งานคุณภาพกับแรงบันดาลใจในส้วม

 

            ตลอดสองสัปดาห์ที่ผ่านมานี้ ทำให้ผมค่อนข้างปวดกะบาล เพราะว่างานที่ได้รับมอบหมายมาให้นั้นค่อนข้างเป็นเรื่องไกลตัวผมอย่างแรง ทั้งนี้ต้องเท้าความย้อนหลังไปสักเล็กน้อย นั่นก็คือ ผมจำเป็นต้องมาทำงานให้ภาควิชาในเรื่องที่เกี่ยวกับ “งานบริการ” ซึ่งงานใหญ่ก็คือการให้การบริการผู้ป่วยของภาควิชาในระบบใหญ่ แต่ก็นั่นแหละ สิ่งที่ผมเกลียดนักเกลียดหนา ก็คือคำว่า “งานคุณภาพ” ที่โรงพยาบาลผมมีชื่อเสียงเหลือเกินเรื่อง HA, TQA อะไรเทือกนั้น และสิ่งหนึ่งที่ทำให้ตัวผมรู้สึกต่อต้านการทำงานในเรื่องแบบนี้ก็คือ การที่คนอื่นๆมาพูด มาให้ทำ ทำโน่นทำนี่ โดยที่คนทำงานนโยบายกับคนปฏิบัติงานเยี่ยงพวกผม พูดกันคนละภาษา

 

            ว่ากันว่า ภาษาของงานคุณภาพมันเข้าใจยากนัก ไหนจะต้องได้ KPI, จุดเน้น, ความเสี่ยง,clinical tracing, ฯลฯ อะไรต่ออะไรมากมายก่ายกอง จนทำให้หมอส่วนมากรำคาญจนพาลจะเดินหนีไปให้ไกล แต่นั่นมันก็เป็นเพียงคำบ่นพร่ำเพรื่อของผม จนกระทั่งต้องมารับงานกับเขาเพราะหัวหน้าภาคที่เคารพชักชวนเข้ามาร่วมวงเสวนา จึงเป็นที่มาของเรื่องปวดกะบาลในครานี้

 

            เมื่อปลายเดือนที่แล้วก็เป็นเรื่องชิมลางครั้งแรก เพราะว่าถูกมอบหมายให้ไปนำเสนอผลงานคุณภาพของภาควิชาเรื่อง “Best practice” ตอนนั้นก็ได้รับการอบรมระยะสั้นจากอ.สุธรรม หัวหน้าภาคผู้มีชื่อเสียงด้านงานคุณภาพระดับประเทศของผม แล้วมันก็ผ่านไปได้ด้วยดี และครั้งนี้ก็จะเป็นอีกครั้ง ที่ผมต้องไปนำเสนอแผนงานให้กับศูนย์คุณภาพของโรงพยาบาล ในหัวข้อเรื่อง “Patient safety goals” มันจึงเป็นเรื่องที่ทำให้ผมคลื่นไส้ไปอีกราว 2 สัปดาห์ต่อมาหลังจากนั้น

 

            ในกระบวนการพัฒนาคุณภาพของโรงพยาบาลนั้น ส่วนสำคัญอย่างมากที่ต้องนึกถึงก็คือ “ความปลอดภัยของผู้ป่วย” นั่นก็เพราะว่า เราเป็นงานรักษาพยาบาล และเรารักษาพยาบาลคนนี่หว่า คนไข้เราจึงต้องมีความปลอดภัยจากการรักษาด้วยสิ นี่ก็คือที่มา (ไม่รู้เหมือนกัน ว่าโรงพยาบาลสัตว์เขาจะมี animal safety goals หรือไม่) โดยงานที่เขาทำๆกันมานั้น ส่วนมากจะทำให้เราได้เห็นทิศทางของการดำเนินงานที่คล้ายคลึงกัน เช่น การป้องกันการพลัดตกหกล้มของผู้ป่วย การป้องกันการติดเชื้อของแผลผ่าตัด การป้องกันแผลกดทับ การติดเชื้อจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ ฯลฯ

