Critical    Points  in  Acute  Stroke

………………………………………………………………………………………………………………..
1.   บริบท
               โรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตัน เป็นสาเหตุการตายอันดับสองของโลกและเป็นอันดับสามในประเทศที่กำลังพัฒนา เป็นโรคที่ต้องรับไว้รักษาในโรงพยาบาล มีอัตราการตายและอัตราการเกิดความพิการสูง เพราะเป็นภาระต่อผู้ป่วยและครอบครัวในระยะยาว   ในอนาคตเมื่อมีกลุ่มผู้สูงอายุมากขึ้น  โรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันจะเป็นโรคที่เป็นภาระของประเทศและคุณภาพชีวิตของประชาชน มากขึ้น
           โรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตัน เป็นโรคที่ป้องกันได้   โดยการลดปัจจัยเสี่ยงต่างๆ และเมื่อเป็นแล้วการวินิจฉัยอย่างรวดเร็ว และการรักษาที่ถูกต้องอย่างทันท่วงที  สามารถลดอัตราการตายและการเกิดภาวะแทรกซ้อน  ลงได้มาก
2.      ประเด็นสำคัญ
2.1  การวินิจฉัยที่รวดเร็ว
2.2  การรักษาที่ทันท่วงที (  ภายใน  3  ชั่วโมง หลัง Onset )
2.3  การดูแลด้วยทีมสหวิชาชีพ
2.4  การจัดให้มี  Stroke  unit  /  Stroke  corner
2.5  องค์ความรู้เปลี่ยนแปลงไปมาก
3.  Critical   Error  Points  in  Acute  Stroke
     3.1 การคัดกรอง และการวินิจฉัยที่รวดเร็ว  (  Stroke  Fast  Tract  )
จัดสถานที่รองรับการคัดกรอง และการส่งตรวจให้อยู่ในบริเวณใกล้เคียงกัน และมีการสื่อสาร
ตกลง   ทำความเข้าใจ   ในการให้บริการเร่งด่วน    ในผู้ป่วยที่มี Onset ภายใน  3  ชั่วโมง 
ใช้สัญญลักษณ์ ที่ตกลงกัน  เช่น  Stroke  Care  Map ,  Stroke  Fast  Tract
     3.2 ทีมที่ต้องรับทราบ ได้แก่ OPD , ER ,เวรเปล , ห้อง LAB , ห้องตรวจ  CT  Scan,หอผู้ป่วยหนัก
               หอผู้ป่วยใน   ห้องยา
3.3 มีการจัดชุด  LAB  ในการตรวจวินิจฉัยไว้ล่วงหน้า
* การตรวจทาง  Hematology  ได้แก่  CBC , PT , PTT
* การตรวจทาง  Clinical  Chemistry  ได้แก่  Blood  glucose  , BUN , Creatinine , Sodium ,
  Potassium , Chloride , Carbondioxide
* Imaging  request  ได้แก่  CT Scan , MRI
   
