การใช้อุปกรณ์ใช้ซ้ำ

การใช้อุปกรณ์ใช้ซ้ำในการตรวจวินิจฉัยทางรังสีหลอดเลือด
Reused take parted in diagnostic angiography procedure

คง บุญคุ้ม              ป.รังสีเทคนิค
ตองอ่อน น้อยวัฒน์   ป.รังสีเทคนิค
จุฑา ศรีเอี่ยม          ป.รังสีเทคนิค
เอนก สุวรรณบัณฑิต วท.บ.รังสีเทคนิค
ธันยาภรณ์ สุวรรณสิทธิ์ พย.บ.

คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล

คง บุญคุ้ม, ตองอ่อน น้อยวัฒน์, จุฑา ศรีเอี่ยม, เอนก สุวรรณบัณฑิต, ธันยาภรณ์ สุวรรณสิทธิ์. การใช้อุปกรณ์ใช้ซ้ำในการตรวจวินิจฉัยทางรังสีหลอดเลือด. วารสารรังสีเทคนิคและพยาบาลเฉพาะทางรังสีวิทยาหลอดเลือดและรังสีร่วมรักษาไทย, 2550; 1(1) : 32-42

 

บทคัดย่อ

อุปกรณ์ใช้ซ้ำเป็นประเด็นที่ถกเถียงกันมานานว่าเป็นสิ่งที่ถูกต้องตามหลักวิชาการหรือไม่ อุปกรณ์ส่วนใหญ่มักติดป้ายใช้ครั้งเดียว หากแต่เป็นค่าใช้จ่ายที่มากสำหรับหน่วยงาน ดังนั้นประเด็นการใช้อุปกรณ์ใช้ซ้ำจึงเป็นสิ่งที่น่าสนใจหากจะสืบค้นบทความ รายงานวิจัยต่างๆ มายืนยันแนวคิดในการใช้อุปกรณ์ใช้ซ้ำ และแนวทางในการปราศจากเชื้อที่สำคัญและการเลือกและคัดกรองอุปกรณ์ใช้ซ้ำเป็นสิ่งที่จะต้องมีการยืนยันกันต่อไป

 การใช้อุปกรณ์ใช้ครั้งเดียวเป็นค่าใช้จ่ายหลักของโรงพยาบาล1 ในแนวทางการจัดการงบประมาณ ผู้บริหารระบบต่างวางแผนที่จะลดค่าใช้จ่ายในส่วนนี้ลง แนวทางที่ได้รับการปฏิบัติก็คือการนำอุปกรณ์ใช้ครั้งเดียวไปทำการปราศจากเชื้อ และได้มีการทำการเปรียบเทียบค่าใช้จ่ายต่างๆ เช่น ค่าแรง ค่าเวลา และผลในการใช้อุปกรณ์ใช้ซ้ำทั้งในด้านความยากง่ายและประสิทธิภาพในการทำหัตถการ โดยมักมีการเปรียบเทียบในด้านคุณสมบัติของอุปกรณ์ การตรวจสอบในห้องทดลอง และการประเมินทางคลินิก

การตรวจทางรังสีหลอดเลือดก็เป็นอีกส่วนงานหนึ่งที่มีค่าใช้จ่ายสูงจากอุปกรณ์ เนื่องจากในการทำหัตถการจำเป็นต้องใช้อุปกรณ์ร่วมหลายประเภท เช่น หลอดสวนหลอดเลือด (angiographic catheter), ขดลวดนำ (Guide wire) เป็นต้น อุปกรณ์เหล่านี้จัดจำหน่ายโดยบริษัทอุตสาหกรรมทางการแพทย์ซึ่งมีราคาที่สูง ในช่วงแรกๆ มีการนำไปใช้ซ้ำเป็นจำนวนมาก หากแต่ในช่วงปลายปี 1970-1980 ได้มีการติดฉลาก "for single use only" ในผลิตภัณฑ์ทางการแพทย์หลายประเภท รวมไปถึงอุปกรณ์ของงานรังสีหลอดเลือดด้วย เพื่อย้ำเตือนการใช้ angiographic catheter และ guide wire ดังภาพที่ 1 และ2 ในเชิงกฎหมายและมีการแนะนำถึงความเสี่ยงต่อการติดเชื้อแก่ผู้ป่วย อันเนื่องจากผลของการทำความสะอาดและการทำให้ปลอดเชื้อ12 ด้วยการนำไปอบด้วยก๊าซเอธิลีน ออกไซด์ (ethylene oxide)

