ใครสมควรอยู่ ใครสมควรตาย

            ขึ้นต้นมาก็ว่ากันเรื่องตายซะแล้ว ไม่แปลกหรอกครับ ก็คนเขียนเป็นหมอนี่นา เราเห็นคนตายอยู่เรื่อยๆ ตายดี ตายไม่ดี ตายไปเลย ตายอย่างทรมาน หรือตายอย่างมีความสุข ผมเห็นมาแล้วทั้งนั้น แล้วทำไมจึงได้เที่ยวมาถามคนอื่นอยู่ได้ ว่าใครสมควรตาย

            วันนี้ภาควิชาของผมมีกิจกรรมการเรียนการสอนจริยธรรมสาธกแก่แพทย์ใช้ทุน แพทย์ประจำบ้านและคุณหมอต่อยอด โดยหัวเรื่องของการวิพากษ์กันก็คือ resource allocation หรือการจัดสรรทรัพยากรทางการแพทย์ น่างงเสียจริงๆนะครับ เราเลยมาพูดคุยกันในเรื่องของคนไข้กรณีศึกษา

            มีคนไข้มาคลอด 2 คน มีปัญหาเกิดขึ้นก็คือว่า คนแรกเป็นคนไข้ที่เคยผ่าท้องคลอดมาแล้ว 2 ครั้ง แพทย์นัดผ่าคลอดแล้ว แต่ปรากฏว่าจู่ๆก็เกิดเจ็บครรภ์ขึ้นมากก่อน ตรวจภายในก็พบว่า ปากมดลูกเปิดราว 4 ซม.แล้ว อย่างนี้ก็ต้องรีบนำเขาไปผ่าท้องคลอด เพราะว่าอาจจะเกิดภาวะมดลูกแตกซึ่งทำให้มีการตายได้ทั้งแม่และลูก แต่ในขณะเดียวกันก็มีคนท้องอีกคนหนึ่ง ซึ่งขณะที่กำลังดำเนินการคลอดอยู่นั้น หมอเวรได้ตรวจภายในก็พบว่าสายสะดือโผล่แลบออกมาในช่องคลอด

            ฉิบหาย! นี่ก็เป็นคำอุทานสำหรับหมอเวรเสมอเมื่อเจอแบบนี้ เพราะใครๆก็รู้ว่า สายสะดือโผล่แลบนั้น ทำให้เด็กตายได้อย่างรวดเร็ว เพราะว่าหัวเด็กอาจจะกดสายสะดือ แล้วทำให้เลือดไม่ไหลเข้าตัวเด็ก พูดง่ายๆก็คือ ตัดการลำเลียงออกซิเจนเข้าตัวเด็กเห็นๆ ตายครับตาย งานนี้หากวิ่งไปผ่าคลอดไม่ทัน ไม่ตายก็เอ๋อครับ

            ประเด็นอยู่ที่ว่า แล้วตอนนี้จะให้ผ่าใครคนไหนก่อนดี เพราะว่าห้องผ่าตัดในขณะนั้นสามารถผ่าได้คนเดียว ผ่าได้ทีละคนเท่านั้น ปล. นี่เป็นเหตุการณ์สมมตินะครับสมมติ

            แล้วเราก็ให้บรรดาลูกศิษย์แสดงความคิดเห็นกัน ส่วนหนึ่งบอกว่าต้องให้คนที่สองก่อน เพราะว่ามันเป็นภาวะฉุกเฉินอย่างแรง (ภาษาปักษ์ใต้บ้านผมครับ) มีคนหนึ่งบอกว่า ต้องให้คนแรกก่อน เพราะคนแรกนั้นหากมดลูกแตกจะมีคนตาย 2 คนคือแม่และลูก แต่คนที่สองนั้น หากจะตายก็ตายคนเดียว เออ..เหตุผลก็ดูเข้าทีนะครับ นอกจากนั้นก็เพิ่มความยากทางจริยธรรมให้เขาคิดมากขึ้นไปอีก เป็นต้นว่า หากคนแรกนั้นเป็นคนไข้ที่เป็นผู้อุปการคุณของโรงพยาบาลล่ะ หรือไม่ก็ คนที่สองนั้นเป็นชาวต่างด้าวบ้างล่ะ ทั้งนี้เพื่อหลอกให้เขาได้ฝึกใช้สมอง ฝึกใช้ต่อมจริยธรรมซะบ้าง

            จริงๆ ในข้อนี้ ประเด็นสำคัญอยู่ที่ว่า ในกรณีที่คนที่เคยผ่าท้องคลอดมาก่อนเกิดอาการเจ็บครรภ์นั้น โอกาสเกิดมดลูกแตกก็มีจริง แต่ไม่ได้มากไปกว่าการที่เด็กที่มีสายสะดือโผล่แลบจะตายจากการขากออกซิเจนครับ อีกทั้งเราสามารถให้ยาบางชนิดที่ยับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก เพื่อรอเวลาผ่าตัดได้

