โรงพยาบาลคุณอยู่กลุ่มไหน

            



           ตั้งแต่ปี 2548 ที่ IDF องค์กรนานาชาติด้า้นเบาหวานได้ชูธงเรื่อง diabetic foot ขึ้นมาเพื่อให้โลกได้ตระหนักถึงเท้าของผู้เป็นเบาหวานมากขึ้น ซึ่งถือว่าเป็นการปลุกกระแสเรื่องนี้ได้อย่างมโหฬาร แน่นอนครับประเทศไทยรับลูกนโยบายเรื่องนี้อย่างทันควัน หลังจากนั้นประมาณไม่นาน ก็มีการอบรม , อบรมเชิงปฏิบัติการ มากมาย ทั้งเรื่องการตรวจเท้า การดูแลแผล รองเท้า  และ Foot care เกิดขึ้นมากมาย

            ตอนนี้( ตุลาคม 2551 ) ผ่านมากว่า 3 ปี ที่องค์กรที่เกี่ยวข้องพยายามเผยแพร่ กำหนดนโยบาย ไม่ว่าจะเป็นสถาบันการศึกษา หรือภาคเอกชนที่เกี่ยวข้องโดยเฉพาะอย่างยิ่ง สำนักงานประกันสุขภาพแห่งชาติ(สปสช)ได้กำหนดให้มีนโยบายนำร่องใน 3 จังหวัด คือ แพร่ สุราษฎร์ธานี และนครราชสีมา หากผลออกมาน่าพอใจ นโยบายนี้คงเผยแพร่ไปทุกโรงพยาบาลในกำกับ

           โดยส่วนตัว ในฐานะที่เป็นวิทยากรในการฝึกอบรมเรื่อง Diabetic foot มา 5 ปีและในฐานะผู้ประสานงานเครือข่ายการดูแลเท้า ตลอดจนฐานะ peer assist ที่ได้สัมผัสการทำงานของเพื่อนๆ พี่ๆน้องๆ ทำให้เห็นทั้งโอกาส รูปแบบใหม่ๆ ปัญหา ตลอดจนนวัตกรรมมากมายในการดูแลเท้าผู้ป่วยเบาหวาน

    ผมพอจะแบ่งประเภทของโรงพยาบาลเป็น 6 ประเภทใหญ่ๆ ไม่มี reference นะครับแบ่งตามความรู้สึกที่ผมได้ไปสัมผัสมา

    โรงพยาบาลประเภทA

        เป็นโรงพยาบาลที่ได้รับรู้นโยบายเรื่องการดูแลอาการแทรกซ้อนในโรคเรื้อรังมาบ้างแล้ว แต่ยังไม่มีแผนดำเนินการใดๆ ยังไม่มี PCT โรคเป็นกลุ่มเป้าหมายชัดเจน ส่งทำให้บุคลากรยังไม่เห็นความจำเป็นที่ต้องดำเนินการใดๆ

  ผลลัพธ์ ผู้ป่วยยังไม่ได้รับการดูแลในเรื่องเท้าเบาหวาน

 

 

    โรงพยาบาลประเภท B

         มีการจัดตั้ง PCT เฉพาะโรค โดยเฉพาะอย่างยิ่งเบาหวาน ความดัน โดยมุ่งมั่นที่จะดูแลผู้ป่วยให้เป็นองค์รวมแบบบูรณาการ โดยเน้นไปในเรื่อง ออกกำลังกาย อาหาร และยา แต่ยังไม่ได้เริ่มเรื่องเท้าเพราะองค์ความรู้เรื่องนี้ยังไม่แพร่หลาย ไม่มีบุคลากร สถานที่ ผู้รับผิดชอบ
ผลลัพธ์ เรื่องเท้าเบาหวานก็รอไปก่อน

 

 

   โรงพยาบาลประเภท C

        ผู้รับผิดชอบเริ่มได้รับผลกระทบจากปัญหาในเท้าผู้ป่วยเบาหวานแล้ว เริ่มมีการเสาะแสวงหาความรู้เพื่อบริบารผู้ป่วยในขอบเขตการดูแลของตนเอง ส่งบุคลากรไปอบรมแล้ว มีการบรรจุเรื่องเท้าในกิจกรรมของ PCT เบาหวาน ประมาณว่าคนพร้อมองค์ความรู้พร้อม แต่ยังไม่มีกิจกรรมใดๆชัดเจน เนื่องจากยังไม่ได้รับคำสั่งหรือทรัพยากรในการดำเนินงาน

ผลลัพธ์ เริ่มก้าวสู่การดูแลเท้าในระดับหนึ่ง

 

 

 โรงพยาบาลประเภท D

        ผู้บริหารสนับสนุน มีการวางตัวชี้วัดเรียบร้อย กำหนดผู้รับผิดชอบ ดำเนินการแบบ matrix โดยทีมสหวิชาชีพ มีกิจกรรมเรื่องการให้ความรู้ควบคู่กับการตรวจเท้าโดยมีเป้าหมายให้ครบ 100 % หรือตรวจครบ 100 % แล้ว แต่ยังไม่มีการนำข้อมูลที่ได้มาจัดกลุ่มเสี่ยง วางแผนบริหารจัดการต่อไป เพราะตั้งเป้าไว้แค่ตรวจเท้าให้ครบทุกคนที่เป็นเบาหวาน แล้วให้สุขศึกษาหว่านไปทุกคนในเนื้อหาเดียวกันหมด

