้อมูล และ อสม. พบว่าผู้ป่วยตามองไม่ชัด หลงๆ ลืมๆ ต้องดูแลอย่างใกล้ชิด และชอบรับประทานอาหารรสหวานและรสจัด ทีมสุขภาพได้แนะนำเรื่องการรับประทานอาหาร และการเปลี่ยนโถส้วมเป็นแบบนั่งราบ และได้วางแผนการเยี่ยมตามแพทย์สั่ง

ถอดบทเรียนจากสถานีอนามัยบ้านท่าควาย คุณอาภาณี  เพชรเศษ ได้นำเสนอผู้ป่วยอัมพาตช่วงล่าง จากอุบัติเหตุ มาประมาณ 5 ปี และในช่วงหลังผู้ป่วยมีโรคความดันโลหิตสูงด้วย ผลการเยี่ยมบ้านพบว่าผู้ป่วยอัมพาตท่อนล่าง เท้าซ้ายและมือขวาอ่อนแรง ต้องใช้อุปกรณ์ช่วยเดิน (walker) และใส่สายสวนปัสสาวะมา 5 ปี ขณะนี้ผู้ป่วยรับยาจากคลินิก ทีมสุขภาพได้แนะนำ เรื่องการออกกำลังกาย การระมัดระวังอุบัติเหตุและประดิษฐ์สายยางยืด เพื่อให้ผู้ป่วยฝึกการยืดข้อ พร้อมสาธิตวิธีใช้ และแนะนำให้ระมัดระวังเรื่องการติดเชื้อของถุงปัสสาวะพร้อมทั้งวางแผนการเปลี่ยนสายสวนฯ ทุก 3 สัปดาห์

                สิ่งที่ได้จากการเยี่ยมบ้าน

-          สัมพันธภาพที่ดีระหว่างเจ้าหน้าที่กับผู้ป่วย

-          เกิดการเรียนรู้พร้อมกับญาติผู้ป่วย

-          การสร้างคุณค่าของทีมสุขภาพ

ถอดบทเรียนจากสถานีอนามัยบ้านท่าหิน คุณวรรณี  ศักดิ์ศิริ ได้แลกเปลี่ยนเรียนรู้ผู้ป่วยเป็นชายอายุ 60 ปี มีอาชีพค้าขายของชำ ซึ่งสถานีอนามัยบ้านท่าหินพบผู้ป่วยครั้งแรกเมื่อ 14 ส.ค.2547 โดยป่วยเป็นโรคความดันโลหิตสูง หลังจากนั้นผู้ป่วยไม่มาพบแพทย์ตามนัด จนกระทั่งผู้ป่วยเป็นอัมพฤตแขนขาอ่อนแรง ต้องนั่งรถเข็น ปัญหาของผู้ป่วยที่พบคือ ผู้ป่วยดื้อ ไม่ชอบช่วยเหลือตัวเอง  รับฟังคำแนะนำของเจ้าหน้าที่ แต่ไม่ปฏิบัติตาม เพราะเชื่อในเรื่องไสยศาสตร์มากกว่า แต่ยอมที่จะให้ทีมสหวิชาชีพ เข้าไปดูแลในเรื่องการทำกายภาพบำบัด หลังจากนักกายภาพบำบัดเข้าไปดูแลอย่างต่อเนื่อง ผู้ป่วยสามารถช่วยเหลือตัวเองได้บ้าง แต่ผู้ป่วยยังไม่ยอมปรับเปลี่ยนพฤติกรรม และยังรับประทานของมัน เนื้อสัตว์ และสูบบุหรี่ กินยาต้ม ยาลูกกลอน   และกินยาคลินิก

ทบทวนความรู้และฝึกปฏิบัติการให้อาหารทางสายยาง คุณสุคนทิพย์  ครุยทอง พยาบาลวิชาชีพจากโรงพยาบาลสิชล ได้ทบทวนความรู้เรื่องหารให้อาหารทางสายยาง ให้หัวข้อ ข้อบ่งชี้ ข้อห้าม วิธีการและหลักการให้อาหารทางสายยาง พร้อมกับแนะนำอุปกรณ์ที่จำเป็นต้องใช้  สาธิตและฝึกปฏิบัติในการให้อาหารทางสายยาง

[Camping]

สรุปประเด็นจากการประชุม ถอดบทเรียนจากเวทีแลกเปลี่ยนเรียนรู้ เครือข่ายสุขภาพอำเภอสิชล ตามโครงการพัฒนาคุณภาพระบบประกันคุณภาพเครือข่ายบริการปฐมภูมิ(PMQA) ครั้งที่ 5/2551 วันที่ 4 กันยายน 2551 เวลา 15.00 น.