สำหรับประเทศไทย อุปกรณ์ในการตรวจวินิจฉัยหลอดเลือดยังเป็นสิ่งที่ต้องนำเข้า และมีราคาแพงเนื่องจากค่าเงินบาทของไทยที่ต่ำเมื่อเปรียบเทียบกับค่าเงินดอลลาร์สหรัฐ ทำให้การใช้อุปกรณ์ใช้ซ้ำเป็นสิ่งที่ปฏิบัติอยู่ทั่วไป หากแต่ในสถาบันต่างๆ ก็ยังเกิดความกังวลเชิงจริยธรรมว่าอาจทำให้เกิดความเสี่ยงต่อผู้ป่วย อย่างไรก็ตามกลับไม่พบการรายงานการเพิ่มขึ้นของภาวะแทรกซ้อนภายหลังการตรวจจากสถาบันใด หากแต่ไม่มีผลงานวิจัย หรือแนวปฏิบัติใดที่เด่นชัดในการใช้อุปกรณ์ใช้ซ้ำในงานรังสีหลอดเลือดอย่างปลอดภัยหรือมีหลักฐานอ้างอิง (Evidence based research) ในการใช้อุปกรณ์ใช้ซ้ำ

ดังนั้นกลุ่มผู้เขียนจึงได้ลองสืบค้นในเชิงประวัติและผลงานวิจัยที่เกี่ยวข้องกับการใช้อุปกรณ์ใช้ซ้ำเพื่อนำเสนอหลักฐานอ้างอิงที่ได้รับการรับรองแล้วเพื่อเป็นแนวทางการใช้อุปกรณ์ใช้ซ้ำต่อไป

การแนะนำให้ใช้อุปกรณ์ใช้ครั้งเดียวนั้นกลับไม่ได้มีการอ้างอิงข้อมูลทางวิทยาศาสตร์ใดๆ มากนักในด้านของความปลอดภัยหรือด้านประสิทธิภาพในการทำหัตถการ เพียงแต่มีแนวคิดในเชิงทฤษฎีที่เชื่อว่าการเกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น การติดเชื้อมักจะเป็นผลมาจากการใช้อุปกรณ์ใช้ซ้ำ

อย่างไรก็ตามการกำหนดการใช้อุปกรณ์ทางการแพทย์แบบใช้แล้วทิ้งที่ตราเป็นกฎหมายในประเทศตะวันตกหลายประเทศกลับเป็นประเด็นหลักมากกว่า กระนั้นในโรงพยาบาลหลายแห่งในประเทศแคนาดา สหรัฐอเมริกา และประเทศในยุโรปก็ยังคงใช้อุปกรณ์ใช้ซ้ำอยู่ แน่นอนว่าการใช้อุปกรณ์ใช้ซ้ำเหล่านี้อยู่ภายใต้การดูแลอย่างใกล้ชิดของหน่วยงานรัฐ เช่น FDA ที่ทำหน้าที่ดูแลในด้านการสาธารณสุข แต่ก็ยังไม่มีการพิสูจน์อย่างจริงจังในเชิงกว้างระดับนานาชาติ (international research๗ ว่าการใช้อุปกรณ์ใช้ซ้ำนั้นทำได้หรือทำไม่ได้แต่อย่างไร ในประเทศฝรั่งเศสและบางประเทศในยุโรปการใช้อุปกรณ์ใช้ซ้ำถือเป็นสิ่งต้องห้ามตามกฎหมาย แต่ก็ยังคงมีบางสถาบันที่ยังคงใช้อุปกรณ์ใช้ซ้ำกันอยู่