ผล เหมือนกับตรวจคนไข้เสร็จบอกเค้าว่าคุณเป็นมะเร็งแล้วแจกแผ่นพับการดูแลตนเองเมื่อเป็นมะเร็งแต่ไม่ได้รักษาอะไรเลย เหนื่อยเพราะตรวจครบ 5000 คนแล้วเดี๋ยวครบปีต้องมานั่งตรวจซ้ำเพราะว่า คู่มือบอกว่าตรวจทุกปี

 

 

โรงพยาบาลประเภท E

        มีการบริหารจัดการแยกคนไข้ตามความเสี่ยงของเท้า(Risk classification) เริ่มทำงานน้อยลงเพราะไม่ต้องตรวจเท้าคนไข้เบาหวานทั้งหมดทุก 3 เดือนแล้ว เพราะสามารถตัดกลุ่มเท้าปกติ (Low risk) ออกไปได้ถึง 85 % เหลือ 15% ที่ต้องมาให้กิจกรรมดูแลเท้าตามความเสี่ยงที่ตนเองมี เช่น

    Moderate risk= เท้าชาอย่างเดียว

    นัดทุก 6 เดือนมาตรวจเท้า แนะนำรองเท้าที่ถูกต้อง สอน Foot care

   Very high risk group= แผลหายใหม่ๆ

    นัดทุกเดือนมาขูดหนังแข็งป้องกันการเกิดแผลแผลซ้ำในตำแหน่งเดิม มาขัดหนังแข็งให้พยาบาลดู ให้นักกายภาพตรวจรองเท้าที่ใส่เหมาะสมไหม ให้แพทย์เช็ค Blood sugar control เป็นต้น

   งานจะเริ่มเบาและมองเห็นปัญหาที่เป็นต้นเหตุ ที่ทำให้คนไข้ไม่สามารถดูแลเท้าตนเองตามบริบทของท้องถิ่นตนเอง เริ่มวิเคราะห์แบบ root cause analysis แล้ว

  อาจจะมีการก่อตั้ง Foot clinic เพื่อเป็นช่องทางในการเข้าถึงบริการของผู้ป่วยเบาหวานที่มีปัญหาที่เท้าแล้ว

 

 

    โรงพยาบาลประเภท F

      มี Foot clinic เป็น Hub เจ้าภาพในการดูแลเรื่องเท้าเบาหวานหรืออาจไม่มีก็ได้หากมีการบริหารจัดการที่เหมาะสม มีองค์ประกอบครบทั้งกำลังคน นโยบาย งบประมาณ และที่สำคัญที่สุดคือกิจกรรมในการดูแลเท้า 

         1.ส่งเสริมให้มีการป้องกันการเกิดอาการแทรกซ้อนที่เท้าในผู้เป็นเบาหวาน

 -ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด

-ให้ความรู้ foot careและรองเท้าที่เหมาะสม

-ประเมินเท้าด้วยตัวผู้ป่วยเอง

      2.รักษาเมื่อมีอาการแทรกซ้อน

-รักษาแผลที่เท้าด้วยวิธีที่เหมาะสม( Off loading modalities, Rest, ดัดแปลงรองเท้า)

-แก้ไขหลอดเลือดที่ผิดปกติ(หรือส่งต่อผู้เชี่ยวชาญ)

        3.ป้องกันไม่ให้แผลกลับมาใหม่

-รองเท้าที่เหมาะสม

-กระตุ้นให้คนไข้ดูแลตนเอง (Self management)ด้วยวิธีการต่างๆ

-แก้ไขรูปเท้าที่ผิดปกติไป(Corrective surgery)

          สามารถนำข้อมูลจากทำงานไปสร้างนวัตกรรมอื่นๆเช่น CPG การดูแลเท้าในผู้ป่วยเบาหวาน ออกไป peer assist กับเพื่อนร่วมวิชาชีพ ออกไปเป็นFacillitator หรือแม้กระทั่งเป็นศูนย์ส่งต่อเพื่อดูแลปัญหาเท้าผู้ป่วยเบาหวาน ให้กับเพื่อนๆโรงพยาบาลในเขตใกล้เคียง


        ทั้งหมดที่กล่าวมา ทุกท่านลองดูว่าสถานการณ์จริงๆ ท่านอยู่ในรูปแบบใด เราสามารถเลื่อนชั้นขึ้นมาได้ที่ละขั้น หรือก้าวพรวดมา3-4 ขั้นก็ได้ หรืออาจตกระดับลงก็ได้หากเราไม่มีความยั่งยืนไม่ว่าจากนโยบายหรือตัวการบริหารจัดการเอง

   บางโรงพยาบาลอาจขาดหรือเกิน หรือมีการคร่อมหลายประเภทก็ได้ไม่มีปัญหา เพียงแต่ว่าตบเข้าหน่อย เพิ่มกิจกรรมนั่นอีกนิด นี่อีกหน่อย เพื่อให้ง่ายต่อการวางเป้าหมายในอนาคต

  " ท่านพิจารณาดูว่าวันนี้ท่านอยู่ระดับใดและวันข้างหน้าเราจะมีเป้าหมายอย่างไรในอนาคต"

ก็แล้วแต่บริบทของท่านแล้วครับทีนี้