 

            จะเห็นว่า ส่วนหนึ่งจะคล้ายๆกัน พึงปฏิบัติให้ตรงกันทั้งโรงพยาบาล เช่น คนไข้ตกเตียง (แบบนี้ ไม่ว่าจะเป็นโรงพยาบาลไหนก็ต้องพัฒนาและดูแล) แต่บางครั้ง ในบางเรื่องมันเป็นเรื่องเฉพาะของแต่ละหน่วยงาน เช่น การป้องกันการติดเชื้อผ่าตัด หรือถ้าเป็นเรื่องที่ภาควิชาสูติฯของผมต้องเก็บเอามาเป็นประเด็นหลักของภาควิชา นั่นน่าจะเป็นเรื่องการดูแลครรภ์ที่มีความเสี่ยงเพื่อป้องกันทารกมีปัญหาวิกฤติ เป็นต้น

 

            และเป็นอันว่า ในวันจันทร์ที่ 17 พฤศจิกายน 2551 นี้ ผมจะต้องไปนำเสนอ แผนงานที่เกี่ยวข้องกับ patient safety goals ต่อศูนย์คุณภาพของโรงพยาบาล ในหัวข้อที่เกี่ยวข้องกับ proper diagnosis, preventing common complication และ response to deteriorating patient โดยนำเสนอในหัวข้อ เป้าหมาย จุดเน้น แนงทางดำเนินการ และ KPI เป็นไงครับ แค่เห็นชื่อก็เริ่มจะเข้าใจแล้วใช่ไหม ว่าทำไมผมจึงมีอาการคลื่นไส้อยู่ราว 2 สัปดาห์มาแล้ว ครั้นรีบมาเปิดตำราดู เขาก็เขียนแบบอ่านแล้วงง (มิฉะนั้น หมอๆทั้งหลายก็คงอ่านแล้วอยากทำงานคุณภาพไปตั้งนานแล้ว) อ่านไปเดาไป VAP prevention คืออะไรหว่า CAUTI prevention ก็ไม่รู้เรื่อง สุดท้ายจึงต้องไปปรึกษาอาจารย์สุธรรมให้รู้แล้วรู้แรดไป

 

            ตอนแรกก็มีคนมาบอกว่า เรื่อง proper diagnosis ผมควรพูดเรื่อง การวินิจฉัยภาวะมะเร็งทางนรีเวชอย่างรวดเร็วและแม่นยำ การวินิจฉัยภาวะคลอดไม่ออก (เรียกอย่างสวยหรูว่า CPD) มาถึงเรื่อง preventing common complication เขาก็เสนอเรื่อง การป้องกันผู้ป่วยหกล้ม ไอ้หยา โดนแบบนี้ก็รู้สึกเบื่อขึ้นมาอีก และเดาว่า จันทร์นี้เขาคงพูดเรื่องนี้กันให้เกลื่อนแน่ๆ (พนันกันไหม) ผมขอสารภาพว่า เกลียดเรื่องนี้มากครับ เพราะมันเป็นเรื่องพื้นๆ ไม่ได้แสดงความฉลาดออกมาเท่าไหร่นัก เราน่าจะนำเสนอเรื่องที่มันเกี่ยวกับ ความสามารถหลักของภาควิชามากกว่า ก็อย่างที่บอกนั่นแหละครับ โรงพยาบาลผมทำเรื่องนี้มานาน นานมากจนได้การรับรองไปแล้ว การป้องกันผู้ป่วยหกล้ม ตกเตียง จึงเป็นเรื่องที่มันต้องอยู่ในเลือด ไม่ใช่เรื่องที่ต้องมาพูดกันทุกทีที่ประชุม คราวนี้เราจึงตกลงว่า ให้ตายผมก็จะไม่นำเสนอเรื่องตกเตียงนี่เป็นอันขาด และมาถึงเรื่องสุดท้าย ก็คือ response to deteriorating patient ผมจะทำอย่างไรดีครับ