จากงานวิจัยหลายชิ้นมักจะพิจารณาอุปกรณ์ใช้ซ้ำในงาน angiography ที่มุ่งเน้นไปที่ catheter ซึ่งเป็นอุปกรณ์ที่นิยมนำไปทำการปราศจากเชื้อซ้ำ อย่างไรก็ตามงานวิจัยอีกหลายชิ้นที่เกี่ยวกับการทำให้อุปกรณ์ปราศจากเชื้อและการใช้อุปกรณ์ใช้ซ้ำนั้นในส่วนงานรังสีวิทยาหลอดเลือดนั้นกลับพบว่าเป็นงานวิจัยที่เกี่ยวข้องกับการใช้อุปกรณ์ใช้ซ้ำในแง่ของค่าใช้จ่ายและประสิทธิผลของอุปกรณ์ (cost-effectiveness) โดยเฉพาะในส่วนรังสีหลอดเลือดหัวใจ (interventional cardiology) โดยแบ่งงานวิจัยออกได้ทั้งที่เป็นฝ่ายสนับสนุน และฝ่ายท้วงติง ดังงานวิจัยที่กลุ่มผู้เขียนขอนำเสนอดังนี้

 Abreu และคณะ ได้ทำการศึกษาและพัฒนาโปรแกรมการใช้อุปกรณ์ใช้ซ้ำในทางการแพทย์ เพื่อลดค่าใช่จ่ายของทางโรงพยาบาล เนื่องจากการพัฒนาเทคโนโลยีในการปราศจากเชื้อที่ดีขึ้น เพื่อให้โปรแกรมนี้เป็นแนวทางในการจัดการทรัพยากรของโรงพยาบาล โดยมีการกำหนดแนวทางในการจัดการด้านกระบวนการ และผลลัพธ์ทางการเงิน โดยที่การใช้โปรแกรมการใช้อุปกรณ์ใช้ซ้ำสามารถกระทำได้โดยที่ผู้ป่วยยังคงมีความปลอดภัยในการรับการตรวจรักษา

Peter และคณะ ได้ทำการศึกษาการใช้อุปกรณ์ใช้ซ้ำในประเทศออสเตรเลีย พบว่า มีโรงพยาบาลที่ใช้อุปกรณ์ใช้ซ้ำสูงถึง 38% และมักใช้ในโรงพยาบาลขนาดใหญ่ ในขณะที่มีเพียงครึ่งหนึ่งเท่านั้นที่มีระบบในการทำความสะอาดและการปราศจากเชื้อที่ดี และเหตุผลในการใช้อุปกรณ์ใช้ซ้ำก็คือด้านการลดค่าใช้จ่าย และมีการติดเชื้อเนื่องจากการใช้อุปกรณ์ใช้ซ้ำเพียง 0.004% เท่านั้น โดยแผนกที่ใช้อุปกรณ์ใช้ซ้ำ ได้แก่ แผนก Gastroenterology Endoscopy Unit และ Radiology Unit หากโรงพยาบาลทั้งประเทศออสเตรเลียมีการวางระบบการใช้อุปกรณ์ใช้ซ้ำที่ดี จะช่วยลดค่าใช้จ่ายได้รวมได้ราว 100 ล้านดอลลาร์ออสเตรเลียต่อปี อย่างไรก็ตามหากมีการติดเชื้อเกิดขึ้นจะต้องใช้ค่าใช้จ่ายประมาณ 2.5 ล้านดอลลาร์ออสเตรเลียต่อราย

Zapf และคณะ ได้ทำการวิจัยและรายงานผลการวิจัยโดยตรวจสอบคุณสมบัติของ catheter ซึ่งมีองค์ประกอบเป็นโพลีเอธิลีน (polyethylene) กับก๊าซที่ใช้การในอบปราศจากเชื้อ (ethylene oxide) พบว่าไม่มีการเพิ่มขึ้นของการผิดปกติของอุปกรณ์ (mechanical malfunction) เนื่องมาจากการนำไปทำการปราศจากเชื้อ หากแต่การนำอุปกรณ์ใช้ซ้ำไปใช้นั้นจะต้องมีการตรวจสอบระบบการทำความสะอาด (cleansing) ระบบการปราศจากเชื้อ (sterilization) และความปลอดภัยเชิงกลไก (mechanical safety) อย่างเป็นระบบและสม่ำเสมอ