            มีลูกศิษย์อีกคนหนึ่งบอกว่า ก็ส่งคนไข้คนแรกไปผ่าตัดที่โรงพยาบาลข้างเคียงสิครับ ใช้เวลาเพียง 10 นาทีรถพยาบาลเราก็เหาะไปถึงแล้ว ดีกว่ารอให้ผ่าตัดคนแรกเสร็จก่อน นั่นก็เป็นอีกเหตุผลหนึ่งที่เขาได้ใช้ต่อมฉลาดครับ

            กรณีศึกษาที่สองนั้นสนุกกว่านี้ เพราะว่า คนไข้คนหนึ่งเป็นพยาบาล อายุ 50 ปี เป็นมะเร็งรังไข่ ระยะที่ 3 ได้รับการผ่าตัดตามปกติ แต่ปรากฏว่า หลังผ่าตัดเกิดมีภาวะลิ่มเลือดอุดตันที่ปอด ทำให้หายใจหอบเหนื่อย ต้องใส่ท่อช่วยหายใจ และจำเป็นต้องย้ายเข้าไปอยู่ใน ICU และขณะเดียวกันก็มีคนไข้อีกคนที่เป็นคนท้อง ที่ต้องผ่าตัดฉุกเฉิน เพราะว่ารกเกาะต่ำ เสียเลือดราวๆ 10,000 ซีซี หมอไม่สามารถห้ามเลือดได้ เลยต้องใช้ผ้าผืนใหญ่ 5 ผืน อัดเข้าไปในช่องท้องเพื่อกดเลือดไว้ แล้วรอเวลาให้เลือดแข็งตัว รายนี้ต้องอยู่ใน ICU เช่นเดียวกัน แต่ปัญหาก็คือ ขณะนี้ที่ ICU เหลืออยู่เพียงเตียงเดียวเท่านั้น แล้วจะให้เราเลือกใครเข้าไปอยู่ใน ICU

            ประเด็นในการวิเคราะห์ก็หลากหลาย ต่างมุมมอง ขึ้นอยู่กับว่าเรายึดถือหลักการอะไร บ้างก็บอกว่า คนท้องต้องมีสิทธิ์ก่อน เพราะเขาแข็งแรง โอกาสรอดสูง ต้องเลี้ยงลูก เดี๋ยวลูกกำพร้า คนที่เป็นพยาบาลเธอเป็นมะเร็ง ก่อนผ่าตัดคงทำใจมาบ้างแล้วว่าเขาเป็นมะเร็ง อะไรทำนองนี้

 บางคนก็บอกว่า คนแรกนั้น เราสามารถดูแลในวอร์ดปกติได้ เพราะว่าเขายังรู้สึกตัวดี รักษาง่ายกว่าคนที่สอง หากเราดูแลเขา เฝ้าเขาเหมือน ICU อย่างนั้นก็ไม่น่าจะแตกต่างกันนัก

            เหล่าอาจารย์ก็ช่วยกันต้อนอีกหน เช่นถามเขาไปว่า “พยาบาลคนนี้ หากรอดไป เขาจะสามารถดูแลคนอื่นได้อีกมากนะ จะเอายังไง” อันนี้เรากำลังแสดงให้เขาเห็นว่า คนแต่ละคนสร้างประโยชน์ให้กับสังคมได้แตกต่างกันนะ

            เราวิเคราะห์กันหลายประเด็นมากเลยครับ เพราะนี่เป็นเหตุการณ์ที่มีโอกาสเกิดขึ้นได้จริงในชีวิตของการเป็นหมอเรา ปัญหามันมีแน่ๆ เพราะว่าทรัพยากรเราต่างก็มีจำกัด อย่างไรเสียมันก็มีไม่พอแน่นอน

            อาจารย์วิรัชได้ตั้งคำถามขึ้นมาว่า “แล้วเราจะบอกคนไข้หรือญาติของคนที่จะไม่ได้เข้าไปอยู่ใน ICU ได้อย่างไร” ประเด็นนี้ก็เผ็ดร้อน เพราะหากคนไข้คนนั้นเป็นญาติเรา เราก็คงถามหมอไปแบบนี้เหมือนกัน

            ประเด็นเรื่องจริยธรรมแบบนี้ บอกได้เลยว่าไม่หมู แต่มันไม่มีผิดหรือถูก 100% หรอกครับ แต่ละคนมีเหตุผลที่น่าฟังเสมอเลยครับ ทุกคนพยายามเสมอที่จะให้คนไข้ของเราปลอดภัยหรือรอดตาย