 

            เป็นอันว่า จากนี้ไปจะเป็นเรื่องที่ผ่านการกลั่นกรองจากหัวหน้าภาคและทีมบริหารของภาควิชาแล้ว ว่าสมควรที่จะเป็นเรื่องสำคัญ ที่ภาควิชาสูติฯของเราจะนำมาเป็นประเด็นในการพัฒนาภาควิชา เพื่อที่จะทำให้เราเป็นสถาบันที่เป็นเลิศระดับประเทศได้ จะเป็นอะไรไปไม่ได้ นอกจากเรื่องการดูแลครรภ์เพื่อให้ลูกเกิดรอดและแม่ปลอดภัย โดยมีเป้าหมายสำคัญอยู่ที่การลดภาวะทารกวิกฤติ (birth asphyxia) ลงให้มากที่สุด

 

            อ.สุธรรมท่านกรุณาติวผมอยู่หลายครั้ง แต่นั่นแหละ มันไม่เข้าหัวครับ ไม่ get อย่างแรง ต้องขออภัยที่เขียนภาษาทุเรศแบบนี้ (อย่างว่าละครับ กำลังจะเริ่มทำงานคุณภาพแล้วนี่ ต้องใช้คำแปลกๆ ยากๆ จะได้ดูดีบ้าง ไม่ลูกทุ่ง 555) ผมก็พยายามทำความเข้าใจ แต่ก็เหมือนเข้าใจ เพราะไม่สามารถแปลความเข้าใจมาใส่ในสไลด์ที่จะนำเสนอได้เลย กระทั่งเมื่อวาน ขณะที่กำลังปลดทุกข์อยู่นั้น พลันก็เกิดแรงบันดาลใจ จนทำให้เกิดปัญญา (อันนิ่มๆนี่เอง)

 

            แท้ที่จริงแล้ว ถ้าพูดถึงเรื่องความปลอดภัยของผู้ป่วยในส่วนของสูติแพทย์ นั่นก็ไม่พ้นแม่และลูกใช่ไหมครับ ดังนั้น การที่เราดูแลสตรีตั้งครรภ์ ค้นหาคนที่มีความเสี่ยงที่จะมีครรภ์มีปัญหา การดูแลครรภ์โดยผู้ที่มีความรู้และแก่ประสบการณ์ เมื่อมาคลอดก็เฝ้าระวัง การติดตามดูแลทางคลินิกอย่างดี เมื่อมีปัญหาก็มีการจัดการอย่างรวดเร็วและเหมาะสม ตามทีมมาช่วยเหลืออย่างเร่งด่วน รวมทั้งหมอเด็ก หมอดมยา (ในกรณีที่ต้องผ่าท้องคลอด) นี่ก็คือเรื่องราวที่ผมจะนำเสนอทั้ง 3 ประเด็น นั่นคือ

 

1.      preventing common complication คือ ภาวะทารกหลังคลอดวิกฤติ (birth asphyxia)

 

2.      proper diagnosis คือการวินิจฉัยครรภ์ที่มีความเสี่ยงสูง การวินิจฉัยภาวะทารกในครรภ์วิกฤติ (fetal distress) การวินิจฉัยภาวะทารกหลังคลอดวิกฤติ

 

3.      response to deteriorating patient คือการดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะ fetal distress

      

      เริ่มมองเห็นภาพแล้วใช่ไหมครับ ว่าผมกำลังพูดในเรื่องเดียวกันที่เราจะดูแลให้ลูกเกิดได้อย่างปลอดภัย โดยครอบคลุมในหัวเรื่อง patient safety ทั้ง 3 หัวข้อ ซึ่งหากเราเริ่มต้นที่ birth asphyxia นั่นจะเป็นการมองย้อนหลัง เป็นการสืบค้นว่าเราทำอะไรไม่ดีหรือด้อย ในกระบวนการขั้นตอนไหน สามารถแก้ไขหรือพัฒนาได้หรือไม่อย่างไร ในขณะที่หากเราเริ่มต้นด้วย fetal distress จะเป็นการมองแบบไปข้างหน้า เมื่อเกิดภาวะ fetal distress ขึ้นแล้ว เราจะมีการบริหารจัดการอย่างไร เพื่อป้องกันภาวะ birth asphyxia นั่นเอง