Frank และคณะ ได้ทำการศึกษาการใช้ resterized cardiac catheter ในผู้ป่วย 414 ราย พบว่า ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อ เพียงแต่รายงานว่าผู้ป่วย 9.2% พบ hematoma ที่ puncture site และมีผู้ป่วยเพียง 4-6% เท่านั้นที่มีอาการไข้เล็กน้อยภายหลังการตรวจ จึงสรุปไว้ว่าการใช้อุปกรณ์ใช้ซ้ำไม่ได้ทำให้มีความเสี่ยงด้านการติดเชื้อแก่ผู้ป่วยเพิ่มขึ้น

Marshell and Sellar ได้ทำการศึกษาคุณสมบัติทางกายภาพของcatheter ที่ทำการ resterization พบว่า การทำ resterization ทำให้คุณสมบัติของ catheter เปลี่ยนแปลงไปเพียงเล็กน้อย และไม่อาจชี้ชัดในด้านความฝืด (torsional stiffness) ที่เพิ่มขึ้นได้

Vaitkus ได้ศึกษาการยอมรับการใช้อุปกรณ์ใช้ซ้ำที่ University Hospitals of Cleveland, Ohio, USAในการทำ coronary angiography ในการนำ reuse balloon catheter มาใช้ในการทำ percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) ผู้ป่วยยอมรับการใช้อุปกรณ์ใช้ซ้ำและไม่ยอมรับเป็น 68% และ 32% ตามลำดับ อย่างไรก็ตามการนำแนวทางการใช้อุปกรณ์ใช้ซ้ำมาใช้จะต้องพิจารณาถึงผลในเชิงภาพกว้าง และยังได้ศึกษาผลของการใช้อุปกรณ์ใช้ซ้ำในแง่ผลกระทบทางการเงินที่มีต่อแพทย์และโรงพยาบาล พบว่าในการใช้ อุปกรณ์ใช้ซ้ำเช่น stent ในการทำ PTCA , coronary angioplasty และ coronary stenting นั้นแพทย์ยังคงได้รับค่าตอบแทนเท่าเดิมในขณะที่โรงพยาบาลสามารถลดรายจ่ายลงได้ส่วนหนึ่ง ดังนั้นแนวทางการใช้อุปกรณ์ใช้ซ้ำเป็นไปได้ในเชิงผลกำไร หากแต่ควรพิจารณาถึงการจ่ายผลตอบแทนที่สมดุลด้วย

Ischinger และคณะ ได้ทำการศึกษาการใช้อุปกรณ์ใช้ซ้ำที่ผ่านกระบวนการปราศเชื้อที่มีระบบการประกันคุณภาพ โดยพิจารณาทั้งในแง่สุขอนามัย กฎหมาย และทางเศรษฐศาสตร์ โดยหาแนวทางในการนำไปใช้ในการลดค่าใช้จ่ายในงาน interventional cardiology พบว่า หากกระบวนการในการปราศจากเชื้อได้รับการประกันคุณภาพ การใช้อุปกรณ์ใช้ซ้ำจะช่วยลดค่าใช้จ่ายในการทำ interventional cardiology ลงได้พอสมควร

Jacobson และคณะ ได้ทำการศึกษาภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นจากการใช้ resteriled catheter ในการทำ angiography พบว่าจากผู้ป่วย 341 รายเกิดอาการความดันโลหิตสูง 27% มีอาการไข้ 3% อาการหนาวสั่น 3% และเกิดร่วมกันทั้ง 3 อาการ 0.6% โดยที่ไม่มีอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนที่แตกต่างกันระหว่างการใช้อุปกรณ์ใหม่กับอุปกรณ์ใช้ซ้ำ ทั้งนี้ยังไม่พบการติดเชื้อเนื่องจากเชื้อแบคทีเรียอีกด้วย ซึ่งแสดงให้เห็นว่าการใช้อุปกรณ์ใช้ซ้ำไม่ได้เพิ่มความเสี่ยงในการติดเชื้อหรือภาวะแทรกซ้อนรุนแรงในการตรวจรังสีหลอดเลือด