สรุปบทเรียน เรื่องที่ 1 กำหนดประเด็นการแลกเปลี่ยนเรียนรู้เรื่อง “ประสบการณ์การลงชุมชนเพื่อเยี่ยมบ้านผู้ป่วยโรคเรื้อรัง” โดยมีตัวแทนจาก 2 หน่วยงานที่ได้ลงไปปฏิบัติจริงในพื้นที่ ได้แก่ สถานีอนามัยเขาฝ้าย และ สถานีอนามัยนาแล มาถ่ายทอดประสบการณ์ในการปฏิบัติงานและร่วมแลกเปลี่ยนกับผุ้ปฏิบัติงานในสถานีอนามัยแห่งอื่นโดยมี นพ.เอกรัฐ จันทร์วันเพ็ญ แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว รพ.สิชล ให้คำแนะนำการเยี่ยมบ้านอย่างเป็นองค์รวม ตามแนวทางของเวชศาสตร์ครอบครัว

บทเรียนจากสถานีอนามัยเขาฝ้าย รับผิดชอบประชากรในเขต ต.ทุ่งใส ทำการเยี่ยมบ้านผู้ป่วยชายไทย อายุ 82 ปีป่วยด้วยโรคความดันโลหิตสูงและเป็นอัมพาตครึ่งซีก แต่ยังพอช่วยเหลือตนเองได้บ้าง และอาศัยอยู่กับลูกชายซึ่งป่วยด้วยโรคความดันโลหิตสูงเช่นกัน แต่ ขณะลงเยี่ยมบ้าน ทีมเยี่ยมบ้านได้พบว่าครอบครัวนี้ยังมีหลานสาวของผู้ป่วย คนหนึ่งอายุ 36ปี ซึ่งป่วยเป็นโรคจิตเภท และถูกกักขังไม่ให้ออกไปนอกบ้าน และขาดการรักษาจากโรงพยาบาลจิตเวชมากว่า 2 ปี ทำให้อาการช่วงหลังแย่ลง มีอาการพูดคนเดียว นอนไม่หลับ

บทเรียนจากสถานีอนามัยนาแล รับผิดชอบประชากรในเขต ต.เสาเภา ได้เยี่ยมบ้านผู้ป่วยชายไทยอายุ 75 ปี ป่วยด้วยโรคอัมพาตครึ่งซีก และขาดการรักษาต่อเนื่องมา 3 เดือนเนื่องจากลูกคนที่ดูแล ต้องไปทำงานที่ กทม. โดยทีมเยี่ยมบ้าน ได้ตรวจร่างกายผู้ป่วยที่บ้านพบว่ามีความดันโลหิต 170/88 ชีพจร 78 ครั้ง/นาที และพบว่าผู้ป่วยยังดื่มยาดองเหล้าทุกวัน ทีมงานได้ กำหนดแผนเยี่ยมบ้านเป็นรายเดือนเพื่อจะลงไปฟื้นฟูผู้ป่วยรายนี้และให้การรักษาอย่างต่อเนื่อง โดยการกระตุ้นบทบาทของผู้ดูแลผู้ป่วยคนอื่น ให้เข้ามาดูแลผู้ป่วยให้มากขึ้น ประโยชน์ สิ่งที่ได้รับจากการดำเนินการเยี่ยมบ้าน

1. ทำให้เข้าใจบริบทของผู้ป่วยที่บ้าน และในชุมชน มากขึ้น

 2. สามารถเชื่อมโยงปัญหาสุขภาพที่มีผลกระทบต่อครอบครัวผู้ป่วย ได้ชัดเจนมากขึ้น

ปัญหาอุปสรรคของการดำเนินโครงการ

1. ขาดการทำงานในลักษณะทีมสหวิชาชีพเนื่องจากสถานีอนามัยมีเพียงเจ้าหน้าที่สาธารณสุข บางแห่งยังขาดพยาบาลวิชาชีพ หรือบุคลากรวิชาชีพอื่น

2. การใช้เครื่องมือวิถีชุมชน ในการทำงานกับชุมชน ยังมีการใช้ที่น้อยอยู่

ข้อเสนอแนะและโอกาสพัฒนา

1. การประสานงานกับทีมนักกายภาพบำบัดของโรงพยาบาลสิชล เพื่อลงตรวจประเมินอาการและให้การฟื้นฟูสมรรถภาพผู้ป่วยที่บ้านต่อไป

2. การจัดทำคู่มือการดูแลผู้ป่วยที่บ้าน สำหรับญาติ ผู้ดูแลผู้ป่วยโดยทีมงาน PMQA