 

ความนำ

 

            ตัวชี้วัดทางคุณภาพอย่างหนึ่งที่ทุกโรงพยาบาลที่ให้บริการทางสูติกรรมต้องตระหนัก นั่นคือ อุบัติการณ์ของการเกิดภาวะ birth asphyxia ซึ่งเกณฑ์ชี้วัดที่ทางกระทรวงสาธารณสุขกำหนดเอาไว้นั่นก็คือ มีอุบัติการณ์การเกิด birth asphyxia น้อยกว่า 30 รายต่อการเกิดมีชีพ 1000 ราย ซึ่งในสงขลานครินทร์ย้อนหลังไป 10 ปี พบว่ายังมีอัตราที่สูงกว่านี้ นั่นอาจจะมีหลายนัยยะ นอกจากจะเป็นปัญหาด้านการให้บริการแล้ว ส่วนหนึ่งนั้นอาจจะเป็นเพราะความจำเป็นต้องรับผู้ป่วยที่มีปัญหาวิกฤติส่งต่อมาจากโรงพยาบาลรอบข้าง ซึ่งจะฉุดให้ตัวเลขของการเกิด birth asphyxia มากขึ้นได้เป็นเงาตามตัว แต่เมื่อดูแนวโน้มต่อมาจะพบว่า อัตราการเกิดภาวะนี้ค่อยๆลดลงตามลำดับ จนล่าสุดในปี 2549 เรามีอุบัติการณ์ของการเกิดภาวะ birth asphyxia เหลือเพียงร้อยละ 5.4 แล้ว ซึ่งเมื่อเทียบกับโรงพยาบาลระดับโรงพยาบาลศูนย์โดยทั่วไปแล้ว จะอยู่ในช่วง 70 ต่อการเกิดมีชีพ 1000 ราย

 

เป้าหมาย

 

            จุดแข็งของภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ ก็คือ ภาควิชาฯได้กำหนดให้ภาวะการคลอดยาก (CPD) การคลอดก่อนกำหนด และภาวะ birth asphyxia เป็นเรื่องสำคัญ เรามีการติดตามและวิเคราะห์อุบัติการณ์ผ่านการประชุมวิชาการของภาควิชารายเดือนทุกเดือน มีการบันทึกข้อแนะนำเอาไว้เพื่อความสะดวกในการสืบค้นเพื่อการพัฒนาคุณภาพการดูแลผู้ป่วยต่อไป เพียงแต่ทางภาควิชาฯยังไม่เคยได้กำหนดเป้าหมายเอาไว้ แต่จากนี้ต่อไปก็จะได้มีการกำหนดเป้าหมายขึ้นมา

 

คงต้องอ้างอิงกลับไปยังวิสัยทัศน์ของภาควิชาฯ ที่จะมีความเป็นเลิศระดับประเทศภายในปี 2555 แล้ว เราจึงต้องกำหนดเป้าหมายแบบก้าวกระโดด กล่าวคือ

 

1.ในปี 2555 เราจะมีอุบัติการณ์ของ birth asphyxia ลดลงเทียบเคียงกับ โรงเรียนแพทย์ในส่วนกลาง ที่ใช้การเทียบเคียงแบบนี้ก็เพราะว่า ตอนนี้เรายังไม่ทราบข้อมูลของแต่ละสถาบันนั่นเอง

 