Milandri และ Saviotti ได้ทำการศึกษาการใช้ reuse catheter ในเชิงผลกำไรและประสิทธิภาพ โดยได้ศึกษาถึงผลที่อาจจะเกิดในด้านความปลอดภัยแก่ผู้ป่วย การควบคุมการทำหัตถการ และข้อจำกัดทางกฎหมาย และการให้ข้อมูลผู้ป่วย พบว่า การใช้ reuse catheter ในประเภทที่มีราคาปานกลางถึงสูงนั้นมีความเหมาะสมในการใช้เมื่อได้พิจารณาด้านคุณภาพของกระบวนการและความปลอดภัยที่จะเกิดขึ้นแก่ผู้ป่วยเป็นอย่างดีแล้ว

Mussivand และคณะ ได้ทำการศึกษาการใช้อุปกรณ์ใช้ซ้ำในการตรวจรังสีหลอดเลือดหัวใจ ในด้านคุณสมบัติของอุปกรณ์เช่น catheter , balloon catheter โดยการตรวจสอบผ่านกล้องจุลทรรศน์อิเล็กตรอน (Scanning electron microscopy) พบว่า พื้นผิวของ reuse catheter มีการเปลี่ยนแปลงทางกายภาพ เช่น มีรอยขีดข่วน รอยตัด และสำหรับ balloon catheter พบว่าอุปกรณ์ใหม่มีความสะอาดและมีลักษณะ uniform ดีกว่า reuse balloon catheter ซึ่งอาจเป็นผลมาจากกระบวนการในการทำความสะอาดและการทำปราศจากเชื้อนั่นเอง

Ferrell และคณะ ได้ทำการศึกษาผลของเอธิลีน ออกไซด์ (ethylene oxide : EtO) ที่มีต่อ reuse catheter พบว่า แนวทางในการปราศจากเชื้อสำหรับ catheter นั้นก็คือการนำไปผ่านเอธิลีน ออกไซด์ และโดยกระบวนการนี้จะมีเอธิลีน ออกไซด์บางส่วนติดค้างอยู่กับ catheter ซึ่งอาจเป็นอันตรายแก่ผู้ป่วยได้ โดยมาตรฐานของ FDA ระบุให้มีปริมาณเอธิลีน ออกไซด์คงค้างในอุปกรณ์ที่จะใช้ในร่างกายมนุษย์ได้เพียง 25 ppm แต่จากกระบวนการปราศจากเชื้อนั้นจะมีเอธิลีน ออกไซด์คงค้างสูงถึง 41 ppm แต่อย่างไรก็ตามปริมาณเอธิลีน ออกไซด์จะลดลงไปเรื่อยๆ และจะมีปริมาณ 14 ppmในเวลา 14 วันภายหลังการปราศจากเชื้อ แต่หากนำอุปกรณ์ที่ทำการปราศจากเชื้อด้วยเอธิลีน ออกไซด์ไปทำการลดพิษ (detoxification) จะมีปริมาณเอธิลีน ออกไซด์คงค้างเพียง 19 ppm ภายใน 15 ชั่วโมงหลังการปราศจากเชื้อ ดังนั้นในการใช้อุปกรณ์ใช้ซ้ำอย่างมีประสิทธิภาพในด้านความปลอดภัยต่อผู้ป่วย หากผ่านการบวนการปราศจากเชื้อปกติ จำเป็นที่จะต้องรอ 14 วันก่อนนำไปใช้ แต่หากใช้วิธีการลดพิษร่วมด้วย จะใช้ได้ที่ 15 ชั่วโมงหลังการปราศจากเชื้อเท่านั้น

