ความผิด..ที่เกิดขึ้นและที่ผ่านไป


สวัสดีครับ

  วานนี้เป็นเรื่องเล่ากับคำชื่อนชมผู้รับบริการ

  วันนี้เป็นเรื่องความผิดพลาดของผู้ให้และเกิดคำถามเพื่อเสนอแนะจากผู้ให้บริการครับ

  มีคนไข้รายหนึ่งขี่จยย ล้มเจ็บอก และมารักษา  ผลการตรวจครั้งแรกพบซี่โครงหัก 1 ซี่   แต่เอ็กเรย์ไม่ครบ  จึงเอกร์เพิ่มให้ครอบคลุม    กระดูกใหปลาร้า 

    เมื่อผมดูครั้งที่สอง..ด้วยเหตุไรไม่ทราบ เป็นการดูที่เร่งรีบ

    จึงสรุบผลว่าไม่พบอะไรผิดปกติเพิ่มเติม...

 2 วันต่อมาเพื่อนร่วมงานเดินเข้ามาด้วยอาการที่แปลำเล็กน้อย  พร้อมเอาFilm  X-ray  ให้ผมดูอีกครั้ง  ...

   ใช่แล้ว..ผลตรวจวันนี้ที่เห็นพบว่ามีกระดูกไหปลาร้าหักร้าวไม่เคลื่อน1 ข้าง 

   ผมรู้สึกงง..อื้อ..ชา..ในความรู้สึกเล็กน้อย  ว่าเกิดอะไรขึ้นว่าสิ่งที่เห็นทำไมไม่เหมือนกัน 2 วันก่อนกับวันนี้  ...

  อะไรได้บ้างที่ทำให้เป็นเช่นนนั้น

   1.ฤ..ว่าผมง่าว...

   2.ความอ่อนล้า  ความเร่งรีบ  ความหิว  ความเหนื่อยที่นั่งตรวจติดต่อกัยยาวนานหลายชั่วโมง

   3.หยิบ Film ผิดวัน เพราะว่าคล้ายกันมาก ไม่ได้เช็ควันที่ 8 กับ 9

 แต่ก็นั่นหละครับ ทั้งหมดได้ผ่านไปแล้ว   สิ่งที่เกิดขึ้นทำให้เกิดความทุกข์กับผู้คนหลายๆคน  และตัวผมเองตอนนี้

    ผมได้เรียนรู้หลายๆอย่างกับเรื่องราวครั้งนี้

    - เวลามีความผิดพลาดอะไรเกิดขึ้น  เรามักพยามมองหาเหตุผลที่ดีๆมาอธิบายให้กับตนเองเสมอ

   - บางครั้งคนเราหรือหลายคนอาจจะพยามที่จะผลักเหตุผลที่จะกระทบกับความรู้สึกว่าตนเองเป็นผู้กระทำไปให้คนอื่น

   - ถ้าแม้ว่าระบบดีอาจจะทำให้เหิดการดูซ้ำ  หรือประเมินอาการซ้ำได้

   -มันมีปัจจจัยที่เกี่ยวข้องหลายอย่างมาก  ที่ทำให้เกิดการปล่อยผ่านเรื่องราวเกิดขึ้นได้

  -การยอมรับความบกพร่องผิดพลาด  ถือเป็นความท้าทายอย่างยิ่ง  เป็นบันใดขั้นสำคัญทีเดียวของคนเรา...

     

          แต่สุดท้ายคือความเข้าใจกัน  การยอมรับมองหาโอกาสที่จะพัฒนาปรับปรุง  และการอธิบายแก้ไขกับผู้ที่เกี่ยวข้อง...

    ตอนนี้ก็คงหวังว่าจะเกิดความเข้าใจที่ดีต่อกัน..ที่ดียิ่งๆขึ้น

  ตอนนี้ผู้ป่วยปลอดภันนะครับ..^_^

หมายเลขบันทึก: 153334เขียนเมื่อ 13 ธันวาคม 2007 13:43 น. ()แก้ไขเมื่อ 11 กุมภาพันธ์ 2012 21:57 น. ()สัญญาอนุญาต: จำนวนที่อ่านจำนวนที่อ่าน:


ความเห็น (5)

อาถรรพ์ของ การเข้ามารับตำแหน่งความเสี่ยง มักจะต้องเกิดความเสี่ยงกับตัวเรา

เหมือนที่ผมเคยเข้ามารับตำแหน่ง PCT ความเสี่ยงด้านของPCT ก็เข้ามาตัวเราอย่างไม่คาดฝัน    พอไปอยู่ iCแผลก็นึกอยากจะติดเชื้อขึ้นมางั้นงั้น