3.4  การรักษาผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตัน  ควรให้การรักษา และแยกตามกลุ่ม
        ผู้ป่วย  ดังนี้
3.4.1   Acute  period  เป็นมาภายใน  3  ชั่วโมงแรก  พิจารณาให้   Thrombolytic  drug
3.4.2   Intermediate   period  เป็นมาภายใน  7  วัน แต่เกิน  3  ชั่วโมง  พิจารณา  Admit
3.4.3        Rehabilitation  period  เป็นมาหลัง  7  วัน  พิจารณา  ดูแลฟื้นฟูสภาพที่บ้าน
  3.5  การสำรอง Thrombolytic  drug  ให้สะดวกต่อการใช้  ควรจัดให้มียา Thrombolytic   Agent ใน         
        สถานที่ะสดวก  สามารถนำมาฉีดให้กับผู้ป่วยได้อย่างรวดเร็ว เช่น การสำรองยาไว้ใน ICU , Ward    
        และเบิกจากห้องยามาทดแทนภายหลังเมื่อใช้ไปแล้ว
  3.6  การเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนจากการให้ Thrombolytic  drug   โดยผู้มีประสบการณ์
3.7     การให้ยาลดความดันโลหิต  ผู้ป่วย  Acute  Stroke  แม้ว่าจะมีความดันโลหิตสูง  ก็ไม่ควรให้ยาลดความดันโลหิต  ซึ่งเป็นภาวะ  Compensation  ของร่างกาย และการให้ยาลดความดันโลหิต จะทำให้เกิดผลเสียมากกว่าผลดี ( แนวทางเวชปฏิบัติโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตัน สำหรับแพทย์ )
  3.8  การจัดให้มีสถานที่เฉพาะ  ในการดูแลผู้ป่วย Acute  Stroke   โดยการจัดเป็น  Stroke  Unit /  
        Stroke corner   จะส่งผลดีในการดูแลผู้ป่วย
        สิ่งที่ต้องจัดเตรียมให้มีใน   Stroke  Unit  ได้แก่
1.      มีหัวหน้าทีม และทีมสหวิชาชีพ ดูแลรับผิดชอบ  มีการมอบหมายเป็นลายลักษณ์อักษร
2.      มีแนวทางการดูแล รักษาผู้ป่วย เป็นลายลักษณ์อักษร  (  Care  Map  )
3.      มีการประชุมปรึกษาหารือ และวางแผนการดูแล รักษาผู้ป่วยตลอดจนติดตามประเมินผลการดำเนินงาน โดยทีมสหวิชาชีพอย่างสม่ำเสมอ
3.9  การประเมินสภาพและความพร้อมของผู้ป่วย  ด้วย Score , Scale  ต่างๆ จะช่วยในการวาง
        แผนการดูแลผู้ป่วยได้อย่างเหมาะสม  เช่น
           - Siriraj  Stroke  Score  เพื่อแยกระหว่าง  Hemorrhage  กับ  Infarct
           - Glasgow  Coma  Scale  สำหรับการประเมิน  Concious  ผู้ป่วย
           - Ranking  Scale   สำหรับประเมิน  Disability
 3.10  การ Early  ambulation  ทันทีที่ผู้ป่วยพร้อม  จะช่วยลดภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยได้  เช่น
         โรคปอดอักเสบ  การเกิดแผลกดทับ  
 3.11  การช่วยเหลือผู้ป่วยฝึกเดิน   จะต้องมีการประเมินความพร้อมและผู้ฝึกจะต้องมีเทคนิคที่ดี เพื่อ   
         ป้องกันผู้ป่วยหกล้ม  การจัดเตรียมราวจับ และกระจกให้ฝึกเดิน ที่หอผู้ป่วย
3.12     ผู้ป่วยที่ยังไม่สามารถเคลื่อนย้ายได้  สำหรับผู้ป่วยที่ไม่สามารถเคลื่อนย้ายไปทำกายภาพบำบัดที่ห้องกายภาพบำบัดได้  นักกายภาพบำบัดจะต้องมาค้นหาผู้ป่วยใหม่ได้เพื่อประเมินและวางแผน

        การทำกายภาพบำบัด โดยไม่ต้องให้มีการส่งปรึกษาจะสามารถช่วยผู้ป่วยให้มี Early ambulation
        ได้เร็ว 
3.13     การประเมินความพร้อมในการกลืนของผู้ป่วย  ได้แก่  ก่อนฝึกกลืน  จะไม่ Force ให้ผู้ป่วย
         กิน /  กลืน ถ้าผู้ป่วยยังไม่พร้อม เพราะจะทำให้ผู้ป่วยสำลักได้ และควรฝึกอย่างค่อยเป็นค่อยไป 
        ด้วยการหัดกินน้ำจากช้อนชาก่อน แล้วค่อยฝึกกลืนของเหลวที่ข้นขึ้นได้
3.14  ผู้ป่วย  Acute  Stroke  ไม่ควรปล่อยให้มีไข้ เพราะจะเพิ่ม  Brain  damage  ถ้ามีไข้ต้องรีบให้ยา      