            ผมถามบรรดาลูกศิษย์ว่า “ในเมื่อต้องมีคนได้ และมีคนไม่ได้ใช้ทรัพยากรของเรา แบบนี้ เราซึ่งเป็นหมอ เป็นคนที่ต้องแบกรับความผิดหวังเช่นเดียวกัน แล้วเราจะใช้หลักธรรมข้อใดที่จะช่วยทำให้เราไม่ตกหลุมแห่งความทุกข์ไปด้วยกับคนที่ผิดหวัง” คุณหมอกมลาเขาตอบได้ดีมากครับ เขาบอกว่าใช้หลัก พรหมวิหาร๔ ซึ่งข้อสุดท้ายคือ อุเบกขา จะทำให้เราเข้าใจในหน้าที่และการกำหนดจิตใจของเรา ถึงตรงนี้ อาจารย์สุธรรมก็ถามว่า “แล้วอุเบกขา มันต่างกันยังไงกับปล่อยปละละเลย” คุณหมอกมลาก็บอกว่า “อุเบกขาที่ดีนั้น เราปล่อยวางได้ หากเราได้ช่วยเขาเต็มที่แล้วค่ะ” อาจารย์สายบัว เจ้าแม่โต้วาทีของเราก็บอกว่า “โอย..คุณหมอขา ถ้าเป็นพี่นะคะ พี่จะตอบไปว่า อุเบกขาน่ะ มันต้องมีการใช้คุณธรรมข้อ เมตตาและกรุณามาก่อน แต่การปล่อยปละละเลยนั้น คำมันก็บอกอยู่เห็นๆว่า ปล่อย ปละ ละ เลย คือไม่ทำอะไรเลย ไม่ต้องอธิบายก็เห็นได้อยู่แล้ว ว่ามันต่างกันอย่างไร” งานนี้ฮากลิ้ง

            อาจารย์สุธรรมได้จบชั่วโมงจริยธรรมด้วยตัวอย่างหนังเรื่อง “ไททานิค” ท่านได้เล่าว่า หนังช่วงหนึ่งได้นำเสนอประเด็นในเรื่องการจัดสรรทรัพยากรได้อย่างลึกซึ้ง นั่นก็คือตอนที่เรือกำลังจม จะเห็นว่าปริมาณเรือฉุกเฉินกับคนนั้นมันไม่เพียงพอ แต่ก็มีเจ้าหน้าที่เรือคนหนึ่งซึ่งคอยจัดสรรคนให้ลงเรือ คือให้เฉพาะเด็กและสตรีเท่านั้น คนอื่นไม่มีสิทธิ์ แล้วก็มีอยู่ชายคนหนึ่งที่จะลงให้ได้ จึงเกิดการทะเลาะกัน ในที่สุดเจ้าหน้าที่เรือก็ยิงชายคนนั้นตาย และเขาก็ไม่มีอุเบกขาครับ เลยยิงตัวตายตาม มาอีกคนหนึ่งที่เป็นคนที่จะแต่งงานกับโรส เขาก็กลัวตายครับ เลยรีบคว้าเด็กได้คนหนึ่งแล้วอ้างว่าเป็นลูก จึงได้ลงเรือ อันนี้ก็แสดงให้เห็นอย่างลึกซึ้งว่า เมื่อถึงจุดหนึ่ง ทุกคนก็พยายามอย่างยิ่งยวด หรือเกิดอาการทุรนทุรายที่จะแย่งชิงทรัพยากรนั้นมาไว้เป็นของตน มาถึงตรงนี้ก็ทึ่ง เพราะผมก็ดูครับ แต่ดูด้วยอารมณ์โรแมนติก หาได้คิดตามอย่างท่านไม่ ฮ่า ฮ่า

            วันนี้ก็เลยเป็นอีกวันหนึ่งที่ได้มีโอกาสใช้ชีวิตอย่างคุ้มค่า ได้มีโอกาสฟังผู้เฒ่า ผู้รู้ ผู้มีประสบการณ์มาถกกัน ลูกศิษย์ก็เป็นครูได้ครับ ถ้าเขาเสนอความคิดที่ดีให้เราได้มีโอกาสคิดตามเขา

            จริยธรรมทางการแพทย์นั้น หลายๆครั้งก็ไม่มีผิดหรือมีถูกแบบตายตัวครับ ทุกคนย่อมมีเหตุผลส่วนตัวในแง่มุมที่ดีเสมอ และมันจะดีมากยิ่งนัก หากเขาได้สื่อออกไปให้คนอื่นได้รับทราบในสิ่งดีๆที่เขาคิด สังคมก็จะน่าอยู่กว่าที่เป็นอยู่ทุกวัน สถานการณ์ที่คนไทยตอนนี้จะต้องไม่ตายฟรี หมอและโรงพยาบาลจึงตกเป็นจำเลยของสังคมไทยไปโดยปริยาย ฟ้องครับฟ้อง จึงเป็นวาทะกรรมของสังคมอย่างไรเล่าครับ