จะไม่รู้ว่าเป็นเพราะเหตุผลกลใด หรือว่าเป็นการที่ถึงเวลา ไม่ ผ่าตัดถึง พัน ก็อาจไม่เคยพานพบcomplication   มองให้ธรรมดาก็ธณรมดา หากมองให้ไม่ธรรมดาก็ไม่ธรรมดา มองอย่างเป็นระบบเหมือนที่เคยเคยฟังกันมา

-เพิ่มสีสันของหมายเลขที่ติดเบอร์ในคนไข้ที่เอ๊กมาแล้วหลายครั้ง

-อย่านำฟิล์มกลับใส่ซองถ้ายังไม่มีหมอดู

-ดูในบล๊อกเอ็กซเรย์ทุกครั้ง(ทุกวันนี้ก็ยังเผลออยู่เหมือนกัน )อาจขยับมาให้ใกล้เข้าไปอีก หึหึ

-จัดระบบเวรของหมอเองนั่นแหละไม่ให้หมอเกิดอาการล้า

-คุยกันในองค์กรแพทย์ได้สบายๆ MM....conferenceฉบับกัลยณมิตร หลายคนพอพูดถึงMM อดนึกไปถึงโรงเรียนแพทย์ไม่ได้ บรรยากาศมาคุ อย่างนั้นเราไม่เอา เอาแบบกัลยาณมิตร

 

ผู้ไม่ทำอะไรผิดพลาดเลยก็คือศพเท่านั้นแหละ...วาทะจากดังตฤณ

 

 

อ่านมาถึงตรงนี้ก็ยิ้มๆครับ

ตรงๆและ ตรงดีจัง

 "ฤ..ว่าผมง่าว..."

บ่ได้ง่าวหรอกครับ คนเรามันผิดพลาดกันได้

ยิ่งมาอ่านข้อคิดเห็นของ ท่านสมคบ    แล้วยิ้มๆครับ บรรยากาศการพูดคุยฉันท์มิตรแบบนี้ น่ารักมากครับ

หวังใจว่าบรรยากาศองค์กรแห่งความสุขที่ รพ.ปาย จะเเจ่มชัดขึ้นทุกที

P

ท่านเอกชัยโทรมาคุย ชม ท่านสมคบ  ใหญ่เลยเมื่อวาน...ผมขอแสดงความยินดีมา ณ โอกาสนี้ครับ

 

    เรียกว่าลองของว่าเฮี้ยนจริงหรือเปล่า

****เห็นปลาว่ายชนบ่ออย่าเรียกว่าปลาโง่เพียงเพราะมันพลาด

****เห็นลิงตกต้นไม้อย่าเรียกว่าลิงโง่เพียงเพราะมันพลาด

****เห็นคนหกล้มหัวคะมำอย่าเรียกว่าคนโง่เพราะเขาพลาด

     เสียใจได้แต่อย่าเสียกำลังใจ เก็บเป็นครูสอนใจ คำขอโทษที่กลั่นมาจากใจ ถึงแม้มันจะยากเย็นแสนเข็ญเพียงใด หมอก็ฟันฝ่ามาแล้ว สุดยอดมากคะ...มันจะช่วยทำลายกำแพงที่กั้นกลางระหว่างกัน เส้นผมที่บังตา มิตรภาพกำลังจะตามมาคะ เป็นกำลังใจให้เสมอคะ

คนที่ไม่เคยทำอะไรผิดพลาด คือคนที่ไม่ทำอะไรเลย

เป็นนักรบ บาดแผลมันย่อมเกิดขึ้นเสมอเมื่อออกรบ

แต่บาดแผลมันจะทำให้เลือดนักสู้แกร่งขึ้น

สวัสดีครับ

  ขอบคุณครับท่านสมคบP  สมคบ  กำลังใจจากผู้ใส่หมวกผบช. นั้นสำคัญยิ่งๆครับ เห็นผลทันตา  และเกิดพลังที่จะก้าวเดินต่อไปมากๆครับ

   ผมจะแบ่งปันพลังความรู้สึกดีๆนี้ต่อไปยังเพื่อนๆร่วมงานนะครับ

  ขอบคุณครับพี่เอกP จตุพร วิศิษฏ์โชติอังกูร

   คำว่าง่าว..สื่อความรู้สึกตอนนั้นได้ตรงๆที่สุดเลยครับ  อมราณ์นั้นครับ

 ขอบคุณพี่ศรีครับ....พี่คงเห็นผมมานานแล้ว  ขึ้นๆลงๆบางครั้ง  ขอบคุณครับ

  ขอบคุณครับพี่กุ้ง

     ขอบคุณที่เข้ามาเป็นส่วนหนึ่งในคนแซ่เฮ ปายนะครับ...

พบปัญหาการใช้งานกรุณาแจ้ง LINE ID @gotoknow
ClassStart
ระบบจัดการการเรียนการสอนผ่านอินเทอร์เน็ต
ทั้งเว็บทั้งแอปใช้งานฟรี
ClassStart Books
โครงการหนังสือจากคลาสสตาร์ท