        ลดไข้  และเช็ดตัวให้ไข้ลงทันที พร้อมทั้งรักษาสาเหตุของไข้

3.15  มีระบบการเตือน ไม่ให้ลืมพลิกตัว  อย่างน้อยทุก 2 ชั่วโมง  เช่น  การลงบันทึก  การกำหนด
        ท่านอนตามเวลาที่เปลี่ยนไป ทุก  2  ชั่วโมง  เป็นต้น   การจัดท่านอนอย่างถูกเทคนิค จะสามารถ 

        ทำได้โดยไม่ต้องใช้คน  จำนวนมากและฝึกให้ญาติสามารถช่วยเหลืออย่างถูกวิธีด้วย 

3.16  การจัดให้มีที่นอนลมสามารถลดการเกิดแผลกดทับผู้ป่วยได้เป็นอย่างดี    ส่วนการใช้ห่วงกลม
        ( โดนัท ) รองก้นไม่ช่วยลดการเกิดแผลกดทับแต่อาจทำให้ไปกดผิวหนังรอบๆ ทำให้การไหลเวียน
        โลหิต ไม่ดีด้วย
3.17  การใช้ของแข็งดันเท้าในผู้ป่วยที่มี  Foot  drop ตลอดเวลา  ไม่ช่วยให้ผู้ป่วยดีขึ้น แต่จะไป
        กระตุ้นให้ผู้ป่วยมี  Clonus  มากขึ้น การนวดเบาๆ และจับข้อให้เคลื่อนไหวอย่างสม่ำเสมอ จะช่วย

        เพิ่มการไหลเวียนของเลือดและป้องกันข้อติดได้ 

3.18  การจัดสิ่งแวดล้อมของหอผู้ป่วย  ประกอบด้วย  ป้ายเตือนการระวังพลัดตกหกล้ม   ไม้กั้นเตียง     
        ราวจับผนังห้อง  มีห้องน้ำภายในหอผู้ป่วยที่ไม่ไกลจากเตียง โดยมีกริ่งสัญญาณภายในห้องน้ำ  มี 
        ราวจับป้องกันการหกล้ม และมีโถส้วมแบบชักโคลก  กรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถเดินได้เอง   ญาติ
        สามารถพาผู้ป่วยนั่งรถเข็นไปสรวมเข้ากับส้วมชักโคลกได้พอดี   การจัดสิ่งแวดล้อมเหล่านี้จะเป็น       

        ตัวอย่างของการประยุกต์ใช้ ในการจัดสิ่งแวดล้อมของผู้ป่วยที่บ้านในกระบวนการวางแผนจำหน่าย

        ผู้ป่วย

3.19  การ  Identify  ญาติที่จะเป็นผู้ดูแลผู้ป่วยที่บ้านตัวจริงให้ได้   (  อาจเป็นคนละคนกับที่เฝ้าอยู่
        โรงพยาบาล  /  มาเยี่ยม  )  และนำเข้า  Home  Program ที่ถูกต้อง  จะช่วยเตรียมความพร้อม
        ก่อนผู้ป่วยกลับบ้านได้ดี และมีการดูแลที่ถูกต้องอย่างต่อเนื่อง 
3.20       ควรมี  Home  Program  ติดตามเยี่ยมผู้ป่วยที่บ้าน  ตามศักยภาพที่จะสามารถทำได้
3.21       ผู้ป่วยทุกรายต้องได้รับการวินิจฉัยสุขภาพจิต และได้รับ Psychosupport จากแพทย์  พยาบาล หรือนักจิตวิทยา โดยอาจเลือกใช้เทคนิค  Self  help  group  ,  Supporting  group , การให้คำปรึกษาเป็นวัน   เป็นต้น
3.22       ผู้ป่วยที่รอจำหน่ายทุกรายจะต้องมีการป้องกันการกลับเป็นซ้ำ 
3.22.1  ให้การรักษาปัจจัยเสี่ยง  และ ควบคุมปัจจัยเสี่ยง
3.22.2    พิจารณาให้ยาต้านเกล็ดเลือด หรือ ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด
3.22.3    ให้ความรู้ในการป้องกันการกลับเป็นซ้ำ
3.22.4    ให้คำแนะนำ ในการปฏิบัติตัวเมื่อเกิดอาการผิดปกติ  เช่น  อ่อนแรงมากขึ้น  ควรรีบมาโรงพยาบาล
3.22.5    ให้ความรู้เกี่ยวกับโรคหลอดเลือดสมอง 

โรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันในระยะเฉียบพลัน ประเด็นสำคัญในการดูแลรักษา
( Acute  ischemic  stroke :  Critical  points  to  treatment )
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
1.     ไม่ควรให้ยาลดความดันโลหิตในโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันในระยะเฉียบพลัน ( ประมาณ  2  สัปดาห์แรก หลังจากเกิด
อาการ ยกเว้น  มีข้อบ่งชี้เฉพาะ เช่น   ความดันซิสโตล่า  >  220  mmHg.  ความดันไดแอสโตล่า > 120  mmHg. ,
acute  myocardial  infarction  ,  aortic  dissection  ,  acute  renal  failure  , hypertensive  encephalopathy
2.     ในกรณีจำเป็นต้องให้ยาลดความดันโลหิต  ไม่ควรใช้  Nifedipine  sublingual  เนื่องจากความดันโลหิตอาจลดลงอย่างมาก
และมีผลให้สมองขาดเลือดมากยิ่งขึ้น
3.     ตวรให้  Aspirin ขนาด 160 300 มิลลิกรัม ทางปากภายใน  48  ชั่วโมง หลังจากเกิดอาการหรือหลังจากรับไว้ในโรงพยาบาล
4.     ไม่ควรให้  Steroid เพื่อหวังผลในการลดภาวะสมองบวม เนื่องจากไม่ได้ผล  และยังเพิ่มความเสี่ยงของการติดเชื้อแทรกซ้อน
5.     ควรเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สมองทุกราย
6.     ไม่ควรให้น้ำเกลือในรูป 5 % glucose  เพราะจะทำให้เกิดภาวะ lactic  acid คั่งในสมอง ยกเว้นในรายที่มีระดับน้ำตาลในเลือดต่ำ  ดังนั้นจึงมีความจำเป็นต้องตรวจหาระดับน้ำตาลในเลือดทุกราย
7.     ผู้ป่วยควรได้รับการดูแลรักษาภายใต้แนวทางหรือแผนการที่ได้รับการการวางแผนไว้ล่วงหน้า เช่น  Care  map , pathway , Fast  tract  ด้วยทีมสหสาขาวิชาชีพ
8.     ผู้ป่วยควรได้รับการดูแลรักษาในหอผู้ป่วยหรือหน่วย ( Stroke  unit  ) ที่จัดไว้โดยเฉพาะ
9.     ควรพิจารณาให้  Anticoagulant  ในผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้ที่ชัดเจน  เช่น  กรณีมีสาเหตุจากโรคหัวใจหรือหลอดเลือดที่คอและพยาธิ สภาพที่สมองมีขนาดไม่ใหญ่  ฯลฯ
10.            ผู้ป่วยควรได้รับการประเมิน ตลอดจนพิจารณาทำกายภาพบำบัดทุกราย
11.            ก่อนจำหน่ายผู้ป่วยกลับบ้านควรตรวจสอบว่าผู้ป่วยได้รับยาต้านเกล็ดเลือด  ( Antiplatelet )  หรือยาต้านการแข็งตัวของเลือด   ( Anticoagulant ) กลับไปรับประทานที่บ้านต่อหรือไม่
12.            ก่อนจำหน่ายกลับบ้านควรตรวจสอบว่าผู้ป่วยได้รับคำแนะนำในการป้องกันการกลับเป็นซ้ำ อาการของการกลับเป็นซ้ำ และข้อปฏิบัติตัวเมื่อกลับเป็นซ้ำแล้วหรือไม่
13.            กรณีที่ได้รับยา Anticoagulant  ก่อนให้ ผู้ป่วยกลับบ้าน ควรตรวจให้แน่ใจว่า  อยู่ใน Therapeutic  range ( 1.5 2.5 เท่า )