Bentolila และคณะ ได้ทำการศึกษาคุณลักษณะทางกายภาพของ reuse angiographic catheter ใน catheter 5 ชนิด พบว่า อุปกรณ์ใช้ซ้ำที่ผ่านการทำความสะอาดและการปราศจากเชื้อไม่ได้มีการเปลี่ยนไปของภาวะความแข็งอ่อน (tensile strength) และการยืดหยุ่น และอาจมีชิ้นส่วนชีวะบางชนิดติดแน่นอยู่กับผิวด้านในของ reuse catheter แต่อย่างไรก็ตาม new catheter ก็จะมีอนุภาคเล็กๆจำนวนหนึ่งติดอยู่ที่ผิวด้านในเช่นเดียวกัน ดังนั้นอาจสรุปได้ว่า หาก reuse catheter ที่ผ่านการทำความสะอาดและการปราศจากเชื้อที่ดีแล้วนั้นก็จะมีคุณสมบัติเท่ากับ new catheter และมีความปลอดภัยต่อผู้ป่วย อย่างไรก็ตามการใช้ซ้ำเป็นจำนวนครั้งเท่าใดขึ้นอยู่กับความระมัดระวังในการสร้างความเสียหายแก่พื้นผิวภายในจากกระบวนการทำความสะอาด หรือตามอายุการใช้งาน และพิจารณาจากราคาร่วมด้วย

Plants และคณะ ได้ทำการศึกษาการใช้ resterized balloon catheter พบว่าการใช้ resterized balloon catheter ทำให้มีอัตราภาวะแทรกซ้อนสูงขึ้น 4% ทั้งยังทำให้ระยะเวลาในการทำหัตถการนานขึ้นประมาณ 13 นาที และยังเป็นการทำให้ใช้สารทึบรังสีเพิ่มขึ้นอีกด้วย โดยเฉพาะในรายที่มีความยากในการทำหัตถการและผู้ป่วยที่มีอาการ unstable angina

จากงานวิจัยที่ได้สืบค้นจะเห็นว่างานวิจัยส่วนใหญ่สนับสนุนการใช้อุปกรณ์ใช้ซ้ำ โดยให้เหตุผลถึงความไม่ต่างกันของอัตราการติดเชื้อ การเกิดภาวะแทรกซ้อน และความคุ้มค่าของผลกำไรต่อประสิทธิภาพในการทำหัตถการ แม้ในการทำหัตถการขั้นสูงก็ตาม แต่กระนั้นก็มีรายงานการวิจัยอีกหลายชิ้นที่ไม่ได้ขัดขวาง หากแต่บ่งชี้ข้อควรระวังของการใช้อุปกรณ์ใช้ซ้ำ ในด้านของคุณสมบัติของอุปกรณ์ที่เปลี่ยนไปเนื่องจากการทำความสะอาด และในด้านพิษของก๊าซที่ใช้ในการปราศจากเชื้อ และแนวทางในการจัดการควบคุมกระบวนการทำความสะอาดและการปราศจากเชื้อที่ต้องมีมาตรฐานที่ดี

จากการสืบค้นแสดงให้เห็นว่าสถาบันในประเทศต่างๆ ทั้งในสหรัฐอเมริกา แคนาดา เยอรมัน อิตาลี ออสเตรเลียและญี่ปุ่น15 มีการใช้อุปกรณ์ใช้ซ้ำ โดยมีรายงานที่เป็นหลักฐานอ้างอิง และผลการวิจัยที่แสดงถึงความปลอดภัยในผู้ป่วยและแสดงว่าการใช้อุปกรณ์ใช้ซ้ำไม่ได้ทำให้อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนเพิ่มขึ้นแต่อย่างใด

 สรุป

สำหรับประเทศไทยที่มีการใช้อุปกรณ์ใช้ซ้ำในหน้างานแล้วนั้น แนวทางการใช้อุปกรณ์ใช้ซ้ำนั้นมีรูปแบบที่เป็นไปได้ และมีความถูกต้องทางจริยธรรม ในการปฏิบัติ หากได้มีการตรวจสอบและวางแนวทางในการทำความสะอาดที่มีมาตรฐานและไม่เป็นการทำลายพื้นผิวของอุปกรณ์ และการประเมินระบบการปราศจากเชื้อที่ดี จะทำให้ได้อุปกรณ์ปราศจากเชื้อที่ยังคงคุณสมบัติที่ดี และมีความปลอดภัยแก่ผู้ป่วย ทั้งยังต้องควบคุมกระบวนการทำหัตถการให้เป็นไปตามมาตรฐานทางการแพทย์ และในมุมมองของค่าใช้จ่ายที่จะลดลงนั้นจะช่วยในการประหยัดค่าใช้จ่ายให้แก่โรงพยาบาลและตัวผู้ป่วยเองด้วย