2. อุบัติการณ์ birth asphyxia ลดลงทุกปี (เข้าใกล้ร้อยละ 3) อันนี้เป็นการตั้งเป้าแบบก้าวกระโดดจริงๆ เนื่องจากบริบทของการเป็นโรงเรียนแพทย์ ที่ต้องรับผู้ป่วยหนักอย่างมากมาดูแลรักษานั่นเอง

 

ปัจจัยที่เกื้อหนุนสู่ความสำเร็จ (key success factors)

 

            สามารถแบ่งออกได้เป็น 4 ส่วน คือ ช่วงการฝากครรภ์ (เพื่อคัดกรองสตรีตั้งครรภ์เสี่ยงสูง) ช่วงเจ็บครรภ์และการคลอด ในห้องผ่าตัด (เพราะบางรายต้องได้รับการผ่าท้องคลอด) และช่วงหลังคลอด

ช่วงฝากครรภ์ เป็นช่วงที่มีความสำคัญเป็นอย่างยิ่ง ดังนั้น ปัจจัยสู่ความสำเร็จสำหรับช่วงเวลานี้ก็คือ การคัดกรองสตรีตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงสูงให้ได้ เพื่อที่เขาจะได้รับการดูแลโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ ผู้ที่มีประสบการณ์สูง แนวทางการปฏิบัติก็คือ เมื่อพบว่าสตรีตั้งครรภ์รายใดที่มีความเสี่ยงสูง ก็จะมีการปั๊มตรา “High risk” สีแดง และพยาบาลหน้าห้องตรวจจะต้องส่งสตรีตั้งครรภ์เหล่านี้พบอาจารย์แพทย์ หรือไม่ก็ต้องเป็นแพทย์ใช้ทุน แพทย์ประจำบ้านอาวุโส

 

ช่วงเจ็บครรภ์และการคลอด มีปัจจัยที่สำคัญคือ

 

1.      การวินิจฉัยให้ได้ว่า ในขณะนั้น ทารกในครรภ์มีภาวะวิกฤติเกิดขึ้นแล้ว โดยปัจจัยเกื้อหนุนที่สำคัญก็คือ กำลังคนที่พอเพียง เครื่องมือที่ใช้ในการตรวจ เช่น เครื่องตรวจคลื่นหัวใจทารกในครรภ์ เครื่องตรวจวัดสัญญาณชีพของมารดา เป็นต้น อีกปัจจัยหนึ่งก็คือ ปัญหาเรื่องการวินิจฉัย ทั้งๆที่ทางราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทยได้กำหนดแนวทางในการวินิจฉัยภาวะ fetal distress อยู่แล้ว แต่ในทางปฏิบัติจริงอาจจะมีปัญหาอยู่บ้าง บางรายไม่ได้เกิดปัญหา fetal distress จริงๆ เป็นต้น

 

2.      การดูแลขณะที่เมื่อเริ่มวินิจฉัยได้ว่าเกิดภาวะ fetal distress นั่นก็คือ intrauterine resuscitation ซึ่งเรื่องนี้เป็นความจำเป็นอย่างยิ่ง ที่พยาบาลห้องคลอดต้องตระหนักและเพิ่มพูนความรู้อยู่เสมอ ดังจะเห็นได้ว่า เมื่อมีการวินิจฉัย fetal distress ได้ ผู้ป่วยจะถูกจัดท่าให้นอนตะแคงซ้าย ให้ออกซิเจน ให้สารน้ำ หยุดสารละลายที่มี oxytocin เป็นต้น

 

3.      ระบบแจ้งแพทย์ (alerting system) เป็นสิ่งสำคัญ เพราะผู้ป่วยจะต้องได้รับการตรวจและประเมินอย่างรวดเร็ว เพื่อให้คลอดโดยเร็วที่สุด จากนั้นก็ต้องมีการรีบปรึกษากุมารแพทย์ให้รับทราบและมาดูแลเด็กหลังคลอดโดยเร็ว ในระบบการแจ้งเหตุเป็นเรื่องที่สำคัญอย่างมาก โดยเฉพาะการรายงานของพยาบาลต่อแพทย์ ของแพทย์รุ่นน้องต่อรุ่นพี่ ของแพทย์กับอาจารย์แพทย์ในลำดับสุดท้าย เป็นต้น ทางภาควิชาฯมีแผนเตรียมการในการพัฒนาเรื่องนี้โดยใช้ model SBAR ต่อไป

 

4.      การดูแลช่วงคลอด ซึ่งทางภาควิชามีข้อกำหนดชัดเจนว่า ในกรณีที่ผู้ป่วยอยู่ในภาวะวิกฤตินั้น อาจารย์แพทย์เจ้าของไข้ต้องรับรู้และดูแลกำกับการคลอดด้วยตัวเอง ซึ่งตรงนี้ก็เป็นจุดแข็งอีกเรื่องหนึ่งของภาควิชาสูติฯ

 

5.      กุมารแพทย์ ซึ่งมีความจำเป็นอย่างยิ่งในการมาดูแลทารกที่อยู่ในภาวะวิกฤติ ปัจจัยเกื้อหนุนในเรื่องนี้ก็คือ ระบบการติดตามตัว ซึ่งปัจจุบันทางห้องคลอดจะรายงานกุมารแพทย์ประจำหอผู้ป่วยทารกหนัก (NICU) ซึ่งหากไม่อยู่ในขณะนั้น ได้มีการตกลงให้พยาบาลประจำหอผู้ป่วย NICU เป็นผู้ติดตามด้วยระบบมือถือของโรงพยาบาลในทันที

ระยะหลังคลอด ในส่วนนี้เป็นส่วนที่คาบเกี่ยวกับการดูแลของทีมกุมารแพทย์ โดยปัจจัยที่จะสนับสนุนการปฏิบัติงานในส่วนนี้ก็คือ อุปกรณ์การช่วยชีวิตทารก การเตรียมเครื่องมือต่างๆที่พร้อมจะหยิบใช้งานได้อย่างทันท่วงที พยาบาลในห้องคลอดต้องมีความสามารถในการช่วยกุมารแพทย์ได้อย่างเต็มที่

การผ่าท้องคลอด ในส่วนนี้จะมีผู้ที่เกี่ยวข้องก็คือ ทีมวิสัญญีวิทยา และระยะเวลาการย้ายผู้ป่วยไปห้องผ่าตัด แนวทางการพัฒนาก็คือ ระยะเวลาตั้งแต่ตัดสินใจผ่าท้องคลอดผู้ป่วยไปจะกระทั่งทารกคลอด ซึ่งไม่ควรนานเกินกว่า 15 นาที

            ทั้งหมดนี้ก็คือ key success factors ที่จะเป็นแนวทางในการพัฒนาคุณภาพการบริการ ดูแลผู้ป่วยทางสูติกรรม โดยมีตัวชี้วัด (KPI) คือ อัตราการเกิด birth asphyxia มีแนวโน้มลดลงทุกปี (เข้าใกล้ร้อยละ 3)ในบริบทที่ต้องรับการส่งต่อกรณีผู้ป่วยวิกฤติมากขึ้น โดยเราวางเป้าหมายให้ลดลงเหลือร้อยละ 3 โดยไม่นับผู้ป่วยวิกฤติที่ถูกส่งตัวมาจากโรงพยาบาลอื่น ภายในปีพ.ศ. 2555

สรุป

            การพัฒนาคุณภาพการดูแลผู้ป่วย ต้องอาศัยการทำงานร่วมกันของบุคคลหลายฝ่าย (patient care team; PCT) นอกจากนี้แล้วก็คือการแลกเปลี่ยนเรียนรู้แนวคิดและกระบวนการทำงานร่วมกัน ซึ่งน่าจะเป็นเรื่องที่ดีของการทำงานด้านการสาธารณสุข โดยมีเป้าหมายร่วมกันอย่างเดียวก็คือ “ความปลอดภัยของผู้ป่วย”