บรรณานุกรม

1. Abreu EL, Haire DM, Malchesky PS, Wolf-Bloom DF et al. Development of a program model to evaluate the potential for reuse of single-use medical devices: results of a pilot test study. Biomed Instrum Technol. 2002 Nov-Dec;36(6):389-404
2. Bentolila P, Jacob R, Roberge F. Effects of re-use on the physical characteristics of angiographic catheters. J Med Eng Technol. 1990 Nov-Dec;14(6):254-9
3. Ferrell M, Wolf CE 2nd, Ellenbogen KA et al. Ethylene oxide on electrophysiology catheters following resterilization: implications for catheter reuse. Am J Cardiol. 1997 Dec 15;80(12):1558-61
4. Frank U, Herz L, Daschner FD. Infection risk of cardiac catheterization and arterial angiography with single and multiple use disposable catheters. Clin Cardiol. 1988 Nov;11(11):785-7.
5. Ischinger TA, et al. Reuse of "single use" medical devices after quality assured reprocessing: hygienic, legal and economic aspects. Potential for cost savings in interventional cardiology. Z Kardiol. 2002 Nov;91(11):889-98.
6. Jacobson JA, Schwartz CE, Marshall HW, Conti M, Burke JP. Fever, chills, and hypotension following cardiac catheterization with single- and multiple-use disposable catheters. Cathet Cardiovasc Diagn. 1983;9(1):39-46
7. Marshall I, Sellar RJ. Performance of angiographic catheters. J Med Eng Technol. 1995 Jan-Feb;19(1):17-21.
8. Milandri M, Saviotti M. Reuse of single-use catheters: a dilemma to be clarified. G Ital Cardiol. 1994 Oct;24(10):1175-86
9. Mussivand T, Duguay DG, Valadares MJ et al. Assessment of reused catheters. ASAIO J. 1995 Jul-Sep;41(3):M611-6.
10. Peter J Collignon, Elaine Graham and Dianne E Dreimanis. Reuse in sterile sites of single-use medical devices: how common is this in Australia? The Medical Journal of Australia, 1996; 164: 533-536
11. Plante S, et al. Reuse of balloon catheters for coronary angioplasty: a potential cost-saving strategy? J Am Coll Cardiol. 1994 Nov 15;24(6):1475-81.
12. Ravin CE, Koehler PR. Reuse of disposable catheters and guide wires. Radiology. 1977 Mar;122(3):577-9.
13. Vaitkus PT. Patient acceptance of reused angioplasty equipment. Am Heart J. 1997 Jul;134(1):127-30
14. Vaitkus PT. Economic impact on physicians and hospitals of proposed changes in Medicare reimbursement for coronary interventions. Am Heart J. 1999 Feb;137(2):258-63
15. Wenz W, Daschner F. Cost/need relations in medicine. Reuse of re-sterilized intravascular catheters. Radiologe. 1987 Jul;27(7):297-300.
16. Zapf S, Werner HP, Thelen M. Reuse of angiography catheters. Results and discussion of the present state of knowledge Radiologe. 1987 Jul;27(7):293-6
17. Zapf S, Thelen M. Reuse of angiography catheters. I. Principles and problems of safe reuse. Rontgenblatter. 1986 Jan;39(1):14-6
18. Zapf S, Muller K, Haas L. Reuse of angiography catheters. II. Effect of multiple sterilizations on the properties of the catheter material--physicochemical studies. Rontgenblatter. 1987 May;40(5):154-8.
19. Zapf S, Muller K, Haas L. Recycling of angiography catheters. III. Effect of multiple sterilizations on the characteristics of catheter material. Experimental studies on mechanical behavior Rontgenblatter. 1987 Jun;40(6):169-72.